Ультраструктурные характеристики митохондрий миокарда при гипертрофической кардиомиопатии диффузно-генерализованного фенотипа

• Козлова М.А.
• Арешидзе Д.А.
• Черников В.П.
• Мотрева А.П.
• Евсеев Е.П.
• Заклязьминская Е.В.
• Дземешкевич С.Л.

Резюме

Актуальность. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - распространенная генетическая патология миокарда. В исследованиях показана взаимосвязь гистопатологических изменений при ГКМП с клинической картиной и риском возникновения жизнеугрожающих аритмий, существуют данные о роли митохондриального генома в возникновении и развитии ГКМП. Однако данные морфологического исследования ультраструктур миокарда при ГКМП в литературе представлены недостаточно. Изменения ультраструктурных характеристик митохондрий миокарда при ГКМП и их взаимосвязь с другими структурно-функциональными особенностями ткани требуют уточнения на обширном и фенотипически разнообразном материале.

Цель - исследование ультраструктуры митохондрий биоптатов миокарда межжелудочковой перегородки пилотной группы пациентов с ГКМП диффузно-генерализованного фенотипа.

Материал и методы. Методами трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) исследован материал интраоперационной биопсии миокарда межжелудочковой перегородки 20 пациентов с диагнозом "гипертрофическая кардиомиопатия, диффузно-генерализованный фенотип". В качестве контроля использовались образцы миокарда 2 пациентов, оперированных по поводу стеноза аортального клапана.

Результаты. Выявлены характерные для ГКМП особенности (гиперплазия митохондрий, изменения их ультраструктуры, свидетельствующие о повышенной функциональной активности, и локализации в клетке); отмечены признаки деградации митохондрий, накопления в клетках пигмента липофусцина.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют об относительно успешной компенсации энергетического дефицита в миокарде пациентов с ГКМП на данном этапе онтогенеза. Полученные данные позволяют анализировать патогенез данного заболевания и прогнозировать эффективность процесса послеоперационной реабилитации пациентов с точки зрения компенсаторно-приспособительных реакций клетки.

Ключевые слова:гипертрофическая кардиомиопатия; трансмиссионная электронная микроскопия; ультраструктурная патология; саркомерные мутации; морфометрия; митохондрии; гипоксия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - распространенная генетическая патология миокарда, характеризующаяся высоким разнообразием клинических проявлений даже внутри одного фенотипа [1-3].

Для гипертрофической кардиомиопатии характерны утолщение и хаотическое, неупорядоченное расположение миофибрилл в кардиомиоцитах, нарушение структуры миофибрилл, выраженный интерстициальный фиброз. В исследованиях показана взаимосвязь выраженности гистопатологических изменений с клиническими проявлениями и риском возникновения жизнеугрожающих аритмий [4-6].

Однако, на наш взгляд, результаты морфологического, в особенности прижизненного, ультраструктурного исследования миокарда при ГКМП в научной литературе представлены недостаточно для полноценного анализа данного заболевания с точки зрения гистопатологии. Совершенствование и разработка новых хирургических подходов к ремоделированию сердца при ГКМП различных фенотипов (включая изолированный рестриктивный) позволяют расширить и возможности морфологического исследования интраоперационных образцов миокарда [7-13].

Сопоставление результатов морфологического исследования биоптатов миокарда пациентов с ГКМП с клинической картиной заболевания и его установленными генетическими причинами мы считаем необходимым условием для изучения структурно-функциональных особенностей данной патологии, прогнозирования рисков и создания основы для успешной таргетной терапии.

В настоящее время поднимается вопрос о роли митохондриальной дисфункции в патогенезе кардиомиопатий, в том числе и ГКМП [14-16]. Есть данные о роли митохондриального генома в возникновении и развитии ГКМП [17]. Однако эти данные в значительной мере разрознены.

Таким образом, изменения ультраструктурных характеристик митохондриального пула миокарда при ГКМП и их взаимосвязь с другими структурно-функциональными особенностями ткани требуют уточнения на обширном и фенотипически разнообразном материале.

В данной работе нами представлены результаты электронно-микроскопического исследования митохондрий биоптатов миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) пилотной группы пациентов с ГКМП диффузно-генерализованного фенотипа.

Материал и методы

В настоящем исследовании изучен материал интраоперационной биопсии миокарда МЖП 20 пациентов с диагнозом "гипертрофическая кардиомиопатия, диффузно-генерализованный фенотип (ДГ-ГКМП)". Расширенная миоэктомия пациентам с ГКМП была выполнена в ФГБУ ФЦССХ, г. Астрахань, в период 2017-2023 гг. В качестве контроля использовались образцы миокарда 2 пациентов, оперированных по поводу стеноза аортального клапана с "рабочей" гипертрофией миокарда. Хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом и гипертрофией левого желудочка было выполнено в ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского".

Диагноз ГКМП у всех пациентов подтвержден на основании клинических, инструментальных и генетических исследований образцов ДНК [полноэкзомное секвенирование на платформе Illumina, NovaSeq6000 (Illumina, CA, USA) с использованием набора для обогащения Sure Select All Exon V7 (Agilent Technologies, CA, USA)].

Для проведения исследования методами трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) образцы гипертрофированного участка миокарда размером 2 мм³ фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида на фосфатном буфере (рН 7,4), дофиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия (OsO₄), обезвоживали в этаноле по общепринятой схеме, в процессе обезвоживания контрастировали 1% уранилацетатом на 70% этаноле и проводили заливку в смесь эпон-аралдит по стандартной методике.

Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKB-III (LKB Produkter, Швеция), срезы дополнительно контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и просматривали в просвечивающем электронном микроскопе JEM-100CX (JEOL, Япония). Фотофиксация препаратов осуществлялась с помощью камеры Gatan ES500W Erlangshen (Model 782, Gatan Inc., США) на увеличениях ×10 000, ×14 000, ×20 000.

При электронно-микроскопическом исследовании проводилась оценка морфологического состояния интракардиальных митохондрий, вариабельности их форм, наличия или отсутствия гиперплазии, гипертрофии, наличия отека и вакуолизации, а также присутствие гранул липофусцина и миелиновых телец.

Не менее 20 фотоснимков случайно выбранных полей зрения при ×14 000 использовали для микроморфометрического исследования митохондрий с применением программного комплекса Fiji, построенного на базе программы ImageJ v2 [18]. Измерения считали в микрометрах после предварительной геометрической калибровки по шкале объект-микрометра при аналогичном увеличении.

Построение графиков и статистическую обработку результатов выполняли в программе GraphPad Prism v8.41 (США). Для выявления нормальности распределения использовали тест Д’Агостино-Пирсона. При нормальном распределении использовали t-тест Стьюдента для парного сравнения. При ненормальном распределении использовали тест Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне статистической значимости (α) или вероятности ошибки отклонения от нулевой гипотезы ниже 5% (p<0,05). Силу различий обозначали следующим образом: * - соответствует p<0,05; ** - p<0,005; *** - p<0,0005.

Результаты

Саркомерная природа заболевания была подтверждена у 13 из 20 пациентов с ДГ-ГКМП (65%), у 1 пациента был верифицирован синдром Нунан, у 6 пациентов очевидных генетических причин не выявлено (генотип-негативные пациенты). Электронно-микроскопическое исследование интракардиальной популяции митохондрий пациентов, успешно оперированных по поводу ГКМП диффузно-генерализованного фенотипа, выявило ряд специфических для данной патологии особенностей.

В первую очередь обращают на себя внимание признаки выраженной гиперплазии митохондрий, т.е. увеличение их абсолютного количества при значительном уменьшении линейных размеров данных органоидов (рис. 1). Отмечается пространственное перераспределение массива митохондрий в клетке. В контроле наблюдаются линейное распределение митохондрий в межмиофибриллярном пространстве и в области сарколеммы, небольшие митохондриальные комплексы у полюсов клеточного ядра. У пациентов с ГКМП количество митохондрий в данных областях значительно увеличивается, их расположение утрачивает организованность, а также образуются массивные скопления многочисленных групп митохондрий в перинуклеарном пространстве и под сарколеммой, в областях наиболее тесного сближения кардиомиоцитов с капиллярами.

Результаты микроморфометрического исследования показали уменьшение средней площади митохондрий в миокарде пациентов с ГКМП на 39,28% по сравнению с контролем. Число митохондрий в миокарде при ГКМП достоверно возрастает, благодаря чему средние значения суммарной площади всех митохондрий в поле зрения остаются практически соответствующими таковым в контроле (табл. 1).

Одновременно с описанными изменениями в числе и размерах митохондрии пациентов с ГКМП характеризуются выраженным увеличением электронной плотности вследствие чрезвычайно плотной упаковки крист и наличия включений (рис. 2).

Помимо гиперплазии и уменьшения размеров, митохондрии пациентов с ГКМП характеризуются значительной вариабельностью форм. Отмечаются вытянутые палочковидные, извитые и кольцеобразные митохондрии (рис. 3).

Характерной особенностью миокарда при ГКМП, ассоциированной с морфофункциональным состоянием митохондрий, является также повышенное содержание в кардиомиоцитах липоидного пигмента липофусцина. Электронноплотные скопления гранул данного пигмента, достигающие размеров до 8 мкм в диаметре, отмечены в кардиомиоцитах всех исследованных биоптатов. Как правило, они локализуются в центральной области скопления митохондрий, особенно в перинуклеарной зоне (рис. 4).

У 60% пациентов с ГКМП отмечается наличие в кардиомиоцитах миелиноподобных телец различного размера (рис. 5).

Обсуждение

Проведенное исследование показало наличие в митохондриальном аппарате кардиомиоцитов пациентов с ГКМП изменений, ассоциированных с гипоксией. Так, характерным признаком хронической гипоксии является пролиферация митохондрий, изменение их морфологии и пространственной локализации [19]. Кроме того, потребность гипертрофированной сердечной мышцы в энергии естественным образом оказывается выше, чем в норме [20].

Известно, что для ГКМП характерны ишемические проявления в миокарде, которые имеют сложный генез и обусловлены как тем, что объемы потребления кислорода гипертрофированной мышцей превышают возможности ее кровоснабжения, так и тем, что при этом развитие капиллярной сети отстает от темпа гипертрофии мышцы, а значительная часть сосудов миокарда находится в спазмированном состоянии вследствие прогрессирования сосудистого ремоделирования и повышенного синтеза эндотелием вазоконстрикторных факторов [21-23].

В первую очередь на дефицит снабжения ткани кислородом реагирует ее энергетическая система. Для большинства исследованных нами образцов характерна выраженная гиперплазия митохондрий, т.е. увеличение их количества при значительном уменьшении размеров и полиморфизме формы. Для них также характерна высокая гиперхромность, связанная с колоссальным увеличением плотности упаковки крист и, что особенно важно, накоплением гранул кальция.

Известно, что такое увеличение массы митохондрий и числа крист в них является несомненным признаком адаптации к гипоксии и усиления метаболической активности митохондрий. Удлиненные и полиморфные митохондрии характерны для состояний, связанных с увеличением продукции аденозинтрифосфата (АТФ) и более высокими значениями мембранного потенциала [24]. Кристы митохондрий представляют собой основные функциональные единицы, связанные с преобразованием энергии; форма, количество и размеры крист являются маркерами функциональной активности митохондрий [25]. Описанная в данном исследовании форма изменений показывает, что гипоксия не является ярко выраженной и острой, что привело бы к набуханию, разрыву мембран и одновременной гибели значительного числа митохондрий - напротив, в наблюдаемых нами случаях набирается адаптационный резерв митохондриального пула, повышая устойчивость ткани к существованию в условиях недостаточного снабжения кардиомиоцитов кислородом. При этом нами показано, что суммарная площадь митохондрий в поле зрения при ГКМП не отличается достоверно от контроля, т.е. можно сделать вывод об относительно успешной компенсации энергетического дефицита в кардиомиоцитах исследованных пациентов на данном этапе онтогенеза.

Наблюдаемый нами процесс компенсаторной гиперплазии ультраструктур при гиперфункции органа является проявлением внутриклеточной регенерации. Это явление широко проявляется как при повышенной функциональной нагрузке на ткань в целом, так и в случае, когда существующие клетки вынуждены адаптироваться к повышенной нагрузке вследствие гибели части клеток своей популяции [26]. Так как пролиферативный потенциал зрелого миокарда чрезвычайно невелик, внутриклеточная регенерация для данной ткани является основным механизмом компенсации повреждений. Важно отметить, что компенсаторная гиперплазия сама по себе вносит дополнительный вклад в развитие гипертрофии миокарда за счет выраженного увеличения объема ультраструктур и соответственно роста линейных размеров клеток [27, 28].

Не исключено, что в наблюдаемой нами патологической картине также имеют место специфические генетически обусловленные изменения в работе митохондрий; митохондриальная гиперплазия при ГКМП может быть вызвана не только необходимостью обеспечения энергетических потребностей гипертрофированной мышцы, но и компенсацией предсуществующих функциональных дефектов самих митохондрий.

Наличие в митохондриях кардиомиоцитов некоторого количества гранул кальция наблюдается и в норме. Однако мутации, вызывающие развитие ГКМП, приводят к нарушениям утилизации Ca²⁺ в кардиомиоцитах и его накоплению в клетке. При повышении концентрации кальция более нормы митохондрии поглощают Са²⁺ из цитозоля и утилизируют его в форме гидроксиапатита. Дисбаланс Са²⁺ может быть настолько серьезным, что приводит к гибели митохондрий и образованию очагов минеральных отложений [29, 30].

В кардиомиоцитах пациентов с ГКМП нами также отмечено накопление неразрушаемого пигмента липофусцина, и этот процесс ассоциирован с гипоксией и накоплением кальция в митохондриях: липофусцин является продуктом неполной лизосомной деградации поврежденных митохондрий. Рядом исследователей он считается маркером ускоренного старения клетки и показателем прогрессирующего окислительного стресса. Можно предположить, что напряженный режим функционирования митохондрий при ГКМП приводит к их ускоренному старению и деградации. Такие митохондрии имеют сниженный потенциал внутренней мембраны, дефицит продукции АТФ и часто продуцируют повышенное количество активных форм кислорода (АФК). Белки и липиды, подвергшиеся действию АФК, образуют полимеры, которые устойчивы к действию лизосомальных ферментов и не могут быть утилизированы и выведены из клетки, вследствие чего в ней постепенно происходит накопление данных продуктов. Повышенная загрузка лизосомального компартмента липофусцином приводит к недостаточности процесса утилизации дефектных митохондрий, вследствие чего кардиомиоциты перегружаются ими, что приводит к усилению окислительного стресса, апоптозу, гибели клеток и постепенному развитию сердечной недостаточности [31].

Образование так называемых миелиноподобных телец (продукта деградации внутренних и внешних мембран органоидов) является следствием перекисного окисления липидов мембран митохондрий. Часто подобная форма деградации митохондрий отмечается в апоптически гибнущих кардиомиоцитах [32].

Заключение

Установленные нами изменения ультраструктурных характеристик популяции митохондрий в миокарде пациентов с ГКМП по сравнению с контролем позволяют сделать выводы о наличии определенных закономерностей поведения данных органоидов при изучаемой патологии. Данные проявления могут быть выражены в большей или меньшей степени в зависимости от длительности заболевания с момента манифестации и тяжести его течения, фенотипа и генотипа патологии, однако в той или иной степени характерны для всех пациентов. Такими характеристиками являются гиперплазия митохондрий и изменения их ультраструктуры, свидетельствующие о повышенной функциональной активности, перераспределение митохондрий в клетке для обеспечения ее адекватного функционирования в условиях морфологических изменений миофибрилл и недостаточности кровоснабжения. Также нами отмечены признаки деградации митохондрий и накопления в клетках пигмента липофусцина, ассоциированного с нарушением функции митохондрий и преждевременным старением кардиомиоцитов.

Полученные результаты существенно дополняют известные данные о характере изменений в кардиомиоците при ГКМП, позволяют анализировать патогенез данного заболевания и прогнозировать эффективность процесса послеоперационной реабилитации пациентов с точки зрения компенсаторно-приспособительных реакций клетки. В развитие данного исследования нами планируется дальнейшее проведение анализа ультраструктурных изменений в ткани миокарда у пациентов с ГКМП, уточнение их корреляции с клинической картиной и совершенствование возможных терапевтических и хирургических подходов.

Литература

1.     Davies M.J., McKenna W.J. Hypertrophic cardiomyopathy - pathology and pathogenesis // Histopathology. 1995. Vol. 26, N 6. P. 493-500. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.1995.tb00267.x

2.     Hughes S.E. The pathology of hypertrophic cardiomyopathy // Histopathology. 2004. Vol. 44, N 5. P. 412-427. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.2004.01835.x

3.     Ommen S.R., Mital S., Burke M.A. et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2020. Vol. 76, N 25. P. e159-e240. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000938

4.     McLeod C.J., Bos J.M., Theis J.L. et al. Histologic characterization of hypertrophic cardiomyopathy with and without myofilament mutations // Am. Heart J. 2009. Vol. 158, N 5. P. 799-805. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.09.006

5.     Cui H., Schaff H.V., Lentz Carvalho J. et al. Myocardial histopathology in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2021. Vol. 77, N 17. P. 2159-2170. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.03.008

6.     Мершина Е.А., Синицын В.Е., Ларина О.М. Магнитно-резонансная томография сердца в диагностике гипертрофической кардиомиопатии и стратификации риска внезапной сердечной смерти // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 3. С. 70-78. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2019-13008

7.     Kubo T., Gimeno J. R., Bahl A. et al. Prevalence, clinical significance, and genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy with restrictive phenotype // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49, N 25. P. 2419-2426. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.02.061

8.     Nishimura R.A., Schaff H.V. Septal myectomy for patients with hypertrophic cardiomyopathy: a new paradigm // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 151, N 2. P. 303-304. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.09.068

9.     Takayama H., Chung W.K., Maurer M.S. et al. Hypertrophic cardiomyopathy: new approaches and a time to reappraise older approaches // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152, N 4. P. 983-988. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.06.034

10. Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.М., Фоменко М.С. и др. Первый опыт расширенной миоэктомии при хирургическом лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии: непосредственные и промежуточные результаты // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015. Т. 19, № 2. С. 20-25.

11. Дземешкевич С.Л., Мотрева А.П., Калмыкова О.В. и др. Гипертрофическая кардиомиопатия у молодых: фенотип, генотип и варианты лечебной тактики // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 3. С. 54-62. DOI: https://doi.org/10.24411/2308-1198-2019-13006

12. Дземешкевич С.Л., Мотрева А.П., Мартьянова Ю.Б. и др. Сочетанные операции при гипертрофической кардиомиопатии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 3. С. 59-63. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-3-59-63

13. Джорджикия Р.К., Володюхин М.Ю., Сафарова Д.Ф. и др. Сравнительная оценка методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 3. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-3-51-58

14. Rosca M.G., Tandler B., Hoppel C.L. Mitochondria in cardiac hypertrophy and heart failure // J. Mol. Cell. Cardiol. 2013. Vol. 55. P. 31-41. DOI: https://doi.org/10.1016/j.yjmcc.2012.09.002

15. Ranjbarvaziri S., Kooiker K.B., Ellenbergeret M. et al. Altered cardiac energetics and mitochondrial dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2021. Vol. 144, N 21. P. 1714-1731. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053575  

16. Braunwald E. Mitochondrial cardiomyopathy: a fertile field for research // Eur. Heart J. 2023. Vol. 44, N 26. P. 2361-2362. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad177

17. Obayashi T., Hattori K., Sugiyama S. et al. Point mutations in mitochondrial DNA in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Am. Heart J. 1992. Vol. 124, N 5. P. 1263-1269. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-8703(92)90410-W

18. Broeke J., Pérez J.M.M., Pascau J. Image Processing with ImageJ. Birmingham : Packt Publishing, 2015. 256 p.

19. Гришаев С.Л. Электрическая нестабильность миокарда: причина, диагностика, лечение. Санкт-Петербург : ВитПринт, 2011. 128 с.

20. Кивва В.Н., Абрамова Т.Н. Патогенез сердечной недостаточности // Астраханский медицинский журнал. 2009. Т. 4, № 1. С. 73-81.

21. Киркина Н.Ю., Савкина А.Н. Гипертрофическая кардиомиопатия, современный взгляд на этиологию и лечение данной патологии // Клиническая медицина и фармакология. 2017. Т. 3, № 4. С. 2-10.

22. Новаковская С.А., Комиссарова С.М., Арчакова Л.И. Ультраструктурные основы ремоделирования сосудов микроциркуляторного русла миокарда при гипертрофической кардиомиопатии // Дисфункция эндотелия: экспериментальные и клинические исследования. 2018. С. 91-94.

23. Johansson B., Mörner S., Waldenström A. et al. Myocardial capillary supply is limited in hypertrophic cardiomyopathy: a morphological analysis // Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 126, N 2. P. 252-257. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.04.003

24. Devin A., Rigoulet M. Mechanisms of mitochondrial response to variations in energy demand in eukaryotic cells // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2007. Vol. 292, N 1. P. C52-C58. DOI: https://doi.org/10.1152/ajpcell.00208.2006

25. Baker N., Patel J., Khacho M. Linking mitochondrial dynamics, cristae remodeling and supercomplex formation: how mitochondrial structure can regulate bioenergetics // Mitochondrion. 2019. Vol. 49. P. 259-268. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mito.2019.06.003

26. Lukyanova L., Germanova E., Khmil N. et al. Signaling role of mitochondrial enzymes and ultrastructure in the formation of molecular mechanisms of adaptation to hypoxia // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22, N 16. P. 8636. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms22168636

27. Саркисов Д.С. Регенерация и ее клиническое значение. Москва : Медицина, 1970. 284 с.

28. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций : руководство / Л.И. Аруин, А.Г. Бабаева, В.Б. Гельфанд и др. ; под ред. Д.С. Саркисова. Москва : Медицина, 1987. 445 с.

29. Cheville N.F. Ultrastructural Pathology: the Comparative Cellular Basis of Disease. John Wiley & Sons, 2009. 977 p.

30. Sparrow A.J., Sievert K., Patel S. et al. Measurement of myofilament-localized calcium dynamics in adult cardiomyocytes and the effect of hypertrophic cardiomyopathy mutations // Circ. Res. 2019. Vol. 124, N 8. P. 1228-1239. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.314600

31. Terman A., Kurz T., Gustafsson B. et al. The involvement of lysosomes in myocardial aging and disease // Curr. Cardiol. Rev. 2008. Vol. 4, N 2. P. 107-115. DOI: https://doi.org/10.2174/157340308784245801

32. Yamamoto S., Sawada K. I., Shimomura H. et al. On the nature of cell death during remodeling of hypertrophied human myocardium // J. Mol. Cell. Cardiol. 2000. Vol. 32, N 1. P. 161-175. DOI: https://doi.org/10.1006/jmcc.1999.1064