Хирургическое лечение инфекционного эндокардита аортального клапана

• Энгиноев С.Т.
• Зеньков А.А.
• Чернов А.А.
• Хассан М.М.
• Джамбиева М.Н.
• Рамазанова Н.Э.
• Болурова А.М.
• Ефремова Е.В.
• Колесников В.Н.

Резюме

Инфекционный эндокардит (ИЭ) характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и высокой смертностью. Поражение аортального клапана (АК) составляет около 40-67% всех случаев ИЭ. Изучение факторов, определяющих прогноз пациентов с ИЭ АК, остается актуальным и своевременным.

Цель исследования - изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИЭ АК.

Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 125 пациентов [100 мужчин, 25 женщин, медиана возраста 43 (33; 55) с ИЭ АК], которые были прооперированы с 2009 по 2019 г. в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань). Диагноз ИЭ был установлен на основании модифицированных критериев Duke ESC 2015. Медиана периода послеоперационного наблюдения составила 64 (13-102) мес. Первичной конечной точкой являлась госпитальная летальность.

Результаты. У половины пациентов (63; 50,4%) имелся вторичный ИЭ, у 14 (11,2%) диагностирован острый ИЭ. ИЭ нативного клапана наблюдался у большинства пациентов (121; 96,8%), а протезный ИЭ - у 4 (3,2%). При оценке отдаленных результатов умерли 18 (14,9%) пациентов из 121. 5- и 10-летняя выживаемость после хирургического лечения пациентов с ИЭ составила 85,6 и 76,1% соответственно. У 4 (3,3%) пациентов в отдаленном периоде возник рецидив ИЭ. У 3 пациентов (2,5%) развился рецидив ИЭ с абсцессом корня аорты. 5- и 10-летняя свобода от рецидива ИЭ составила 96,2 и 96,2%. У большинства пациентов при динамическом эхокардиографическом наблюдении имелась сохранная фракция выброса левого желудочка [54 (50-58)%], пиковый градиент на протезе или неоАК составил 12 (6-17) мм рт.ст.

Заключение. ИЭ АК остается одной из серьезных проблем в кардиологии, требующей командной работы и пациентоориентированного подхода. Необходимо дальнейшее изучение предикторов благоприятного прогноза в данной когорте пациентов.

Ключевые слова:приобретенный порок сердца; аортальный стеноз; аортальная регургитация; аортальный клапан; инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит (ИЭ), несмотря на успехи современной кардиологии, характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и высокой смертностью [1, 2]. Общая заболеваемость относительно низкая (около 5/100 000 человеко-лет), по данным Европейского общества кардиологов, в Европе составляет 13,8 случая на 100 000 человек в год [3, 4]. Однако в настоящее время наблюдается не только увеличение случаев заболеваемости среди населения, но и рост популяции пациентов, имеющих факторы риска развития ИЭ. Поражение аортального клапана (АК) составляет около 40-67% всех случаев ИЭ и требует хирургического лечения в острой фазе у 60-70% пациентов [5]. Одной из проблем лечения ИЭ является растущая антибиотикорезистентность. Протезирование АК (ПАК) в настоящее время является краеугольным камнем лечения ИЭ АК при тяжелой деструкции АК или крупных вегетациях [5-6]. Наличие имплантированного клапанного протеза вне зависимости от материала изготовления и способа хирургического вмешательства - одна из основных причин развития ИЭ. Несмотря на достижения хирургической техники и послеоперационной терапии, непосредственная смертность в этой когорте пациентов по-прежнему остается высокой и колеблется от 6 до 33% [7]. Кроме того, наличие коморбидности, в свою очередь, может обусловливать различные клинические варианты течения ИЭ, что затрудняет своевременную диагностику [8]. Таким образом, изучение факторов, определяющих прогноз пациентов с ИЭ АК в отечественной популяции, остается актуальным и своевременным.

Цель настоящего исследования - изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ИЭ АК.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 125 пациентов (100 мужчин, 25 женщин), медиана возраста 43 (33; 55) года, с ИЭ АК, которые были прооперированы с 2009 по 2019 г. в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань).

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, наличие ИЭ АК.

Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Медиана периода наблюдения составила 64 (13-102) мес. Первичной конечной точкой являлась госпитальная летальность. Госпитальной летальностью считалась смерть от любой причины, которая происходила в период госпитализации. Оценивались вторичные конечные точки, такие как постоперационные осложнения (нарушение мозгового кровообращения, имплантация постоянного электрокардиостимулятора, периоперационный инфаркт миокарда, острое повреждение почек, потребовавшее проведения гемодиафильтрации) и отдаленные результаты лечения (отдаленная выживаемость, свобода от рецидива ИЭ). Информация по отдаленным результатам была получена путем телефонного опроса пациентов или их родственников, почтовой переписки и осмотров пациентов в клинике.

Диагноз ИЭ был установлен на основании модифицированных критериев Duke (European Society of Cardiology, 2015) [5].

Всем пациентам проводилось ЭхоКГ-исследование АК до, после операции и перед выпиской из стационара. Интраоперационно выполнялось чреспищеводное ЭхоКГ-исследование: детально оценивались такие параметры, как наличие вегетации, размер вегетаций, наличие абсцесса, особенности пораженного клапана и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) [8, 9]. После выписки из стационара ЭхоКГ-исследование выполняли по месту жительства или в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань). Пациентам старше 34 лет в предоперационный период выполнялась коронароангиография (КАГ). Пациентам, которые перенесли эмболический инсульт, проводилась компьютерная томография (КТ) головного мозга и консультации невролога. Молодым пациентам с абсцессом корня аорты выполнялась операция Росса, у других пациентов с абсцессом корня аорты - протезирование аортальным гомографтом. Выбор между биологическим или механическим протезом был сделан в соответствии с действующими на момент проведения операции рекомендациями с учетом возраста, коморбидности, необходимости длительной антикоагулянтной терапии и предпочтений пациента.

Лечение ИЭ в условиях стационара состояло из схемы антибиотикотерапии (4-6-недельный курс), назначенной лечащим врачом и клиническим фармакологом, согласно выявленному возбудителю и чувствительности к антибиотикотерапии. После выписки из стационара антибактериальная терапия продолжалась по месту жительства.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA) и Jamovi (Version 1.6.9). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывались в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). В случаях распределения, отличного от нормального, данные представлялись в виде медианы и 25-го, 75-го процентилей [Me (Q1-Q3)]. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Выживаемость оценивалась с использованием метода Каплана-Майера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов в дооперационном периоде представлена в табл. 2. Медиана возраста пациентов - 43 года, при этом минимальный возраст - 18 лет, максимальный - 71 год. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса отмечена у более половины пациентов (81; 64,8%). Фибрилляция предсердий зарегистрирована у 8 (6,4%) пациентов. Индекс коморбидности Чарлсон составил 1 (1-2) балл. Повторная операция на сердце выполнялась 5 (4%) пациентам. У половины пациентов (63; 50,4%) имелся вторичный ИЭ, у 14 (11,2%) диагностирован острый ИЭ. ИЭ нативного клапана наблюдался у большинства пациентов (121; 96,8%), а протезный ИЭ - у 4 (3,2%). Двустворчатый АК наблюдался у трети пациентов (41;32,8%). Только у 20 (16%) пациентов высеивался возбудитель при поступлении в клинику.

У каждого 5-го (26; 20,8%) пациента произошла эмболия на фоне ИЭ, а 7 (5,6%) пациентов имели множество эмболий. Наиболее частой локализацией эмболии являлся головной мозг (17; 65,4%) пациентов. Каждый 5-й пациент характеризовался тяжелым течением с развитием абсцесса корня аорты (25; 20%).

Интраоперационные параметры пациентов представлены в табл. 3. В целом в изучаемой когорте пациентов с ИЭ АК комбинированные вмешательства выполнялись каждому четвертому (32; 25,6%). Операция Росса проводилась 56 (44,8%) пациентам, протезирование механическим и биологическим протезами выполнялось в трети случаев (42; 33,6%), протезирование аортальным гомографтом по методике "замены корня аорта" - 24 (19,2%) и процедура Ozaki - у 3 (2,4%) пациентов. При протезировании механическим или биологическим протезом имплантация протеза на прокладках осуществлялась у более половины пациентов (24; 57,1%) в зависимости от предпочтения оперирующего хирурга. Во всех случаях в качестве кардиоплегического раствора использовался Кустодиол (Dr. F. Köhler Chemie GmbH, Германия), в среднем 2000 мл. Проводили антеградную подачу кардиоплегического раствора, а при недостаточности АК II степени и более подачу осуществляли в устья коронарных артерий. Длительность искусственного кровообращения и ишемии миокарда составила 125 (101-150) и 100 (76-119) мин соответственно.

В связи с нарушением проводимости имплантацию постоянного электрокардиостимулятора выполняли у 6 (4,8%) пациентов; острое повреждение почек с проведением гемодиафильтрации развилось у 5 (4%), инсульт диагностирован у 1 (0,8%) пациента. Время нахождения в реанимации составило 25 (18-61) ч. В госпитальном периоде умерли 4 (3,2%) пациента (у 3 причиной госпитальной летальности была сердечно-сосудистая недостаточность, у 1 - сепсис).

При оценке отдаленных результатов [медиана наблюдения 64 (13-102) мес] умерли 18 (14,9%) пациентов из 121. 5- и 10-летняя выживаемость после хирургического лечения пациентов с ИЭ составила 85,6 и 76,1% соответственно. У 4 пациентов (3,3%) в отдаленном периоде возник рецидив ИЭ. У 3 пациентов (2,5%) развился рецидив ИЭ с абсцессом корня аорты, что потребовало протезирования АК аортальным гомографтом в 2 случаях и репротезирования биологическим протезом в 1. 5- и 10-летняя свобода от рецидива ИЭ составила 96,2 и 96,2%.

ЭхоКГ-наблюдение в отдаленном периоде было достигнуто у 91 (72,8%) пациентов (табл. 4). У большинства пациентов при динамическом наблюдении имелась сохранная ФВ ЛЖ [медиана ФВ ЛЖ составила 54 (50-58)%], пиковый градиент на протезе или неоАК составил 12 (6-17) мм рт.ст.

Обсуждение

В настоящее время в современных рекомендациях обсуждаются различные клинические варианты ИЭ, обусловленные в том числе коморбидностью и увеличением доли пациентов старшей возрастной группы. В нашем исследовании индекс коморбидности Чарлсона был невысоким и составил 1 (1-2) балл.

Сохраняется проблема своевременной диагностики ИЭ, учитывая, что отрицательные посевы при ИЭ встречаются у 2,5-31% всех случаев ИЭ, что часто приводит к поздним диагностике и началу лечения [19]. По нашим данным, 84% пациентов имели отрицательные посевы в момент поступления. Визуализирующие методы становятся неотъемлемой частью диагностического процесса; по нашим данным, наличие вегетаций наблюдалось у 95,2% пациентов.

Успешное лечение ИЭ обусловлено проведением двухэтапной антибактериальной терапии длительностью 4-6 нед (и дольше при необходимости) и хирургическим лечением с удалением инфицированного материала и дренирования абсцессов. Хирургическое лечение ИЭ преследует две цели - полное удаление инфицированных тканей и реконструкция морфологии сердца, включая пластику или протезирование пораженных клапанов сердца. M.B. Edwards и соавт. (1998) показали в своем исследовании, что тип протеза не влияет на 30-дневную летальность [12]. Тем самым протезирование АК механическим или биологическим протезом - техника выбора. Использование гомографтов позволяет снизить риск рецидива ИЭ, особенно у пациентов с абсцессами корня аорты [13, 14]. При наличии опытной хирургической бригады у молодых пациентов более предпочтительна процедура Росса [15-16]. И.И. Чернов и соавт. опубликовали обнадеживающие результаты применения операции Росса у 53 больных с ИЭ АК, демонстрируя 100% отсутствие рецидивов ИЭ АК в течение последующих 10 лет [28]. Клинические, микробиологические и ЭхоКГ-предикторы, влияющие на непосредственные результаты у пациентов с острым ИЭ, описаны в ранее опубликованных исследованиях нашей клиники [17, 18].

Нарушения проводимости являются ранним признаком инфекционного процесса, распространяющегося на мембранозную МЖП, что часто является локальным распространением эндокардита АК. Частота имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), по данным литературы, составляет от 2,1 до 24% [20-22]. По нашим данным, имплантация постоянного ЭКС выполнялась у 6 (4,8%) пациентов.

Ph.Y.K. Pang и соавт. (2015) сообщают о 6,3%, госпитальной летальность после хирургического лечения ИЭ, при этом факторами ее риска являлись сниженный клиренс креатинина и развитие инсульта на фоне эмболии. По данным этих же авторов, 5- и 10-летняя выживаемость при ИЭ составляла 85,2 и 74,8% соответственно [20].

T. Adademir и соавт. (2013) проанализировали 26-летний опыт хирургического лечения ИЭ АК. В их исследовании госпитальная летальность составила 15,5%, развитие острого повреждения почек (ОПП) наблюдалось у 6,9%. 5- и 10-летняя выживаемость составила 77,4 и 74,6%. В литературе существует широкий диапазон показателей отдаленной смертности - от 6 до 33% [9, 23-27].

По нашим данным, отмечалась низкая госпитальная летальность - 3,2%. Частота развития ОПП, потребовавшего проведения гемодиафильтрации как доказанного неблагоприятного прогностического фактора наблюдалась у 4% пациентов. 5- и 10-летняя выживаемость и свобода от рецидива ИЭ составила 85,6; 76,1 и 96,2% соответственно, что сопоставимо с данными других авторов [18].

Для обеспечения благоприятных отдаленных результатов необходима своевременная профилактика ИЭ, учитывая, что пациенты, перенесшие ИЭ, а также с хирургическим или транскатетерным протезированием клапанов независимо от материала протеза после операций по восстановлению клапанов, а также перенесших хирургическое лечение ИБС относятся к категории высокого риска рецидива ИЭ. Профилактика ИЭ включает гигиенические мероприятия и антибиотикопрофилактику для пациентов категории высокого риска при прохождении стоматологического лечения [4]. От информирования пациента на амбулаторном этапе во многом зависят приверженность к терапии и дальнейший прогноз.

Ограничение исследования

Настоящее исследование является ретроспективным обсервационным с присущей ему систематической ошибкой и сбором информации. Выбор предвзятости в пользу более здоровых пациентов при рассмотрении вопроса об операции могли исказить результаты. Кроме того, исследование является одноцентровым, что потенциально ограничивает применение полученных результатов к другим центрам, учитывая зависимость результатов от возможностей клиники и опытности хирургов. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование на большой выборке пациентов представляется целесообразным для дальнейших исследований.

Заключение

ИЭ АК остается одной из серьезных проблем в кардиологии, требующей командной работы и пациентоориентированного подхода. Для благоприятных отдаленных результатов также важны амбулаторное наблюдение, приверженность пациентов к лечению и своевременная профилактика ИЭ. Учитывая увеличение заболеваемости ИЭ и наличие различных клинических вариантов, в том числе у пациентов старшей возрастной группы, имеющих коморбидность, необходимо дальнейшее изучение предикторов благоприятного прогноза в данной когорте пациентов.

Литература

1.     Thuny F., Grisoli D., Collart F., Habib G., Raoult D. Management of infective endocarditis: challenges and perspectives // Lancet. 2012. Vol. 379. P. 965-975. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60755-1

2.     Habib G. Management of infective endocarditis // Heart. 2006. Vol. 92. P. 124-130. DOI: https://doi.org/10.1136/hrt.2005.063719

3.     Tleyjeh I.M., Steckelberg J.M., Murad H.S., Anavekar N.S., Ghomrawi H.M.K., Mirzoyev Z. et al. Temporal trends in infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 3022-3028. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.293.24.3022

4.     Delgado V., Marsan N.A., de Waha S. et al. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis // Eur. Heart J. 2023. Vol. 44, N 39. P. 3948-4042. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

5.     Nguyen D.T., Delahaye F., Obadia J.-F., Duval X., Selton-Suty C., Carteaux J.-P. et al. Aortic valve replacement for active infective endocarditis: 5-year survival comparison of bioprostheses, homografts and mechanical prostheses // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 37. P. 1025-1032. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.11.035

6.     Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.-P., Del Zotti F. et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36. P. 3075-3128. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv319

7.     Pettersson G.B., Coselli J.S., Pettersson G.B., Coselli J.S., Hussain S.T., Griffin B. et al. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017. Vol. 153. P. 1241-1258.e29. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.09.093

8.     Dayer M.J., Prendergast B.D., Thornhill M.H., Baddour L.M. Why are we seeing an increasing incidence of infective endocarditis in the UK? // Br. J. Hosp. Med. (Lond.). 2020. Vol. 81. P. 1-4. DOI: https://doi.org/10.12968/hmed.2020.0263

9.     Nakatani S., Mitsutake K., Ohara T., Kokubo Y., Yamamoto H., Hanai S. Recent picture of infective endocarditis in Japan - lessons from Cardiac Disease Registration (CADRE-IE) // Circ. J. 2013. Vol. 77. P. 1558-1564. DOI: https://doi.org/10.1253/circj.cj-12-1101

10. Zoghbi W.A., Adams D., Bonow R.O., Enriquez-Sarano M., Foster E., Grayburn P.A. et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017. Vol. 30. P. 303-371. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.01.007

11. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J. Chambers J.B., Edvardsen T., Goldstein S. et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2017. Vol. 30. P. 372-392. DOI: https://doi.org/10.1016/j.echo.2017.02.009

12. Edwards M.B., Ratnatunga C.P., Dore C.J., Taylor K.M. Thirty-day mortality and long-term survival following surgery for prosthetic endocarditis: a study from the UK heart valve registry // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 14. P. 156-164. DOI: https://doi.org/10.1016/s1010-7940(98)00148-1

13. Lopes S., Calvinho P., de Oliveira F., Antunes M. Allograft aortic root replacement in complex prosthetic endocarditis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 32. P. 122-126. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.01.076

14. Musci M., Weng Y., Hübler M., Amiri A., Pasic M., Kosky S. et al. Homograft aortic root replacement in native or prosthetic active infective endocarditis: twenty-year single-center experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 665-673. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.07.026

15. Prat A., Fabre O.H., Vincentelli A., Doisy V., Shaaban G. Ross operation and mitral homograft for aortic and tricuspid valve endocarditis // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65. P. 1450-1452. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(98)00100-3

16. Schmidtke C., Dahmen G., Sievers H.-H. Subcoronary Ross procedure in patients with active endocarditis // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 83. P. 36-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.07.066

17. Cabell C.H., Pond K.K., Peterson G.E., Durack D.T., Corey G.R., Anderson D.J. et al. The risk of stroke and death in patients with aortic and mitral valve endocarditis // Am. Heart J. 2001. Vol. 142. P. 75-80. DOI: https://doi.org/10.1067/mhj.2001.115790

18. Hasbun R., Vikram H.R., Barakat L.A., Buenconsejo J., Quagliarello V.J. Complicated left-sided native valve endocarditis in adults: risk classification for mortality // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 1933-1940. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.289.15.1933

19. Lamas C.C., Eykyn S.J. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years // Heart. 2003. Vol. 89. P. 258-262. DOI: https://doi.org/10.1136/heart.89.3.258

20. Pang P.Y.K., Sin Y.K., Lim C.H., Tan T.E., Lim S.L., Chao V.T.T. et al. Surgical management of infective endocarditis: an analysis of early and late outcomes // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 47. P. 826-832. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu281

21. Delay D., Pellerin M., Carrier M., Marchand R., Auger P., Perrault L.P. et al. Immediate and long-term results of valve replacement for native and prosthetic valve endocarditis // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 1219-1223. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(00)01887-7

22. Jassal D.S., Neilan T.G., Pradhan A.D., Lynch K.E., Vlahakes G., Agnihotri A.K. et al. Surgical management of infective endocarditis: early predictors of short-term morbidity and mortality // Ann. Thorac. Surg. 2006. Vol. 82. P. 524-529. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.02.023

23. Gaca J.G., Sheng S., Daneshmand M.A., O’Brien S., Rankin J.S., Brennan J.M. et al. Outcomes for endocarditis surgery in North America: a simplified risk scoring system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. Vol. 141. P. 92-98. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2010.09.016

24. Prendergast B.D., Tornos P. Surgery for infective endocarditis: who and when? // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 1141-1152. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773598

25. Koeda C., Tashiro A., Itoh T., Okabayashi H., Nakamura M. Mild renal dysfunction on admission is an important prognostic predictor in patients with infective endocarditis: a retrospective single-center study // Intern. Med. 2013. Vol. 52. P. 1013-1018. DOI: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.52.9305

26. Ternhag A., Cederström A., Törner A., Westling K. A nationwide cohort study of mortality risk and long-term prognosis in infective endocarditis in Sweden // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e67519. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0067519

27. Elbey M.A., Akdağ S., Kalkan M.E., Kaya M.G., Sayın M.R., Karapınar H. et al. A multicenter study on experience of 13 tertiary hospitals in Turkey in patients with infective endocarditis // Anadolu Kardiyol. Derg. 2013. Vol. 13. P. 523-527. DOI: https://doi.org/10.5152/akd.2013.172

28. Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Магомедов Г.М., Рашидова Т.К., Абдурахманов А.А. и др. Десятилетние результаты операции Росса у больных с инфекционным эндокардитом: одноцентровое ретроспективное исследование // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023. Т. 16, № 5. С. 491-497. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio202316051491