Оперативное лечение рака молочной железы у пациентки с воронкообразной деформацией грудной клетки

• Германович Наталья Юрьевна
• Щеголькова Т.А.
• Мищенко И.М.
• Нарожных В.С.
• Степанова Ю.А.

Резюме

Рак молочной железы (РМЖ) на протяжении многих лет сохраняет свою лидирующую позицию в структуре онкологических заболеваний среди женского населения в мире. За последние несколько лет изменился подход к лечению РМЖ в связи с колоссальным развитием лекарственного и хирургического лечения. Еще несколько десятков лет назад единственным методом хирургического лечения РМЖ была мастэктомия. Эволюция хирургического лечения РМЖ позволяет восстанавливать удаленную молочную железу путем выполнения реконструктивно-пластических операций. Существуют различные методы реконструктивных операций на молочной железе с использованием как эндопротезов, так и аутологичных тканей или их комбинации. Данные методы позволяют получить оптимальный эстетический результат с учетом всех принципов онкохирургии, тем самым минимизировать количество инвалидизирующих операций и значительно улучшить качество жизни. Выбор варианта для реконструкции молочной железы зависит от стадии онкологического процесса, исходного состояния желез с обеих сторон: объема, наличия и выраженности асимметрии, формы грудной клетки или ее деформации, кожи, подкожной жировой клетчатки.

Представляем собственный клинический опыт выполнения подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом при наличии воронкообразной деформации грудной клетки.

Пациентка С., 44 года, поступила в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с диагнозом: рак правой молочной железы Т1N1M0. IIa стадия. Люминальный В тип. HER2-негативный. Состояние после 4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ). Из анамнеза, со слов пациентки, известно, что в 1989 г. была выполнена коррекция воронкообразной деформации грудной клетки методом наружного вытяжения с применением устройства внешней коррекции: торакопластика по Г.А. Баирову, вытяжение на шине И.А. Маршева. После проведенного обследования пациентке выполнена подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией. Продемонстрирована хирургическая тактика коррекции асимметрии молочных желез при раке молочной железы и дефекте грудной клетки. Дана оценка эстетического результата у пациентки с коррекцией асимметрии молочных желез при дефекте грудной клетки.

Ключевые слова:рак молочной железы; воронкообразная деформация грудной клетки; хирургия молочных желез; эстетическая маммопластика

Рак молочной железы на сегодняшний день сохраняет свою лидирующую позицию в структуре онкологических заболеваний среди женского населения. По данным ВОЗ, в 2020 г. в мире было диагностировано почти 2,3 млн женщин, страдающих раком молочной железы, среди них было зарегистрировано 685 тыс. летальных исходов. В целом на данный момент в мире насчитывается 7,8 млн женщин, у которых за последние 5 лет был диагностирован рак молочной железы, что делает данную тему крайне актуальной [1, 2].

Хирургическое вмешательство - один из основных методов лечения рака молочной железы. Современные методы и технологии, основываясь на принципах абластики, позволяют восстанавливать удаленную молочную железу путем выполнения реконструктивно-пластических операций [1, 3]. Существует множество методов онкопластических реконструктивных операций на молочной железе.

Одним из возможных вариантов операций на молочной железе является подкожная мастэктомия. Впервые данную технику описали B.A. Toth и P. Lappert в 1991 г. [4]: за счет сохранения кожного покрова, сосково-ареолярного комплекса (САК), субмаммарной складки возможно восстановить форму, объем, контур молочной железы максимально приближенно к дооперационному уровню. В качестве одномоментной реконструкции используют как эндопротезы, так и их комбинации с аутотрансплантатами (широчайшая мышца спины, большая грудная мышца, прямая мышца живота, зубчатая мышца). Радикальная подкожная мастэктомия выполняется в различных модификациях, из разных хирургических доступов и с разной площадью удаляемой кожи над опухолью. Объем оперативного вмешательства зависит от размера и локализации опухоли, размера и формы молочной железы, наличия или отсутствия птоза, от возможности сохранения либо удаления САК [5].

Различные методы реконструктивно-пластических операций решают ряд проблем: радикальное хирургическое лечение рака молочной железы, восстановление естественной формы молочных желез, максимально приближенной к дооперационной, тем самым сохраняя симметрию, которая, в свою очередь, ведет к значительному улучшению качества жизни и психологическому комфорту женщины [6]. В связи с широкой распространенностью хирургического лечения на сегодняшний день вопрос выбора тактики реконструктивной операции остается актуальным и обсуждается совместно с пациенткой.

Выбор варианта для восстановления симметрии при хирургическом лечении рака молочной железы зависит от стадии процесса, исходного состояния молочных желез с обеих сторон: объема, наличия и выраженности асимметрии, формы грудной клетки или ее деформации [7], состояния кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц [8]. Одной из причин неудовлетворительного результата реконструктивно-пластической операции может быть уже имеющаяся асимметрия, вызванная дефектами развития грудной клетки [9]. Одним из наиболее распространенных видов таких патологий является воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) со средней распространенностью 0,1-0,8 на 100 новорожденных. Соотношение среди мужского и женского пола составляет 6:1, что говорит о крайне редкой встречаемости ВДГК среди женщин. Одним из клинических проявлений ВДГК является косметический дискомфорт, что нередко приводит к психосоциальным проблемам [10].

На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют алгоритмы коррекции асимметрии молочных желез в зависимости от формы и степени деформации грудной клетки, проводимой в ходе радикального хирургического лечения рака молочной железы.

Представляем клиническое наблюдение лечения пациентки с раком молочной железы и ВДГК.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 44 года, поступила в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского 19.10.2022 с жалобами на образование в правой молочной железе, наличие деформации грудной клетки.

Диагноз: рак правой молочной железы Т1N1M0, IIa стадия. Люминальный В тип. HER2-негативный. Состояние после 4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) по схеме 4 АС + 12 курсов паклитаксела с 06.05-16.09.2022.

Анамнез. В 1989 г. пациентке была выполнена коррекция ВДГК методом наружного вытяжения, с применением устройства внешней коррекции: торакопластика по Г.А. Баирову, вытяжение на шине И.А. Маршева.

В январе 2022 г. пациентка самостоятельно пальпаторно обнаружила новообразование в правой молочной железе, в связи с чем обратилась за консультацией к онкологу по месту жительства. Было проведено обследование. Выполнено маммографическое исследование, по результатам которого в косой и прямой проекции в нижненаружном квадранте (ННК) правой молочной железы выявили новообразование с нечеткими границами, лучистым контуром, размерами 10,511,0 мм. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов (21.04.2022). Заключение: в правой молочной железе в проекции ННК определяется гипоэхогенное образование с неровными, нечеткими контурами, аваскулярное, размерами 10×11×10 мм. BIRADS 6 (рис. 1А). Слева молочная железа без особенностей. Увеличение аксиллярного лимфатического узла справа (до 23×8 мм), слева патологических изменений не выявлено (см. рис. 1Б).

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки (22.04.2022) определяется асимметричная ВДГК, II степень, данных за вторичное поражение нет (рис. 2).

Остеосцинтиграфия (23.04.2022): данных за очаговую патологию и метастатическое поражение не выявлено.

Учитывая данные маммографии и УЗИ, пациентке были выполнены Core-биопсия новообразования правой молочной железы и тонкоигольная аспирационная биопсия аксиллярного лимфатического узла справа. Гистологическое и иммунногистохимическое заключение: новообразования правой молочной железы; инвазивный неспецифический рак правой молочной железы, G2, люминальный тип В, HER2/neu-негативный. ER - 8, PR - 8, Ki67 - 90%, HER - 0. Цитологическое исследование аксиллярного лимфатического узла справа: метастаз умеренно дифференцированного аденогенного рака.

Генетическое исследование (26.04.2022): мутаций в генах BRCA1, BRCA2, Chek-2 не обнаружено.

Далее перед проведением курса НАПХТ пациентке было выполнено УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов в динамике (29.06.2022). Заключение: в ННК правой молочной железы определяется гипоэхогенное образование с неровными, нечеткими контурами, размерами 14×12 мм. BIRADS 6 справа. Слева патологических изменений не выявлено. Отмечается отрицательная динамика в виде роста первичного очага на 4 мм в сравнении с предыдущим УЗИ молочных желез от 21.04.2022.

Онкологический консилиум по месту жительства: рекомендовано первым этапом проведение НАПХТ по схеме 4 АС + паклитаксел. В период с 06.05-16.09.2022 проведено 4 курса НАПХТ по схеме 4 АС: доксорубицин + циклофосфан 14 дней + 12 курсов паклитаксела еженедельно. Между курсами выполняли динамическое УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов с положительной динамикой в виде уменьшения первичного очага.

Контрольное УЗИ молочных желез после НАПХТ (19.09.2022): в ННК правой молочной железы сохраняется образование с неровными нечеткими контурами, размерами 9,6×11,6 мм (размеры при исследовании от 29.06.2022 14×12 мм - отмечена положительная динамика).

Пациентка обратилась за консультацией к онкологу в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского (21.09.2022) для определения дальнейшей тактики лечения. По решению онкологического консилиума пациентке рекомендовано выполнение радикальной субкутанной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом (Mentor 330cc).

Предоперационно пациентка была обследована.

При визуальном осмотре: грудная клетка неправильной конфигурации, асимметричная за счет правостороннего смещения и западения грудины внутрь. Вдоль тела грудины с частичным переходом на эпигастральную область - послеоперационный рубец без особенностей. При выполнении пробы Вальсальвы грудина неподвижная. При пальпации реберные дуги не мягкие и не эластичные, не поддаются коррекции.

Вследствие деформации грудной клетки отмечается асимметрия молочных желез (рис. 3). Область соска и ареолы без особенностей. Выделений из сосков нет. При пальпации правой молочной железы в нижневнутреннем квадранте отмечается уплотнение размером до 1 см, несмещаемое (состояние после НАПХТ). Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Лабораторные показатели (14.10.2022) в пределах референсных значений.

Помимо радикального хирургического лечения рака молочной железы, с достижением онкологической абляции пациентке планировалось выполнить одномоментную коррекцию косметического дефекта передней грудной стенки. Был подобран анатомический имплантат, средняя высота, средняя плюс проекция, подразумевающая более объемный нижний полюс имплантата, что в данном случае помогло провести коррекцию с контралатеральной молочной железой. Кроме того, за счет того что опухоль находилась в ННК правой молочной железы, планировалось сохранить наибольшее количество подкожной клетчатки преимущественно в верхневнутреннем квадранте с целью коррекции границы верхних квадрантов, в связи с чем удалось бы нивелировать дефект.

Оперативное вмешательство (23.10.2022): радикальная подкожная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией эндопротезом (рис. 4). Время операции: 1 ч 40 мин. Анестезиологическое пособие: эндотрахеальный наркоз, без особенностей.

Пациентка находилась на лечении 12 дней. Послеоперационный период протекал благоприятно, без особенностей. Послеоперационный шов состоятельный, без признаков воспаления и ишемии. Заживление шва первичным натяжением (рис. 5).

Гистологическое заключение: карцинома неспецифического типа нижненаружного квадранта правой молочной железы размерами 11×9 мм (рис. 6А, Б), с признаками частичного лечебного регресса (III степень патоморфоза по I.D. Miller и S. Payne, класс остаточной опухолевой нагрузки по RCB II, умеренная остаточная опухоль 3.182), с лимфоваскулярной инвазией, с очагами протоковой карциномы in situ. В 4 из 5 лимфатических узлов - метастазы карциномы максимальным размером 5 мм. ypT1c ypN2a (4/5); RCB class II; M8500/3, Pn0, L1, V0, R0.

В представленном клиническом наблюдении пациентка на протяжении 33 лет отмечала выраженный косметический дефект передней грудной стенки, асимметрию молочных желез на фоне недостаточно эффективной коррекции ВДГК в возрасте 11 лет.

В дальнейшем пациентке была проведена лучевая терапия. При поверхностном расположении опухоли размещение имплантата препекторально позволяет иметь адекватный доступ для выполнения этого этапа лечения.

При регулярном (через 6 мес) амбулаторном мониторинге состояния пациентки прослеживается отсутствие рецидива и сохраняется хороший косметический результат.

Обсуждение

Врожденный порок передней стенки грудной клетки, по данным разных авторов, встречается у детей от 0,02 до 2,3% [11]. Точная этиология ВДГК не ясна, хотя считается, что деформация является результатом несбалансированного разрастания в реберно-хрящевой области грудины. Часто причиной этих нарушений являются дефекты генов, кодирующих развитие указанных тканей. Полиморфизм генов приводит к нарушению развития соединительной ткани. Все эти факторы изначально определяют необходимость более тщательного обследования данной категории пациенток и предполагают определенные сложности их ведения [7].

Первое описание грудной клетки воронкообразной формы было сделано J. Bauhinus в XVI в. (Bauhinus J. Sterni cum costis ad interna reflexio native, spirandi difficultatis causes. Frankfurt: Johannes Schenck von Grafenberg; 1594; приведено по Saxena A.K., 2017) [12]. В 1870 г. C. Eggel опубликовал первый исчерпывающий отчет о пациенте с воронкообразной депрессией грудной клетки, назвав ее "чудом природы" [13]. Оперативное лечение ВДГК применяют с начала ХХ столетия. При лечении этого порока в 1911 г. W.L. Meyer впервые произвел резекцию ребер [14]. С тех пор предложено большое количество методов коррекции этого вида деформации. В 1949 г. M.M. Ravitch предложил свою методику операции - мобилизацию париетальной плевры, резекцию хрящевых участков ребер и кортикотомию грудины [15], которая в течение многих лет оставалась "золотым стандартом" лечения ВДГК. В 1998 г. D. Nuss представил свой малоинвазивный вариант коррекции ВДГК, подразумевающий размещение загрудинной металлической пластины для создания давления на грудино-реберный комплекс изнутри [16]. Данный метод коррекции активно используется в настоящее время.

В представленном клиническом наблюдении пациентке была выполнена коррекция ВДГК в объеме торакопластики по Г.А. Баирову, вытяжение на шине И.А. Маршева. Данный метод коррекции был предложен Г.А. Баировым в 1968 г. Из 6 небольших кожных разрезов выполнялась латеральная хондротомия и Т-образная стернотомия с фиксацией грудино-реберного комплекса на шине, предложенной И.А. Маршевым [17].

Метод наружного вытяжения имел достаточные осложнения, из-за чего в последние годы применяется очень редко [18].

В представленном клиническом наблюдении после выполненной коррекции ВДГК пациентка была не удовлетворена эстетическим результатом. В январе 2022 г. в связи с установленным диагнозом рака правой молочной железы обратилась за консультацией к онкологу-маммологу с целью хирургического лечения. Задачей хирурга стало совместить радикальное лечение рака молочной железы и устранение косметического дефекта передней грудной стенки. В ходе операции был скорректирован нижний полюс правой молочной железы за счет увеличения объема, с сохранением САК на одном уровне с контралатеральной молочной железой. Также, за счет того что удалось сохранить объем подкожно-жировой клетчатки в области верхневнутреннего квадранта, значительно выровнялась граница внутренних квадрантов.

Наличие ВДГК у пациенток с диагнозом РМЖ зачастую является технической проблемой при выборе объема оперативного вмешательства. Исходя из стадии заболевания, локализации опухоли (во внутреннем квадранте) и наличия асимметричной формы ВДГК приоритетным выбором является подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантатом. Подбор оптимально подходящего по объему имплантата позволил скорректировать асимметрию молочных желез, добиться хорошего эстетического результата с устранением основного заболевания.

Заключение

Хирургическое лечение является одним из основных методов как в монотерапии, так и в комплексном лечении рака молочной железы. Современные методы и технологии позволяют восстанавливать удаленную молочную железу путем выполнения реконструктивно-пластических операций с использованием имплантатов, достигая при этом хорошего эстетического результата. Выбор варианта для одноэтапного восстановления симметрии при хирургическом лечении рака молочной железы зависит от стадии заболевания, а также от исходного состояния молочных желез: от их первоначального объема, наличия и выраженности асимметрии, наличия деформации грудной клетки. Наименее травматичной методикой с прогностически благоприятным эстетическим результатом является одноэтапное эндопротезирование удаленной молочной железы, позволяющее сократить число оперативных вмешательств, что улучшает психоэмоциональное состояние женщины, способствует социальной адаптации после лечения и, как следствие, приводит к значительному улучшению качества жизни.

Литература

1.     Невожай В.И., Апанасевич В.И. Хирургическое лечение рака молочной железы: история и современные тренды // Тихоокеанский медицинский журнал. 2016. № 4 (66). С. 11-13. DOI: https://doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2016.4.11-13  

2.     World Health Organization. The Global Cancer Observatory. December, 2020.

3.     Теличко С.В., Коваленко Н.В., Жаворонкова В.В., Иванов А.И., Сухов В.А., Сперанский Д.Л. и др. Современные методы реконструкции молочной железы. Собственный опыт // Вестник ВолгГМУ. 2020. № 3 (75). С. 179-184. DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-179-184  

4.     Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning // Plast. Reconstr. Surg. 1991. Vol. 87. P. 1048-1053.

5.     Рассказова Е.А., Пак Д.Д., Зикиряходжаев А.Д., Аблицова Н.В. Рецидивы после радикальной подкожной мастэктомии // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2014. Т. 3, № 2. С. 21-23.

6.     Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. Первичная реконструкция молочной железы при раке // Материалы 7-го Российского онкологического конгресса. Москва, 2003. С. 94-96.

7.     Баева А.А. Одноэтапная коррекция асимметрии молочных желез : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2016. 151 с.

8.     Tebbetts J.B. The greatest myths in breast augmentation // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 107, N 7. P. 1895-1903. DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-200106000-00042  

9.     Аляутдин С.Р. Маммопластика при дефектах грудной клетки : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2015. 132 с.

10. Леднев А.Н. Криоабляция межреберных нервов в профилактике болевого синдрома после коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2022. 113 с.

11. Ибрагимов Я.Х., Ибрагимова М.Я., Гизатулина Л.Я. Хирургическое лечение деформации грудной клетки // Практическая медицина. 2013. Т. 2, № 1-2 (69). С. 56-58.

12. Saxena A.K. History of surgical repairs of chest wall deformities // Chest Wall Deformities / eds A. Saxena. Berlin; Heidelberg : Springer, 2017. 740 p. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-53088-7_1  

13. Eggel C. Eine seltene Missbildung des Thorax // Virchows Arch. Path. Anat. 1870. Vol. 49. P. 230.

14. Meyer W.L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust // Berl. Klin. Wochenschr. 1911. Vol. 84. P. 1563-1566.

15. Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum // Ann. Surg. 1949. Vol. 129, N 4. P. 429-444. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-194904000-00002

16. Nuss D., Kelly J.R., Croitoru D.P.A. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum // J. Pediatr. Surg. 1998. Vol. 33. P. 542-552.

17. Маршев И.А., Баиров Г.А. Врожденные деформации грудной клетки // Хирургия пороков развития у детей. Ленинград : Медицина, 1968. С. 116-135.

18. Слизовский Г.В., Кужеливский И.И. Воронкообразная грудная клетка: методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов: методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов. Томск : СибГМУ, 2015. 25 с.