Трансмитральный подход с эндовидеохирургической ассистенцией в хирургии обструктивной гипертрофической кардиомиопатии из правосторонней мини-торакотомии

• Пайвин А.А.
• Денисюк Д.О.
• Сичинава Л.Б.
• Павлова Н.Е.
• Хван Д.С.
• Пайвин О.А.
• Шомротов Н.Н.

Резюме

Хирургическое лечение обструктивной гипертрофической кардиомиопатии остается наиболее сложной проблемой современной кардиохирургии. Наряду с классическим трансаортальным доступом из срединной продольной стернотомии развитие получил и трансмитральный хирургический подход из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции.

Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией путем применения трансмитрального хирургического подхода из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции.

Материал и методы. В кардиохирургическом центре СПб ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района с 2019 по 2023 г. были прооперированы 27 человек с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией в возрасте от 44 до 82 лет. Операция выполнялась трансмитральным доступом из правосторонней мини-торакотомии с эндовидеохирургической ассистенцией.

Результаты. Средняя продолжительность вмешательства составила 200,8±32,7 мин. Во всех случаях выполнялась трансмитральная септальная миоэктомия. С целью устранения переднесистолического движения передней створки митрального клапана у 24 пациентов (88,9%) септальная миоэктомия была дополнена следующими приемами: реконструкцией субмитрального комплекса левого желудочка с резекцией вторичных фиброзных хорд - 21 (87,5%) пациент и протезированием митрального клапана искусственным протезом - 3 (12,5%). Летальных исходов на госпитальном этапе не было. Осложнения послеоперационного периода - 1 (3,7%) послеоперационный дефект межжелудочковой перегородки, 1 случай полной атриовентрикулярной блокады с имплантацией постоянного электрокардиостимулятора. Средний послеоперационный койко-день составил 8,7±3,2.

Заключение. Трансмитральный хирургический подход с эндовидеохирургической ассистенцией из правосторонней мини-торакотомии является современным высокотехнологичным методом лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии наряду с классическим трансаортальным. Достаточная визуализация анатомических структур обеспечивает эффективность и безопасность вмешательства, а малая травматичность способствует раннему возвращению пациентов к повседневной жизни с оптимальным косметическим эффектом.

Ключевые слова:обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия; правосторонняя мини-торакотомия; трасмитральный доступ; эндовидеохирургическая ассистенция

До начала 2000-х годов при лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) выполняли исключительно продольную срединную стернотомию [1-4].

Однако, учитывая известные недостатки продольной срединной стернотомии и искусственных клапанных протезов сердца для улучшения послеоперационного исхода и уменьшения количества серьезных нежелательных явлений в долгосрочной перспективе, в 1990-х годах была сформирована концепция минимально инвазивной кардиохирургии в лечении ГКМП, важной целью которой явился отказ от продольной срединной стернотомии.

В 2002 г. F. Casselman и H. Vanermen впервые представили опыт эндоскопической септальной миоэктомии с реконструкцией митрального клапана (МК) [5]. Минимально инвазивная альтернатива продольной стернотомии при возможности выполнения септальной миоэктомии с сохранением нативного МК явилась основой для дальнейшей разработки и совершенствования данного направления.

Цель - улучшить результаты хирургического лечения больных с обструктивной ГКМП путем применения трансмитрального хирургического подхода из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции.

Материал и методы

В кардиохирургическом центре СПБ ГБУЗ ГБ № 40 Курортного района с 2019 по 2023 г. были прооперированы 27 пациентов с обструктивной ГКМП. Клиническая характеристика пациентов отражена в табл. 1.

Анализ дооперационного статуса прооперированных пациентов продемонстрировал, что большая часть относится к возрасту моложе 55 лет - 19 (70,4%). Ведущими клиническими проявлениями заболевания явились: одышка - у 20 (74,1%), синкопальные состояния - у 7 (25,9%). Средний период от появления клинических симптомов до операции составил 2,7±1,9 года.

Всем пациентам проводилось трансторакальное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование на аппарате экспертного класса. Результаты представлены в табл. 2.

В 92,6% случаях была диагностирована субаортальная форма ГКМП с тяжелой обструкцией выходного тракта левого желудочка (ЛЖ). Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в базальном отделе в среднем составила 21,2±3,3 мм. В 100% случаев дополнительным фактором обструкции выходного тракта ЛЖ явилось переднесистолическое движение передней створки МК (рис. 1).

Особенности техники оперативного вмешательства

Операцию проводили в условиях сочетанной анестезии. Положение пациента - лежа на спине с приведенными руками, с манометрической манжетой под правой лопаткой с целью ротации грудной клетки до 45° относительно плоскости операционного стола. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась в двулегочном режиме через стандартную интубационную трубку. Для периферического подключения аппарата искусственного кровообращения (ИК) использовали: дренажные канюли, установленные через правую внутреннюю яремную вену и правую общую бедренную вену, возвратная канюля через правую общую бедренную артерию.

Правостороннюю боковую торакотомию проводили в четвертом межреберном промежутке длиной 5-6 см. Во всех случаях использовался мягкотканный ретрактор. Эндовидеохирургическая ассистенция осуществлялась с помощью эндоскопической стойки с поочередным позиционированием эндоскопов диаметром 5 мм и углом визуализации 0° и 30° через торакопорт в третьем межреберном промежутке.

Все манипуляции производились специальным набором для минимально инвазивных вмешательств (рис. 2).

Перикардиотомию проводили на 2,5 см выше диафрагмального нерва, пережатие аорты - с помощью эндоскопического зажима Читвуда. Защита миокарда проводилась с помощью холодовой кровяной кардиоплегии. Основные этапы операции представлены на рис. 3-8.

Доступ к МК проводился через левое предсердие (ЛП) (см. рис. 3).

Для лучшей визуализации использовался тракционный эндоскопический ретрактор ЛП. Отсечение основания передней створки проводилось на 2/3 полуокружности (см. рис. 4).

После адекватной экспозиции первым этапом выполнялась септальная миоэктомия (см. рис. 5).

Вторым этапом производилось рассечение вторичных хорд (см. рис. 6).

На завершающем этапе линейным швом синтетической монофиламентной нитью 4/0 выполнялось восстановление целостности передней створки МК (см. рис. 7).

В случае вторичной митральной недостаточности при дилатации фиброзного кольца дополнительно выполнялась его стабилизация с помощью опорного кольца для аннулопластики (см. рис. 8).

Результаты

Общая характеристика выполненных операций представлена в табл. 3.

Продолжительность операции варьировала от 160 до 235 мин. Септальная миоэктомия выполнялась у всех пациентов. У 24 (88,9%) больных для устранения переднесистолического движения передней створки МК дополнительно выполнено иссечение вторичных и аномальных хорд. При восстановлении целостности основания передней створки МК приоритет отдавался линейному шву - 80,9% случаев. В случае исходной дилатации фиброзного кольца МК нами выполнялась аугментация его передней створки за счет заплаты из ксеноперикарда с дополнительной аннулопластикой на опорном кольце - 19% пациентов.

В 3 (12,5%) случаях нами было выполнено протезирование МК искусственным протезом: в 2 случаях применялся двустворчатый механический протез, в 1 случае - биологический протез. Во всех случаях причиной замены клапана на искусственный протез явилась склеродегенеративная трансформация створок с кальцинозом.

В одном случае при выполнении септальной миоэктомии был диагностирован дефект МЖП. С помощью дополнительных швов дефект был устранен.

Общая характеристика раннего послеоперационного периода представлена в табл. 4.

Летальных исходов не было. В 18,5% случаев имлась острая сердечная недостаточность, требующая комбинированной вазопрессорной и инотропной поддержки на протяжение 2-3 сут. У 4 пациентов проводилась временная электрокардиостимуляция по поводу полной атриовентрикулярной (АВ) блокады. Из них 1 больному потребовалась имплантация двухкамерного частотно-адаптивного постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).

Случаев развития послеоперационной раневой инфекции зафиксировано не было, несмотря на наличие у 15% пациентов сопутствующей патологии (ожирения, сахарного диабета).

Послеоперационные показатели ЭхоКГ представлены в табл. 5.

Анализ результатов ЭхоКГ в послеоперационном периоде продемонстрировал высокую гемодинамическую эффективность оперативного вмешательства. Отмечено значительное снижение градиента в выходном тракте ЛЖ с 70,2±18,6 до 9,2±3,1 мм рт.ст. Уменьшение длины передней створки за счет линейного шва способствовало устранению переднесистолического движения передней створки МК при сохранении запирательной функции.

Обсуждение

Длительное время возможность выполнения септальной миоэктомии в комбинации со сложными операциями по восстановлению МК с помощью малоинвазивных видеоассистированных подходов находилась под сомнением.

По мнению большинства авторов, успех хирургического лечения пациентов с обструктивной формой ГКМП определяется адекватной экспозицией МЖП и структур субмитрального отдела ЛЖ [1, 8, 12]. Так, в исследовании Y.H. Cho и соавт. отмечено, что среди повторно оперированных пациентов в 59% случаев ведущей причиной остаточного градиента после трансаортального доступа явилась недостаточная длина септальной миоэктомии вследствие сниженной визуализации [12]. А сохранение множества вторичных аномальных хорд при первичной операции способствовало рецидиву обструкции в отдаленном периоде.

Для совершенствования визуализации МЖП и субмитрального отдела ЛЖ некоторыми авторами предложено использовать комбинацию нескольких доступов: трансаортального с трансмитральным или трансаортального с трансапикальным [12, 13, 15]. В ряде исследований авторы отмечают положительные стороны применения мини-инвазивных хирургических инструментов при трансаортальном доступе [14].

С развитием малоинвазивных технологий с целью улучшения визуализации и уменьшения травматичности вмешательства стали применятся нестернальные доступы с эндовидеоскопическими технологиями.

Так, первый успешный опыт лечения ГКМП из правосторонней мини-торакотомии представлен в 2002 г. и создал основу для дальнейшего развития данного направления [4].

В публикации F.W. Mohr и соавт. описали методику пластики МК при лечении ГКМП через правостороннюю мини-торакотомию [7].

W.R. Chitwood Jr представил успешный опыт применения высокотехнологичного эндоскопического телеманипулятора DaVinci для реконструкции полости ЛЖ с сохранением МК у больных с ГКМП [6, 9].

На сегодняшний день частота осложнений при минимально инвазивных подходах с эндовидеохирургической ассистенцией не превышает таковую для традиционной трансаортальной септальной миоэктомии [10, 11].

Резюмируя современные данные и результаты нашей работы, можно отметить следующие преимущества трансмитрального хирургического подхода из правосторонней мини-торакотомии с применением эндовидеохирургической ассистенции:

• оптимальный угол хирургической визуализации МЖП на всем протяжении;

• дополнительная эндовидеохирургическая ассистенция позволяет с высокой точностью визуализировать врожденные аномалии субмитрального отдела ЛЖ;

• отсутствует риск повреждения полулуний клапана аорты вследствие избыточной тракции его фиброзного кольца;

• достаточная длина эндоскопических малоинвазивных инструментов позволяет без технических сложностей выполнить оперативные приемы на любой глубине;

• сохранение каркасной функции грудной клетки ускоряет реабилитацию пациентов и возвращение к повседневной жизни;

• отмечается лучший косметический эффект по сравнению с продольной срединной стернотомией.

Наряду с преимуществами данного подхода следует отметить актуальные сложности:

• необходимость индивидуального подхода к выбору тактики хирургического подхода вследствие высокой вариабельности врожденных аномалий развития митрально-аортального комплекса;

• эффективность и безопасность данного подхода зависит от высокого уровня подготовки оперирующего хирурга в рамках малоинвазивных операций.

Заключение

Трансмитральный хирургический подход с эндовидеохирургической ассистенцией из правосторонней мини-торакотомии является современным высокотехнологичным методом лечения обструктивной ГКМП наряду с классическим трансаортальным. Достаточная визуализация анатомических структур обеспечивает эффективность и безопасность вмешательства, а малая травматичность способствует раннему возвращению пациентов к повседневной жизни с оптимальным косметическим эффектом.

Литература

1.     Дземешкевич С.Л., Фролова Ю.В., Ким С.Ю. Анатомические и морфологические признаки диффузно-генерализованной формы гипертрофической кардиомиопатии // Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 20, № 5. С. 58-63.

2.     Morrow A.G., Brockenbrough E.S. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy // Ann. Surg. 1961. Vol. 154. P. 181-189.

3.     Lillehei C.W., Levy M.J. Trans-atrial exposure for correction of sub-aortic stenosis // J. Am. Med. Assoc. 1963. Vol. 186. P. 8-13.

4.     Cooley D.A., Leachman R.D., Hallman G.L. et al. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Surgical treatment including mitral valve replacement // Arch. Surg. 1971. Vol. 103. P. 606-609.

5.     Casselman F., Vanermen H. Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis can be treated endoscopically // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 124. P. 1248-1249.

6.     Chitwood W.R. Idiopathic hypertrophic subaortic septal obstruction: robotic trans-atrial and transmitral ventricular septal resection // Oper. Tech. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 17. P. 251-260.

7.     Mohr F.W., Seeburger J., Misfeld M. Keynote lecture-transmitral hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) repair // Ann. Cardiothorac. Surg. 2013. Vol. 2. P. 729-732.

8.     Ferrazzi P., Spirito P., Binaco I. Congenital muscular mitral-aortic discontinuity identified in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 76. P. 2238-2247.

9.     Chitwood W.R. Robotic trans-atrial and trans-mitral ventricular septal resection // Ann. Cardiothorac. Surg. 2017. Vol. 6, N 1. P. 54-59.

10. Wei P., Liu J., Ma J. et al. Myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in the elderly // Front. Cardiovasc. Med. 2022. Vol. 9. P. 827-860.

11. El-Sayed Ahmad A., Salamate S., Giammarino S. et al. Transmitral septal myectomy and mitral valve surgery via right mini-thoracotomy // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2023. Vol. 71. P. 171-177.

12. Cho Y.H., Quintana E., Schaff H.B. et al. Residual and recurrent gradients after septal myectomy for hypertrophic cardiomyopathy-mechanisms of obstruction and outcomes of reoperation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 3. P. 909-915.

13. Kunkala M.G., Schaff H.B., Nishimura R.A. Transapical approach to myectomy for midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 96, N 2. P. 564-570.

14. Ji Q., Wang Y.L., Yang Y. et al. Mini-invasive surgical instruments in transaortic myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a single-center experience with 168 cases // J. Cardiothorac. Surg. 2021. Vol. 16, N 1. P. 16-25.

15. Hang D., Schaff H.B., Ommen S.R. Combined transaortic and transapical approach to septal myectomy in patients with complex hypertrophic cardiomyopathy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 155, N 5. P. 2096-2102.