11-летняя эффективность ксеноперикардиальной заплаты "КемПериплас-Нео" для пластики легочной артерии при радикальной коррекции тетрады Фалло

• Мухамадияров Ринат Авхадиевич
• Халивопуло И.К.
• Евтушенко Алексей Валерьевич
• Ляпин А.А.
• Кутихин А.Г.

Резюме

Ксеноперикардиальные заплаты достаточно давно используются в сердечно-сосудистой хирургии для пластики элементов системы кровообращения, однако эффективность их интеграции с легочной артерией (ЛА) реципиента при коррекции тетрады Фалло (ТФ) до последнего момента оставалась неясной.

Цель - проведение ультраструктурного исследования состояния сосудистой заплаты "КемПериплас-Нео" (ЗАО "НеоКор", Кемерово), интегрированной в ствол ЛА, в отдаленном периоде после радикальной коррекции ТФ.

Материал и методы. Для исследования использовали нативные ткани ствола ЛА ребенка (14 лет), которому в возрасте 1 года 8 мес при радикальной хирургической коррекции ТФ была выполнена пластика ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой "КемПериплас-Нео". Извлеченные из организма через 11 лет после имплантации ткани фиксировали в забуференном формалине с постфиксацией в растворе тетраоксида осмия. После обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне образцы помещали в эпоксидную смолу. После полимеризации смолы образцы шлифовали, а затем полировали до нужной глубины образца. Для повышения электронного контраста образцы обрабатывали спиртовым раствором уранилацетата в процессе обезвоживания и цитратом свинца после полировки эпоксидных блоков. Образцы визуализировали посредством сканирующей электронной микроскопии с детекцией в режиме обратно-рассеянных электронов.

Результаты. Спустя 11 лет имплантации ксеноперикардиальная заплата не имела признаков кальцификации и инфекции, значительная ее часть полностью сохраняла свою целостность и не содержала признаков воспаления, в том числе инфильтрации клетками реципиента. В сочетании с эндотелизацией заплаты на всем ее протяжении и формированием субэндотелиального слоя эластических волокон это указывало на успешную интеграцию заплаты с нативными тканями ствола ЛА. Тем не менее часть заплаты содержала поперечно фрагментированные коллагеновые волокна, что в совокупности свидетельствовало о контролируемом протеолизе с физиологической репарацией поврежденных волокон заплаты.

Заключение. Ксеноперикардиальная заплата "КемПериплас-Нео" сохраняет свою структурную целостность при ангиопластике ствола ЛА в рамках радикальной хирургической коррекции ТФ, а также обладает высокой способностью интеграции с тканями ЛА реципиента, что говорит о ее применимости в данном хирургическом и патофизиологическом сценарии.

Ключевые слова:ксеноперикард; сосудистые заплаты; тетрада Фалло; легочная артерия; радикальная хирургическая коррекция

Сосудистые заплаты широко используются при реконструктивных операциях, в частности при ангиопластике [1]. Существует широкий спектр заплат различного происхождения - синтетических, ксеногенных и аллогенных [1]. Уже накопленный опыт создания и совершенствования сосудистых заплат используется для улучшения их био-, гемосовместимости и физико-механических свойств, что в совокупности приводит к увеличению долговечности их функционирования [2]. Эффективность различных типов заплат у взрослых пациентов при разных вариантах каротидной эндартерэктомии [3, 4] и при различной локализации внутри элементов системы кровообращения [5, 6] к текущему моменту достаточно хорошо изучена.

Вместе с тем в научной литературе представлено относительно небольшое количество работ, в которых изучены особенности функционирования сосудистых заплат при реконструктивных операциях у детей младенческого возраста, хотя такие операции достаточно широко проводятся при врожденных пороках сердца на ранних сроках их обнаружения [7]. Особенностью этих пациентов является объемный рост тканей по мере взросления, а также высокий уровень метаболизма и пролиферативной активности клеточных популяций [8]. Поэтому именно для этой категории пациентов особенно актуален вопрос оптимального выбора заплат и последующего изучения особенностей их функционирования в течение всего периода имплантации.

В НИИ КПССЗ на протяжении многих лет регулярно выполняются операции по коррекции тетрады Фалло (ТФ) с иссечением гипертрофированных септопариетальных трабекул и проведением пластики межжелудочковой перегородки, выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ), ствола и клапана легочной артерии (ЛА) заплатой из бычьего перикарда и/или политетрафторэтилена, а также закрытием вторичного дефекта межпредсердной перегородки [9, 10]. Так как используемые заплаты не обладают свойством растяжимости, то в процессе физиологического роста организма и структурных элементов системы кровообращения в результате постепенно возникающего несоответствия диаметра ВОПЖ и ЛА размерам сердца развивается их клинически значимый стеноз [9, 10]. В условиях клиники НИИ КПССЗ стандартный срок функционирования заплат до проявления значимых дисфункций составляет 10 лет и более. Для коррекции этого дефекта проводится новая операция по реконструкции ВОПЖ и клапана ЛА. Извлеченные фрагменты ВОПЖ и ЛА являются уникальным патологоанатомическим материалом, который содержит сосудистые заплаты, функционировавшие в составе ВОПЖ и ЛА с младенческого возраста и до подросткового периода (от 11 до 14 лет). Тем не менее данный материал до настоящего времени ни разу не подвергался ультраструктурному исследованию для оценки его интеграции с организмом реципиента в таком длительном периоде физиологического роста.

Целью данного исследования было выполнение электронно-микроскопического исследования нативных тканей ЛА, содержащих в своей структуре материал сосудистой заплаты "КемПериплас-Нео" и извлеченных из организма через более чем 10 лет после радикальной коррекции ТФ.

Материал и методы

Врожденный порок сердца у ребенка был заподозрен перинатально, в результате клинической и эхокардиографической диагностики диагностирована ТФ. Через 1 год 8 мес выполнена радикальная коррекция ТФ [пластика мембранозного дефекта межжелудочковой перегородки ксеноперикардиальной заплатой "КемПериплас-Нео" (ЗАО "НеоКор", Кемерово), трансаннулярная пластика ствола и клапана ЛА моностворкой из политетрафторэтилена и заплаты "КемПериплас-Нео", а также ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки]. Через 11 лет во время реконструктивной операции, проведенной вследствие появления клинически значимых признаков дисфункции правого желудочка и медицинских показаний для протезирования клапана ЛА, были извлечены сегменты ствола ЛА, содержащие фрагменты заплаты "КемПериплас-Нео". Вмешательство проводилось в условиях эндотрахеального наркоза. На параллельном искусственном кровообращении были выполнены иссечение заплаты из ствола ЛА и имплантация биологического протеза "ЮниЛайн" (НеоКор, Кемерово). Целостность ствола ЛА была восстановлена с использованием ксеноперикардиальной заплаты нового поколения "КемПериплас-Нео". В исследовании использовали фрагменты заплаты "КемПериплас-Нео", находившейся в стволе ЛА в течение 11 лет после радикальной хирургической коррекции.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации (2013). Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний". До включения в работу от родителей пациента было получено письменное информированное согласие на использование эксплантированных биоматериалов в научно-исследовательских целях.

Исследование образцов ствола ЛА, содержащих в своем составе заплату "КемПериплас-Нео", выполняли по оригинальной методике EM-BSEM: окрашивание цельного сегмента ткани тяжелыми металлами, его заключение в эпоксидную смолу, шлифовка, полировка и визуализация при помощи сканирующей электронной микроскопии в обратно-рассеянных электронах [11, 12].

Извлеченные образцы промывали в охлажденном физиологическом растворе хлорида натрия и помещали в забуференный (рН 7,4) 10% водный раствор формалина (B06-003, БиоВитрум) на 24 ч с однократной сменой формалина через первые 12 ч. На следующем этапе образцы постфиксировали в 1% солевом растворе тетраоксида осмия (19110, Electron Microscopy Sciences) в течение 12 ч и далее окрашивали 2% водным раствором тетраоксида осмия в течение 48 ч. Далее образцы обезвоживали в этаноле возрастающей концентрации (50; 60; 70; 80 и 95%, по две 15-минутных смены в каждой из указанных концентраций). После этого образцы докрашивали 2% спиртовым раствором уранилацетата (22400-2, Electron Microscopy Sciences) в течение 5 ч и обезвоживали в изопропаноле (06-002, БиоВитрум) в течение 5 ч и ацетоне (150495, ЛенРеактив) в течение 1 ч. Затем образцы пропитывали смесью эпоксидной смолы Araldite 502 (13900, Electron Microscopy Sciences) и ацетона в соотношении 1:1 в течение 6 ч, чистой эпоксидной смолой в течение 24 ч и далее полимеризовали в свежей эпоксидной смоле в емкостях FixiForm (40300085, Struers) при 60 °C в течение 24 ч.

Получившиеся эпоксидные блоки шлифовали до поверхности образца и полировали на установке TegraPol-11 (Struers) с последовательным использованием шлифовальных дисков с диаметром зерна 9; 6 и 3 мкм. После полировки образцы контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу (17810, Electron Microscopy Sciences) в течение 15 мин путем нанесения раствора на отполированную поверхность блока. После отмывки в бидистиллированной воде на эпоксидные блоки наносили углеродное напыление толщиной 10-15 нм с помощью вакуумного напылительного поста (EM ACE200, Leica). Визуализацию структуры образцов выполняли при помощи сканирующей электронной микроскопии в режиме обратно-рассеянных электронов (BSECOMP) на электронном микроскопе Hitachi S-3400N (Hitachi) при ускоряющем напряжении 10 или 15 кВ.

Результаты

Нативная ткань ствола ЛА (рис. 1А) и ксеноперикардиальная заплата (рис. 1Б) были хорошо отличимы друг от друга. Ствол ЛА даже на малом увеличении при выполнении обзорного снимка содержал хорошо различимые эластические волокна медии и адвентицию с богатым коллагеновыми пучками внеклеточным матриксом, при этом все сосудистые слои имели различную электронную плотность (см. рис. 1А). Заплата на малом увеличении характеризовалась ярко выраженным субэндотелиальным слоем, имеющим существенно более высокую электронную плотность в сравнении с нижележащими тканями, преобладающим компонентом которых также являлся коллаген (см. рис. 1Б).  Разграничение заплаты и ствола ЛА могло выглядеть различным образом (рис. 1В-Е). В частности, заплата могла достаточно плавно переходить в ствол ЛА, легко отличимый по упорядоченным и регулярным эластическим волокнам мышечной оболочки (см. рис. 1В). В то же время на других участках граница, напротив, была ярко выражена, и плотный волокнистый материал заплаты контрастировал с имевшей менее плотную соединительную ткань ЛА (рис. 1Г), что особенно хорошо визуализировалось на среднем увеличении (рис. 1Д). На большом увеличении была хорошо различима волокнистая структура слоя заплаты и его тесный контакт с коллагеновыми волокнами ствола ЛА, проникающими вглубь материала заплаты (рис. 1Е). Независимо от варианта организации границы между заплатой и стволом ЛА по всей заплате не наблюдалось признаков кальцификации, инфекции или асептического воспаления.

Коллагеновый компонент матрикса ствола ЛА (рис. 2А, Б) существенно отличался от коллагенового компонента матрикса мышечной оболочки заплаты (рис. 2В, Г). Как на относительно небольшом увеличении при обзоре материала (см. рис. 2А), так и при детальном исследовании (см. рис. 2Б) можно было наблюдать типичную для адвентиции артерий организацию коллагеновых пучков и достаточно гомогенную электронную плотность. В то же время коллагеновые волокна внутри ксеноперикарда, как правило, имели либо выраженно хаотичное расположение и гетерогенную электронную плотность при своей фрагментации, что контрастировало с целостными коллагеновыми волокнами при обзорном снимке (см. рис. 2В), либо упорядоченную укладку, регулярное расположение и гомогенную электронную плотность при сохранении своей целостности (см. рис. 2Г).

Таким образом, можно заключить, что коллагеновые волокна в составе заплаты "КемПериплас-Нео" имели разную сохранность внутренней структуры. При этом граница между сохраняющими целостность и фрагментированными коллагеновыми волокнами была четко очерчена, что свидетельствует об определенных закономерностях в протеолизе материала заплаты и его контролируемом характере (рис. 3А). Частично в заплате была отмечена высокая сохранность параллельно ориентированных и упорядоченно уложенных соединительнотканных волокон (рис. 3Б, В). Однако также встречались и участки, в которых волокна подвергались фрагментации и приобретали хаотичную ориентацию взамен упорядоченной (рис. 3Г-Е).

Со стороны просвета сосуда ЛА была ожидаемо покрыта сплошным слоем эндотелиальных клеток, ниже которых визуализировались рыхлый бесклеточный субэндотелиальный слой из белков внеклеточного матрикса и расположенные в составе медии эластические волокна, обладающие демпфирующей функцией при высоких гемодинамических нагрузках, испытываемых ЛА (рис. 4А, Б). Заплата также была покрыта монослоем эндотелиальных клеток и содержала многочисленные фрагменты эластических волокон различной степени организации в субэндотелиальном слое, при этом в ряде сегментов заплаты в субэндотелиальном слое визуализировались тонкие, но непрерывные эластические волокна (рис. 4В, Г). Таким образом, степень эндотелизации ствола ЛА и заплаты была одинаковой, а строение субэндотелиального слоя - различным, однако заплата в субэндотелиальном слое также содержала эластические волокна, достаточно близкие по строению к эластическим волокнам медии ствола ЛА.

Более детальное исследование эндотелия показало морфологическую идентичность эндотелиального слоя ствола ЛА и заплаты. Как ствол ЛА (рис. 5А, Б), так и заплата (рис. 5В, Г) были полностью покрыты эндотелием на всем их протяжении, при этом эндотелиальные клетки имели одинаковую геометрию и характеризовались удлиненной формой и непрерывными межклеточными контактами. Эндотелиальный слой на поверхности ствола ЛА был прикреплен к ясно визуализируемой базальной мембране (см. рис. 5А, Б), а на поверхности заплаты - к коллагеновому матриксу и оформленным тонким эластическим волокнам субэндотелиального слоя (см. рис. 5В, Г).

При исследовании медии ствола ЛА в ее верхней половине ожидаемо были выявлены регулярные и сформированные эластические волокна, которые, однако, становились фрагментированными в нижней половине сосуда (рис. 6А). Детальное исследование фрагментированных волокон нижней половины ЛА показало их принципиальную схожесть с таковыми в субэндотелиальном слое заплаты "КемПериплас-Нео" (рис. 6Б). Достаточно неожиданным было наличие фрагментированных эластических волокон внутри структуры заплаты значительно ниже субэндотелиального слоя (рис. 6В), которые в некоторых участках формировали тонкие прерывистые эластические волокна (рис. 6Г), что может свидетельствовать об адаптивном ремоделировании заплаты к гемодинамическим нагрузкам после имплантации в ЛА. Следует подчеркнуть, что фрагменты эластических волокон в субэндотелиальном слое и нижележащих слоях заплаты "КемПериплас" характеризовались сходной размерностью и были значительно меньше фрагментов эластических волокон в нижней половине медии ЛА, что говорит об их менее высокой степени зрелости.

Обсуждение

Использование сосудистых заплат в детской кардиохирургии предъявляет повышенные требования, обусловленные высоким уровнем метаболизма, минерального обмена и постоянным физиологическим ростом окружающих заплату тканей. Представленные результаты показали, что в рассматриваемом случае через 11 лет после имплантации ксеноперикардиальная заплата имела высокую сохранность и была успешно интегрирована в ствол ЛА. Значительная часть заплаты характеризовалась сохраненной целостностью соединительнотканных волокон. Со стороны просвета сосуда поверхность заплаты была полностью эндотелизирована, содержала в субэндотелиальном слое эластические волокна различной степени оформленности и переходила в интиму ствола ЛА, имеющую аналогичное строение [13]. Полученные данные согласуются с таковыми при имплантации в выводной отдел правого желудочка тканеинженерных конструктов на основе подслизистой оболочки тонкого кишечника свиньи, заселенных мезенхимальными стволовыми клетками [14]. В заплате отсутствовали признаки кальцификации, инфекции и асептического воспаления, что указывает на высокую долговременную устойчивость материала заплаты к воздействию внешних факторов и эффективность ангиопластики ствола ЛА с ее использованием. Коллагеновые волокна бычьего перикарда, из которого состояла заплата, по строению отличались от коллагеновых волокон ствола ЛА. Интересным и патофизиологически значимым наблюдением были фрагменты эластина, в большом количестве локализованные в глубине заплаты и в ряде участков формирующие оформленные эластические волокна. Данная находка в совокупности с аналогичным строением субэндотелиального слоя заплаты может свидетельствовать об активно идущем адаптивном ремоделировании заплаты к достаточно высоким гемодинамическим нагрузкам, которые испытывает ствол ЛА, и о развивающейся с возрастом демпфирующей функции заплаты по аналогии с мышечной оболочкой (медией) ЛА, содержащей множественные эластические волокна.

Вместе с тем существенная часть заплаты также характеризовалась фрагментацией коллагеновых волокон, причиной чего может быть механическое повреждение структуры заплаты в процессе функционирования. Известно, что в биопротезах клапанов сердца виновниками подобного лизиса коллагеновых волокон являются протеазы крови (наиболее обильной из которых является матриксная металлопротеиназа-9), однако в упомянутом сценарии это приводит к неконтролируемой деградации межклеточного матрикса вследствие отсутствия синтеза в нем ингибиторов протеаз мезенхимальными клетками реципиента [15]. В рассматриваемом случае с имплантированной в ствол ЛА заплатой фрагментация коллагеновых волокон не приводила к нарушению целостности заплаты, что позволяет предположить функционирующий процесс репарации гидролизуемых коллагеновых волокон и указывает на отсутствие критической потери физико-механических характеристик материала заплаты, что коренным образом отличает данный патофизиологический сценарий от такового при имплантации биопротезов клапанов сердца. Таким образом, в патофизиологическом сценарии имплантации ксеноперикардиальной заплаты в ствол ЛА при радикальной хирургической коррекции ТФ коллагеновые волокна заплаты постепенно подвергаются контролируемому протеолизу, который сопровождается компенсаторной репарацией коллагеновых волокон, не приводящей к нарушению их целостности, но характеризующихся потерей их физиологической ориентации.

Заключение

Ксеноперикардиальная заплата "КемПериплас-Нео"  сохраняет структурную целостность при ангиопластике ствола ЛА в рамках радикальной коррекции ТФ. Спустя 11 лет после имплантации внутри заплаты не было обнаружено признаков кальцификации, инфицирования и воспаления. В процессе функционирования заплата подвергается физиологической эндотелизации, а внутри нее запускается процесс формирования эластических волокон в субэндотелиальном слое и нижележащих слоях заплаты. Часть внеклеточного матрикса заплаты полностью сохраняет изначальное строение коллагеновых волокон, а часть подвергается контролируемому протеолизу с компенсаторной репарацией коллагеновых волокон, которая сохраняет их целостность, однако не позволяет сохранить физиологическую ориентацию.

Литература

1.     Севостьянова В.В., Миронов А.В., Антонова Л.В., Тарасов Р.С. Применение сосудистых заплат для артериальной реконструкции, проблемы и перспективные технологии // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019. Т. 8, № 3. С. 116-129. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2019-8-3-116-129  

2.     Борисов В.Г., Захаров Ю.Н., Казанцев А.Н., Шокин Ю.И., Евтушенко А.В., Барбараш Л.С. и др. Компьютерное моделирование заплат различной формы при классической каротидной эндартерэктомии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2021. Т. 23, № 4. С. 132-142. DOI: https://doi.org/10.15825/25/1995-1191-2021-4-132-142

3.     AbuRahma A.F., Darling R.C. 3rd. Literature review of primary versus patching versus eversion as carotid endarterectomy closure // J. Vasc. Surg. 2021. Vol. 74, N 2. P. 666-675. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.02.051

4.     Léonore F.T., Elsa F., David P.C., Ludovic C., Pascal B., Charles Henri M.A. et al. Short- and long-term outcomes following biological pericardium patches versus prosthetic patches for carotid endarterectomy: a retrospective bicentric study // Ann. Vasc. Surg. 2021. Vol. 72. P. 66-71. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.04.010

5.     Orrapin S., Benyakorn T., Howard D.P., Siribumrungwong B., Rerkasem K. Patches of different types for carotid patch angioplasty // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 2, N 2. CD000071. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000071.pub4

6.     Danial P., Moiroux-Sahraoui A., Debauchez M., Monin J.L., Berrebi A., Shraer N. et al. Aortic valve repair using pericardial patch standardized with external ring annuloplasty // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2022. Vol. 62, N 4. Article ID ezac072. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezac072

7.     Elassal A.A., Al-Radi O.O., Zaher Z.F., Dohain A.M., Abdelmohsen G.A., Mohamed R.S. et al. Equine pericardium: a versatile alternative reconstructive material in congenital cardiac surgery // J. Cardiothorac. Surg. 2021. Vol. 16, N 1. P. 110. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-021-01494-y

8.     Zaidi M., Premkumar G., Naqvi R., Khashkhusha A., Aslam Z., Ali A. et al. Aortic valve surgery: management and outcomes in the paediatric population // Eur. J. Pediatr. 2021. Vol. 180, N 10. P. 3129-3139. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-021-04092-1

9.     Nokhrin A.V., Tarasov R.S., Mukhamadiyarov R.A., Shishkova D.K., Kutikhin A.G., Dzyuman A.N. et al. Two-stage approach for surgical treatment of tetralogy of Fallot in underweight children: clinical and morphological outcomes // J. Card. Surg. 2019. Vol. 34, N 5. P. 293-299. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.14031

10. Мухамадияров Р.А., Ляпин А.А., Кутихин А.Г. Ультраструктура стентированного участка выводного отдела правого желудочка у маловесных детей перед радикальной коррекцией тетрады Фалло // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 2. С. 46-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-2-46-58

11. Mukhamadiyarov R.A., Bogdanov L.A., Glushkova T.V., Shishkova D.K., Kostyunin A.E., Koshelev V.A. et al. EMbedding and backscattered scanning electron microscopy: a detailed protocol for the whole-specimen, high-resolution analysis of cardiovascular tissues // Front. Cardiovasc. Med. 2021. Vol. 8. Article ID 739549. DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.739549

12. Мухамадияров Р.А., Кутихин А.Г. Исследование нормальной и патологической микроскопической анатомии кровеносных сосудов при помощи сканирующей электронной микроскопии в обратно-рассеянных электронах // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. Т. 4, № 1. С. 6-14. DOI: https://doi.org/10.23946/2500-0764-2019-4-1-6-14

13. Boukens B.J.D., Basso C., Migliore F., Rizzo S., Thiene G. Embryology, anatomy, and pathology of ventricular outflow tracts related to cardiac mapping and arrhythmias // Cardiac Mapping. 5th ed. / eds M. Shenasa, G. Hindricks, D.J. Callans, J.M. Miller, M.E. Josephson. John Wiley & Sons, 2019. P. 7-28. ISBN 9781119152590. DOI: https://doi.org/10.1002/9781119152637.ch2  

14. Albertario A., Swim M.M., Ahmed E.M., Iacobazzi D., Yeong M., Madeddu P. et al. Successful reconstruction of the right ventricular outflow tract by implantation of thymus stem cell engineered graft in growing swine // JACC Basic Transl. Sci. 2019. Vol. 4, N 3. P. 364-384. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacbts.2019.02.001

15. Костюнин А.Е., Глушкова Т.В., Шишкова Д.К., Маркова В.Е., Овчаренко Е.А. Скрининговый анализ протеолитических ферментов и их ингибиторов в створках эпоксиобработанных биопротезных клапанов сердца, эксплантированных по причине дисфункций // Биомедицинская химия. 2022. Т. 68, № 1. С. 68-75. DOI: https://doi.org/10.18097/PBMC20226801068

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)