Клиническое наблюдение консервативного лечения венозной трофической язвы на фоне множественной лекарственной непереносимости

• Лызко Илья Анатольевич
• Комкова Т.Б.
• Цхай В.Ф.
• Петров Л.Ю.

Резюме

Трофические язвы - наиболее частое осложнение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которые встречаются примерно у 2% трудоспособного населения. Зачастую приводят к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки нетрудоспособности и снижают качество жизни больных. Представлено клиническое наблюдение эффективного комплексного консервативного лечения венозной трофической язвы у пациентки с множественной лекарственной непереносимостью. Пациентке проведено стандартное клиническое обследование, выполнено дуплексное УЗИ вен нижних конечностей. Проводилась компрессионная терапия противоязвенными гольфами стандарта RAL-GZ 387 и нейромышечная стимуляция голени. Лекарственная терапия не использовалась ввиду непереносимости препаратов. Отмечено полное заживление трофической язвы за 2,5 мес данного лечения. 

Ключевые слова:трофическая язва; хроническая венозная недостаточность; варикозная болезнь

Трофические язвы - наиболее частое осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Они встречаются примерно у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У пожилых людей частота трофических язв достигает 4-5% [1, 5, 6, 8, 9].

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей представляет собой одну из актуальных и сложных проблем. Медицинская и социальная значимость проблемы связана с широким распространением данной патологии, с заболеванием пациентов трудоспособного возраста, высоким уровнем инвалидизации, длительным сроком лечения, склонностью к рецидивам трофических язв и значительными экономическими затратами.

Лечение венозных трофических язв (ВТЯ) трудный и не всегда эффективный процесс. Большинство специалистов указывают на необходимость проведения патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозного застоя [2, 6], сто включает в себя фармакотерапию, местное лечение, компрессионную терапию.

Лечение ВТЯ нижних конечностей, особенно при снижении репаративных процессов и склонности к рецидивированию, как правило, длительно, что приводит к дополнительным экономическим затратам. При этом имеет место утрата трудоспособности пациента и исключение из производства ухаживающих за больными [4-7]. Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что лечение трофических язв представляет не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему общества [3, 10-12].

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 55 лет, обратилась к сердечно-сосудистому хирургу амбулаторно с жалобами на наличие длительно незаживающего дефекта кожных покровов на левой нижней конечности, боли в области указанной раны, усиливающейся при движении.

Из анамнеза выяснено, что данная язва беспокоит пациентку в течение 6 лет. С течением времени размер дефекта кожи увеличился. Все эти годы пациентка неоднократно консультировалась у хирургов амбулаторно. Был выставлен диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность (ХВН), декомпенсация (ХВН 3). C 2,3,6,S, Ep, As, p, Pr, 2,3,18, LI по СЕАР. Венозная трофическая язва левой голени.

Неоднократно проходила стационарное лечение в отделении гнойной хирургии городской больницы, где выполнялись санации язвенного дефекта антисептиками, консервативная фармакотерапия. Пациентке выполнено общеклиническое обследование, консультирована терапевтом. Из сопутствующих заболеваний пациентка страдала гипертонической болезнью II степени.

В ходе лечения выявилась непереносимость лекарственных препаратов, в числе которых венотоники, многие мази для местного применения. Аллергическая реакция на препараты проявлялась клинической картиной дерматита - зудом и покраснением кожи, отечностью и экссудацией в месте применения препарата, проходящей через некоторое время после его отмены.

В одну из госпитализаций в отделение гнойной хирургии, после подготовки и санации язвы пациентке выполнили кожную пластику язвенного дефекта нижней конечности свободным перфорированным лоскутом под местной инфильтрационной анестезией. Однако наблюдалось отторжение большей части кожного лоскута и эпителизации не наступило.

В течение 6-летнего периода лечения пациентка не отметила значительного улучшения своего состояния и сокращения площади язвенного дефекта. На момент обращения к сердечно-сосудистому хирургу находилась в подавленном моральном состоянии.

Локально: определяется пастозность обеих нижних конечностей, варикозное расширение подкожных вен обеих голеней. Визуально и пальпаторно признаков тромбофлебита нет. Пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная на всех уровнях. На медиальной поверхности нижней трети левой голени язвенный дефект неправильной формы, до 136 см. Вокруг умеренная гиперемия кожи (дерматит). Дно язвы частично представлено грануляциями, частично фибрином (рис. 1).

При ультразвуковом дуплексном сканировании артерий и вен нижних конечностей: поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы, тромботические массы не определяются. Отмечается расширение большой подкожной вены (БПВ) с обеих сторон до 0,7 см, с несостоятельностью клапанов, субтотальным рефлюксом на левой нижней конечности и распространенным рефлюксом на правой нижней конечности в расширенные подкожные притоки голеней. Выявляется несостоятельность перфорантных вен обеих голеней, более выраженная в нижней трети левой голени, где определяется отечность мягких тканей. Несостоятельность клапанов малой подкожной вены не выявлена с обеих сторон.

Пациентка использовала трикотаж 2-го класса компрессии, чулки до паха одного из широко представленных на рынке производителей. Однако трикотаж не соответствовал стандарту RAL-GZ 387.

Учитывая боли в пораженной нижней конечности, пациентка была гиподинамична, что усугубляло явления ХВН.

На амбулаторном приеме пациентке была предложена следующая тактика лечения.

1. Адекватная круглосуточная компрессионная терапия противоязвенным гольфом стандарта RAL-GZ 387 - Sigvaris Ulcer X.

2. Отказ от фармакотерапии, учитывая множественную непереносимость лекарственных препаратов.

3. Местное применение мази с содержанием цинка, на который не выявлено непереносимости, на участки дерматита вокруг язвенного дефекта.

4. Физиолечение в объеме нейромышечной стимуляции голени, направленное на активацию мышечно-венозной помпы и восстановление правильного кровообращения в пораженной нижней конечности. Лечение проводилось в домашних условиях, аппаратом для нейромышечной стимуляции, с частотой 2-3 30-минутных процедуры в сутки.

Результаты

На фоне проводимого лечения пациентка начала чувствовать улучшение в виде уменьшения отека нижней конечности и уменьшение болевого синдрома уже на 2-й неделе терапии. К концу 4-й недели лечения пациентка отметила сокращение площади язвенного дефекта, повторно осмотрена сердечно-сосудистым хирургом в динамике. Локально: значительное уменьшение отечности нижних конечностей. Пастозности на момент осмотра не выявлено. Определяется варикозное расширение подкожных вен обеих голеней. Визуально и пальпаторно признаков тромбофлебита нет. Пульсация артерий нижних конечностей удовлетворительная на всех уровнях. На медиальной поверхности нижней трети левой голени язвенный дефект неправильной формы, до 1063 см. Явления дерматита вокруг язвы не выявлены. Дно язвы частично представлено грануляциями, частично эпителизировано (рис. 2).

Было принято решение о продолжении данной тактики лечения.

Язвенный дефект практически полностью эпителизировался за 2,5 мес данного лечения.

Пациентка восстановила трудоспособность, повысилась ее социализация, улучшилось морально-психологическое состояние. После проведенного лечения рекомендовано использование компрессионного трикотажа 2-го класса, стандарта RAL-GZ 387, гольфы до колена, дневное ношение; ежегодное наблюдение у сердечно-сосудистого хирурга (рис. 3).

Пациентка ежегодно проходит наблюдение у сосудистого хирурга. На фоне ежедневного ношения компрессионного трикотажа (гольфы до колена) 2-го класса компрессии стандарта RAL-GZ 387 рецидива венозной трофической язвы не выявлено в течение 4 лет. ХВН у данной пациентки не имеет прогрессирующего течения (рис. 4).

Выводы

1. Адекватная компрессионная терапия является базисной в лечении ВТЯ.

2. В сочетании с компрессионной терапией активация мышечно-венозной помпы и восстановление кровообращения в пораженной нижней конечности достаточны для заживления ВТЯ в условиях отказа от фармакотерапии и местного лечения на фоне множественной лекарственной непереносимости.

3. Применение только лишь адекватной компрессионной терапии в условиях отказа от фармакотерапии и местного лечения на фоне множественной лекарственной непереносимости позволяет исключить рецидив ВТЯ и проявлений ХВН.

Литература

1.     Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение и профилактику // Флеболимфология. 2008. Т. 2, № 1. С. 43-50.

2.     Богданец Л.И. Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы // РМЖ. 2010. № 17. С. 1060.

3.     Гавриленко А.В., Павлов О.В., Иванов А.А., Вахратьян П.Е., Дашинемаев Э.Б., Ли Р.А. Опыт использования клеточных технологий в комплексном лечении венозных трофических язв // Хирургия. 2011. № 1. С. 27-31.

4.     Гаврилов В.А., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Хворостухин В.С. Хроническая венозная недостаточность как медико-социальная проблема современности // Актуальные вопросы медицины : сборник научных трудов, посвященный 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Г.Н. Захариной. Саратов, 2003. С. 30-35.

5.     Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы // Флебология. Москва : Медицина, 2001. С. 519-551.

6.     Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др. Основы клинической флебологии. Москва : Шико, 2013. 336 с.

7.     Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2006. Vol. 47, N 1. P. 9-18.

8.     Fowkes F.G.R. Epidemiology of venous disorders // Venous and Lymphatic Diseases / eds J.J. Bergan, C.K. Shortel, F.G.R. Fowkes. Elsevier, 2007. P. 15-25.

9.     Garandina S., Mari C., De Palma M. et al. Varicose vein stripping vs haemodynamic correction (CHIVA): a long-term randomised trial // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 35. Р. 230-237.

10. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency // Angiology. 2003. Vol. 54. P. 15-25.

11. Moffatt C.J., Franks P.J., Doherty D.C., Martin R., Blewett R., Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population // QJM. 2004. Vol. 97. P. 431-437.

12. Nelzen O. Epidemiology of venous ulcers // Venous Ulcer. Elsevier, 2007. P. 27-41.