Оперативное лечение рака молочной железы у пациентки с воронкообразной деформацией грудной клетки
Резюме
Рак молочной железы (РМЖ) на протяжении многих лет
сохраняет свою лидирующую позицию в структуре онкологических заболеваний среди
женского населения в мире. За последние несколько лет изменился подход к
лечению РМЖ в связи с колоссальным развитием лекарственного и хирургического
лечения. Еще несколько десятков лет назад единственным методом хирургического
лечения РМЖ была мастэктомия. Эволюция хирургического лечения РМЖ позволяет
восстанавливать удаленную молочную железу путем выполнения
реконструктивно-пластических операций. Существуют различные методы
реконструктивных операций на молочной железе с использованием как эндопротезов,
так и аутологичных тканей или их комбинации. Данные методы позволяют получить
оптимальный эстетический результат с учетом всех принципов онкохирургии, тем
самым минимизировать количество инвалидизирующих операций и значительно
улучшить качество жизни. Выбор варианта для реконструкции молочной железы
зависит от стадии онкологического процесса, исходного состояния желез с обеих
сторон: объема, наличия и выраженности асимметрии, формы грудной клетки или ее
деформации, кожи, подкожной жировой клетчатки.
Представляем собственный клинический опыт выполнения
подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом при наличии
воронкообразной деформации грудной клетки.
Пациентка С., 44 года, поступила в НМИЦ хирургии им. А.В.
Вишневского с диагнозом: рак правой молочной железы Т1N1M0. IIa стадия. Люминальный
В тип. HER2-негативный. Состояние после 4 курсов неоадъювантной
полихимиотерапии (НАПХТ). Из анамнеза, со слов пациентки, известно, что в 1989
г. была выполнена коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом
наружного вытяжения с применением устройства внешней коррекции: торакопластика
по Г.А. Баирову, вытяжение на шине И.А. Маршева. После проведенного
обследования пациентке выполнена подкожная радикальная мастэктомия с
одномоментной реконструкцией. Продемонстрирована хирургическая тактика
коррекции асимметрии молочных желез при раке молочной железы и дефекте грудной
клетки. Дана оценка эстетического результата у пациентки с коррекцией
асимметрии молочных желез при дефекте грудной клетки.
Ключевые слова:рак молочной железы; воронкообразная деформация грудной клетки; хирургия молочных желез; эстетическая маммопластика
Финансирование. Исследование не
имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об
отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Германович Н.Ю.,
Щеголькова Т.А., Мищенко И.М., Нарожных В.С.,
Степанова Ю.А. Оперативное лечение рака молочной железы у пациентки с
воронкообразной деформацией грудной клетки // Клиническая и экспериментальная
хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С.
133-140. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-133-140
Рак молочной железы
на сегодняшний день сохраняет свою лидирующую позицию в структуре
онкологических заболеваний среди женского населения. По данным ВОЗ, в 2020 г. в
мире было диагностировано почти 2,3 млн женщин, страдающих раком молочной железы,
среди них было зарегистрировано 685 тыс. летальных исходов. В целом на данный
момент в мире насчитывается 7,8 млн женщин, у которых за последние 5 лет был
диагностирован рак молочной железы, что делает данную тему крайне актуальной
[1, 2].
Хирургическое вмешательство - один из
основных методов лечения рака молочной железы. Современные методы и технологии,
основываясь на принципах абластики, позволяют восстанавливать удаленную
молочную железу путем выполнения реконструктивно-пластических операций [1, 3].
Существует множество методов онкопластических реконструктивных операций на
молочной железе.
Одним из возможных вариантов операций на
молочной железе является подкожная мастэктомия. Впервые данную технику описали
B.A. Toth и P. Lappert в 1991 г. [4]: за счет сохранения кожного покрова,
сосково-ареолярного комплекса (САК), субмаммарной складки возможно восстановить
форму, объем, контур молочной железы максимально приближенно к дооперационному
уровню. В качестве одномоментной реконструкции используют как эндопротезы, так
и их комбинации с аутотрансплантатами (широчайшая мышца спины, большая грудная
мышца, прямая мышца живота, зубчатая мышца). Радикальная подкожная мастэктомия
выполняется в различных модификациях, из разных хирургических доступов и с разной
площадью удаляемой кожи над опухолью. Объем оперативного вмешательства зависит
от размера и локализации опухоли, размера и формы молочной железы, наличия или
отсутствия птоза, от возможности сохранения либо удаления САК [5].
Различные методы реконструктивно-пластических
операций решают ряд проблем: радикальное хирургическое лечение рака молочной
железы, восстановление естественной формы молочных желез, максимально
приближенной к дооперационной, тем самым сохраняя симметрию, которая, в свою
очередь, ведет к значительному улучшению качества жизни и психологическому
комфорту женщины [6]. В связи с широкой распространенностью хирургического
лечения на сегодняшний день вопрос выбора тактики реконструктивной операции
остается актуальным и обсуждается совместно с пациенткой.
Выбор варианта для восстановления симметрии
при хирургическом лечении рака молочной железы зависит от стадии процесса,
исходного состояния молочных желез с обеих сторон: объема, наличия и
выраженности асимметрии, формы грудной клетки или ее деформации [7], состояния
кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц [8]. Одной из причин
неудовлетворительного результата реконструктивно-пластической операции может
быть уже имеющаяся асимметрия, вызванная дефектами развития грудной клетки [9].
Одним из наиболее распространенных видов таких патологий является
воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) со средней распространенностью
0,1-0,8 на 100 новорожденных. Соотношение среди мужского и женского пола
составляет 6:1, что говорит о крайне редкой встречаемости ВДГК среди женщин.
Одним из клинических проявлений ВДГК является косметический дискомфорт, что
нередко приводит к психосоциальным проблемам [10].
На сегодняшний день в доступной литературе
отсутствуют алгоритмы коррекции асимметрии молочных желез в зависимости от
формы и степени деформации грудной клетки, проводимой в ходе радикального
хирургического лечения рака молочной железы.
Представляем клиническое наблюдение лечения
пациентки с раком молочной железы и ВДГК.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 44 года, поступила
в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского 19.10.2022 с жалобами на образование в
правой молочной железе, наличие деформации грудной клетки.
Диагноз: рак правой молочной железы Т1N1M0,
IIa стадия. Люминальный В тип. HER2-негативный. Состояние после 4 курсов
неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) по схеме 4 АС + 12 курсов паклитаксела
с 06.05-16.09.2022.
Анамнез. В 1989 г. пациентке
была выполнена коррекция ВДГК методом наружного вытяжения, с применением
устройства внешней коррекции: торакопластика по Г.А. Баирову, вытяжение на шине
И.А. Маршева.
В январе 2022 г. пациентка самостоятельно
пальпаторно обнаружила новообразование в правой молочной железе, в связи с чем
обратилась за консультацией к онкологу по месту жительства. Было проведено
обследование. Выполнено маммографическое исследование, по результатам которого
в косой и прямой проекции в нижненаружном квадранте (ННК) правой молочной
железы выявили новообразование с нечеткими границами, лучистым контуром,
размерами 10,511,0 мм. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных
желез и регионарных лимфатических узлов (21.04.2022). Заключение: в правой
молочной железе в проекции ННК определяется гипоэхогенное образование с
неровными, нечеткими контурами, аваскулярное, размерами 10×11×10 мм. BIRADS 6
(рис. 1А). Слева молочная железа без особенностей. Увеличение аксиллярного
лимфатического узла справа (до 23×8 мм), слева патологических изменений не
выявлено (см. рис. 1Б).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,711,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
При мультиспиральной компьютерной томографии
(МСКТ) органов грудной клетки (22.04.2022) определяется асимметричная ВДГК, II
степень, данных за вторичное поражение нет (рис. 2).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,711,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Остеосцинтиграфия (23.04.2022): данных за
очаговую патологию и метастатическое поражение не выявлено.
Учитывая данные маммографии и УЗИ, пациентке
были выполнены Core-биопсия
новообразования правой молочной железы и тонкоигольная аспирационная биопсия
аксиллярного лимфатического узла справа. Гистологическое и
иммунногистохимическое заключение: новообразования правой молочной железы;
инвазивный неспецифический рак правой молочной железы, G2, люминальный тип В,
HER2/neu-негативный. ER - 8, PR - 8, Ki67 - 90%, HER - 0. Цитологическое
исследование аксиллярного лимфатического узла справа: метастаз умеренно дифференцированного
аденогенного рака.
Генетическое исследование (26.04.2022):
мутаций в генах BRCA1, BRCA2, Chek-2 не обнаружено.
Далее перед проведением курса НАПХТ пациентке
было выполнено УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов в динамике
(29.06.2022). Заключение: в ННК правой молочной железы определяется
гипоэхогенное образование с неровными, нечеткими контурами, размерами 14×12 мм.
BIRADS 6 справа. Слева патологических изменений не выявлено. Отмечается
отрицательная динамика в виде роста первичного очага на 4 мм в сравнении с
предыдущим УЗИ молочных желез от 21.04.2022.
Онкологический консилиум по месту жительства:
рекомендовано первым этапом проведение НАПХТ по схеме 4 АС + паклитаксел. В
период с 06.05-16.09.2022 проведено 4 курса НАПХТ по схеме 4 АС: доксорубицин +
циклофосфан 14 дней + 12 курсов паклитаксела еженедельно. Между курсами
выполняли динамическое УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов с
положительной динамикой в виде уменьшения первичного очага.
Контрольное УЗИ молочных желез после НАПХТ
(19.09.2022): в ННК правой молочной железы сохраняется образование с неровными
нечеткими контурами, размерами 9,6×11,6 мм (размеры при исследовании от
29.06.2022 14×12 мм - отмечена положительная динамика).
Пациентка обратилась за консультацией к
онкологу в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского (21.09.2022) для определения
дальнейшей тактики лечения. По решению онкологического консилиума пациентке
рекомендовано выполнение радикальной субкутанной мастэктомии справа с
одномоментной реконструкцией имплантом (Mentor
330cc).
Предоперационно пациентка была обследована.
При визуальном осмотре: грудная клетка
неправильной конфигурации, асимметричная за счет правостороннего смещения и
западения грудины внутрь. Вдоль тела грудины с частичным переходом на
эпигастральную область - послеоперационный рубец без особенностей. При
выполнении пробы Вальсальвы грудина неподвижная. При пальпации реберные дуги не
мягкие и не эластичные, не поддаются коррекции.
Вследствие деформации грудной клетки
отмечается асимметрия молочных желез (рис. 3). Область соска и ареолы
без особенностей. Выделений из сосков нет. При пальпации правой молочной железы
в нижневнутреннем квадранте отмечается уплотнение размером до 1 см, несмещаемое
(состояние после НАПХТ). Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,711,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Лабораторные показатели (14.10.2022) в
пределах референсных значений.
Помимо радикального хирургического лечения
рака молочной железы, с достижением онкологической абляции пациентке
планировалось выполнить одномоментную коррекцию косметического дефекта передней
грудной стенки. Был подобран анатомический имплантат, средняя высота, средняя
плюс проекция, подразумевающая более объемный нижний полюс имплантата, что в
данном случае помогло провести коррекцию с контралатеральной молочной железой.
Кроме того, за счет того что опухоль находилась в ННК правой молочной железы,
планировалось сохранить наибольшее количество подкожной клетчатки
преимущественно в верхневнутреннем квадранте с целью коррекции границы верхних
квадрантов, в связи с чем удалось бы нивелировать дефект.
Оперативное вмешательство (23.10.2022): радикальная
подкожная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией эндопротезом (рис.
4). Время операции: 1 ч 40 мин. Анестезиологическое пособие:
эндотрахеальный наркоз, без особенностей.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,711,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Пациентка находилась на лечении 12 дней.
Послеоперационный период протекал благоприятно, без особенностей.
Послеоперационный шов состоятельный, без признаков воспаления и ишемии.
Заживление шва первичным натяжением (рис. 5).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,711,,4,photo5,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Гистологическое заключение: карцинома
неспецифического типа нижненаружного квадранта правой молочной железы размерами
11×9 мм (рис. 6А, Б), с признаками частичного лечебного регресса (III
степень патоморфоза по I.D. Miller и S. Payne, класс остаточной опухолевой нагрузки
по RCB II, умеренная остаточная опухоль 3.182), с лимфоваскулярной инвазией, с
очагами протоковой карциномы in situ. В 4 из 5 лимфатических узлов -
метастазы карциномы максимальным размером 5 мм. ypT1c
ypN2a (4/5); RCB
class II; M8500/3,
Pn0, L1, V0,
R0.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_cesurg,711,,4,photo6,00000000,)&hide_Cookie=yes)
В представленном клиническом наблюдении пациентка на протяжении 33 лет отмечала выраженный косметический дефект передней грудной стенки, асимметрию молочных желез на фоне недостаточно эффективной коррекции ВДГК в возрасте 11 лет.
В дальнейшем пациентке была проведена лучевая терапия. При поверхностном расположении опухоли размещение имплантата препекторально позволяет иметь адекватный доступ для выполнения этого этапа лечения.
При регулярном (через 6 мес) амбулаторном мониторинге состояния пациентки прослеживается отсутствие рецидива и сохраняется хороший косметический результат.
Обсуждение
Врожденный порок передней стенки грудной клетки, по данным разных авторов, встречается у детей от 0,02 до 2,3% [11]. Точная этиология ВДГК не ясна, хотя считается, что деформация является результатом несбалансированного разрастания в реберно-хрящевой области грудины. Часто причиной этих нарушений являются дефекты генов, кодирующих развитие указанных тканей. Полиморфизм генов приводит к нарушению развития соединительной ткани. Все эти факторы изначально определяют необходимость более тщательного обследования данной категории пациенток и предполагают определенные сложности их ведения [7].
Первое описание грудной клетки воронкообразной формы было сделано J. Bauhinus в XVI в. (Bauhinus J. Sterni cum costis ad interna reflexio native, spirandi difficultatis causes. Frankfurt: Johannes Schenck von Grafenberg; 1594; приведено по Saxena A.K., 2017) [12]. В 1870 г. C. Eggel опубликовал первый исчерпывающий отчет о пациенте с воронкообразной депрессией грудной клетки, назвав ее "чудом природы" [13]. Оперативное лечение ВДГК применяют с начала ХХ столетия. При лечении этого порока в 1911 г. W.L. Meyer впервые произвел резекцию ребер [14]. С тех пор предложено большое количество методов коррекции этого вида деформации. В 1949 г. M.M. Ravitch предложил свою методику операции - мобилизацию париетальной плевры, резекцию хрящевых участков ребер и кортикотомию грудины [15], которая в течение многих лет оставалась "золотым стандартом" лечения ВДГК. В 1998 г. D. Nuss представил свой малоинвазивный вариант коррекции ВДГК, подразумевающий размещение загрудинной металлической пластины для создания давления на грудино-реберный комплекс изнутри [16]. Данный метод коррекции активно используется в настоящее время.
В представленном клиническом наблюдении пациентке была выполнена коррекция ВДГК в объеме торакопластики по Г.А. Баирову, вытяжение на шине И.А. Маршева. Данный метод коррекции был предложен Г.А. Баировым в 1968 г. Из 6 небольших кожных разрезов выполнялась латеральная хондротомия и Т-образная стернотомия с фиксацией грудино-реберного комплекса на шине, предложенной И.А. Маршевым [17].
Метод наружного вытяжения имел достаточные осложнения, из-за чего в последние годы применяется очень редко [18].
В представленном клиническом наблюдении после выполненной коррекции ВДГК пациентка была не удовлетворена эстетическим результатом. В январе 2022 г. в связи с установленным диагнозом рака правой молочной железы обратилась за консультацией к онкологу-маммологу с целью хирургического лечения. Задачей хирурга стало совместить радикальное лечение рака молочной железы и устранение косметического дефекта передней грудной стенки. В ходе операции был скорректирован нижний полюс правой молочной железы за счет увеличения объема, с сохранением САК на одном уровне с контралатеральной молочной железой. Также, за счет того что удалось сохранить объем подкожно-жировой клетчатки в области верхневнутреннего квадранта, значительно выровнялась граница внутренних квадрантов.
Наличие ВДГК у пациенток с диагнозом РМЖ зачастую является технической проблемой при выборе объема оперативного вмешательства. Исходя из стадии заболевания, локализации опухоли (во внутреннем квадранте) и наличия асимметричной формы ВДГК приоритетным выбором является подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом. Подбор оптимально подходящего по объему имплантата позволил скорректировать асимметрию молочных желез, добиться хорошего эстетического результата с устранением основного заболевания.
Заключение
Хирургическое лечение является одним из основных методов как в монотерапии, так и в комплексном лечении рака молочной железы. Современные методы и технологии позволяют восстанавливать удаленную молочную железу путем выполнения реконструктивно-пластических операций с использованием имплантатов, достигая при этом хорошего эстетического результата. Выбор варианта для одноэтапного восстановления симметрии при хирургическом лечении рака молочной железы зависит от стадии заболевания, а также от исходного состояния молочных желез: от их первоначального объема, наличия и выраженности асимметрии, наличия деформации грудной клетки. Наименее травматичной методикой с прогностически благоприятным эстетическим результатом является одноэтапное эндопротезирование удаленной молочной железы, позволяющее сократить число оперативных вмешательств, что улучшает психоэмоциональное состояние женщины, способствует социальной адаптации после лечения и, как следствие, приводит к значительному улучшению качества жизни.
Литература
1. Невожай В.И., Апанасевич В.И. Хирургическое лечение рака молочной железы: история и современные тренды // Тихоокеанский медицинский журнал. 2016. № 4 (66). С. 11-13. DOI: https://doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2016.4.11-13
2. World Health Organization. The Global Cancer Observatory. December, 2020.
3. Теличко С.В., Коваленко Н.В., Жаворонкова В.В., Иванов А.И., Сухов В.А., Сперанский Д.Л. и др. Современные методы реконструкции молочной железы. Собственный опыт // Вестник ВолгГМУ. 2020. № 3 (75). С. 179-184. DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-179-184
4. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning // Plast. Reconstr. Surg. 1991. Vol. 87. P. 1048-1053.
5. Рассказова Е.А., Пак Д.Д., Зикиряходжаев А.Д., Аблицова Н.В. Рецидивы после радикальной подкожной мастэктомии // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2014. Т. 3, № 2. С. 21-23.
6. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. Первичная реконструкция молочной железы при раке // Материалы 7-го Российского онкологического конгресса. Москва, 2003. С. 94-96.
7. Баева А.А. Одноэтапная коррекция асимметрии молочных желез : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2016. 151 с.
8. Tebbetts J.B. The greatest myths in breast augmentation // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 107, N 7. P. 1895-1903. DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-200106000-00042
9. Аляутдин С.Р. Маммопластика при дефектах грудной клетки : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2015. 132 с.
10. Леднев А.Н. Криоабляция межреберных нервов в профилактике болевого синдрома после коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2022. 113 с.
11. Ибрагимов Я.Х., Ибрагимова М.Я., Гизатулина Л.Я. Хирургическое лечение деформации грудной клетки // Практическая медицина. 2013. Т. 2, № 1-2 (69). С. 56-58.
12. Saxena A.K. History of surgical repairs of chest wall deformities // Chest Wall Deformities / eds A. Saxena. Berlin; Heidelberg : Springer, 2017. 740 p. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-53088-7_1
13. Eggel C. Eine seltene Missbildung des Thorax // Virchows Arch. Path. Anat. 1870. Vol. 49. P. 230.
14. Meyer W.L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust // Berl. Klin. Wochenschr. 1911. Vol. 84. P. 1563-1566.
15. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum // Ann. Surg. 1949. Vol. 129, N 4. P. 429-444. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-194904000-00002
16. Nuss D., Kelly J.R., Croitoru D.P.A. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum // J. Pediatr. Surg. 1998. Vol. 33. P. 542-552.
17. Маршев И.А., Баиров Г.А. Врожденные деформации грудной клетки // Хирургия пороков развития у детей. Ленинград : Медицина, 1968. С. 116-135.
18. Слизовский Г.В., Кужеливский И.И. Воронкообразная грудная клетка: методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов: методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов. Томск : СибГМУ, 2015. 25 с.