Экстренная повторная реваскуляризация миокарда после аортокоронарного шунтирования

• Семагин А.А.
• Аминов В.В.
• Лукин О.П.
• Фокин А.А.

Резюме

Актуальность. Периоперационный инфаркт миокарда, связанный с острой дисфункцией коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде, - одно из самых грозных осложнений аортокоронарного шунтирования. Кроме сложной дифференциальной диагностики, остается неопределенной и оптимальная лечебная стратегия при этом состоянии. В настоящее время, по мнению большинства исследователей, необходимо прибегнуть к максимально быстрому повторному инвазивному вмешательству, однако предпочтительный вид вмешательства не определен.

Цель - проведение сравнительного анализа госпитальной и отдаленной летальности пациентов после планового аортокоронарного шунтирования, которым в раннем послеоперационном периоде по поводу дисфункции коронарных шунтов было выполнено повторное вмешательство как хирургическим способом, так и при помощи эндоваскулярной технологии.

Материал и методы. Среди 8801 пациентов, которым с 2011 по 2021 г. в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России г. Челябинска выполнено плановое аортокоронарное шунтирование, 196 (2,23%) пациентам - проведена экстренная коронарошунтография. Из них 86 (43,9%) пациентов подверглись повторному вмешательству в связи с острой дисфункцией коронарных шунтов. В группу I вошли 26 пациентов, которым выполняли открытое повторное вмешательство; в группу II - 60 пациентов, которым выполнена эндоваскулярная коррекция. Первичная конечная точка - госпитальная летальность, вторичные конечные точки - отдаленная летальность и неблагоприятные сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация миокарда). Связь с пациентами осуществляли при помощи телефонного интервьюирования.

Результаты. Госпитальная летальность в группе хирургического лечения составила 3,8%, в группе эндоваскулярного лечения 10%, статистических различий выявлено не было (p=0,67). При анализе отдаленной летальности и возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при помощи метода Каплана-Майера в группах I и II статистически значимых различий выявлено не было, 96,5±5,2 против 106,5±5,8 мес (log-rank test, p=0,53), а также 95,9±5,4 против 98±4,4 мес (log-rank test, p=0,564) соответственно. При проведении многофакторного анализа предикторами госпитальной летальности были гемодинамически значимые стенозы сонных артерий (p=0,026), время искусственного кровообращения (p=0,036), рестернотомия по поводу кровотечения (p=0,001), потребность в проведении гемодиализа (p<0,001).

При проведении многофакторного регрессионного анализа Кокса у пациентов группы II (эндоваскулярная коррекция) наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и фибрилляции предсердий (ФП) сопровождалось ростом риска отдаленной летальности в 18,5 и 38 раза соответственно. Снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на момент выписки на 1% было связано с ростом риска летального исхода в 1/0,861 раза, увеличение времени до проведения коронарошунтографии от результатов первого анализа на тропонин на 1 ч в 1,026 раза, каждые сутки в отделении реанимации в 1,071 раза. В группе пациентов, подвергшихся повторному открытому вмешательству, снижение ФВ ЛЖ на 1% увеличивало риск летального исхода в 1/0,842 раза [p=0,041, 95% доверительный интервал (ДИ)  0,714-0,993].

Заключение. Экстренная коронарошунтография позволяет установить причины периоперационного инфаркта миокарда и при выявлении нарушения коронарного кровотока своевременно его устранить. Госпитальная, отдаленная летальность и неблагоприятные сердечно-сосудистые события были сопоставимы между группами с разными методами повторной реваскуляризаци.

Ключевые слова:коронарное шунтирование; инфаркт миокарда; послеоперационные осложнения

Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) относится к числу серьезных осложнений, ухудшающих как ближайшие, так и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1]. Причины этого осложнения традиционно разделяются на 2 категории: 1) не связанные с нарушением кровотока по коронарным шунтам и нативным коронарным артериям и 2) связанные с острым нарушением функции коронарного шунта или новым гемодинамически значимым стенозом в венечных артериях [2].

В большинстве научных исследований, посвященных изучению негативного влияния периоперационного ИМ на ближайшую и отдаленную выживаемость, основное внимание уделено его биохимическим проявлениям и ишемическим изменениям, детектируемым при проведении инструментальных исследований [3, 4]. В то же время существуют сообщения, что в 82% случаев именно дисфункция коронарных шунтов приводит к ИМ [5].

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации кардиологов (ESC)/Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) (2018) при проявлениях ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде рекомендовано проведение экстренной ангиографии, однако четких указаний относительно метода повторной реваскуляризации при выявлении дисфункции графта определено не было [6]. В последних рекомендациях Американского колледжа кардиологии (ACC)/Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI) (2021) обсуждение этой проблемы размещено в разделе "Вопросы без ответа и будущие направления" с указанием на отсутствие надежных данных для формирования экспертного мнения и необходимость проведения дальнейших научных исследований [7].

Своевременная диагностика и хирургическое вмешательство позволяют минимизировать отрицательное влияние ИМ, однако результаты и эффективность различных способов повторной реваскуляризации мало изучены и недостаточно освещены в литературе.

Цель нашего исследования - проведение сравнительного анализа госпитальной и отдаленной летальности пациентов после планового АКШ, которым в раннем послеоперационном периоде по поводу дисфункции коронарных шунтов было выполнено повторное вмешательство хирургическим способом или при помощи эндоваскулярной технологии.

Материал и методы

В ретроспективное одноцентровое исследование вошел 8801 пациент, перенесший плановое АКШ с 2011 по 2021 г. Экстренная коронарошунтография (КШГ) была выполнена 196 пациентам в связи с проявлениями ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде. Среди них были выявлены 119 пациентов с дисфункцией коронарных шунтов, а у 77 пациентов патологии обнаружено не было. Среди пациентов с нарушением функции коронарных графтов в 86 случаях было выполнено повторное вмешательство, а 33 пациентам проведено консервативное лечение.

Критерий включения: повторная реваскуляризация миокарда; этих пациентов (n=86)разделили в соответствии с методом хирургического лечения. В группу I (n=26) вошли пациенты, которым провели повторное открытое вмешательство, в группу II (n=60) - которым была выполнена эндоваскулярная коррекция. В условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кровяной кардиоплегии были оперированы большинство пациентов (n=80/93%); на работающем сердце проведено 2 операции, и 4 пациента оперированы на параллельном ИК. В качестве коронарных шунтов преимущественно использовали левую внутреннюю грудную артерию и реверсированную большую подкожную вену.

Категориальные данные представлены в виде единиц и процентов (долей), непрерывные данные - в виде среднего (стандартного отклонения), среднего (95% доверительного интервала) и медианы (значения 25-го, 75-го процентилей) в зависимости от нормальности распределения. Значимость различий между сравниваемыми группами для непрерывных данных рассчитывалась с использованием непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни для независимых групп. Для категориальных данных значимость различий определялась с применением критерия χ² Пирсона и точного критерия Фишера. Отдаленную выживаемость и неблагоприятные сердечно-сосудистые события оценивали при помощи метода Каплана-Майера. Многомерная регрессия Кокса была проведена для выявления независимых предикторов отдаленной летальности. Переменные со значениями p<0,05 при однофакторном анализе были включены в регрессию Кокса. Значение p<0,05 считалось статистически значимым. Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics 26.

Результаты

По клинико-демографическим данным группы были сопоставимы, за исключением большего количества пациентов с поражением брахиоцефальных сосудов (БЦС) в группе II и большим количеством пациентов со стенокардией I функционального класса (ФК) в группе I, данные представлены в табл. 1.

Количество шунтов, время ИК и ишемии миокарда не различались между группами. В обеих группах наблюдались пациенты с острой сердечной недостаточностью (ОСН) при отключении от ИК и нуждающиеся в высокодозной инотропной поддержке в постперфузионном периоде.

Медиана срока выполнения экстренной КШГ составила 13 (7-21) ч. В группе хирургии временной интервал от окончания операции до проведения КШГ был значительно меньше и составил 8 (4-15,5) ч, тогда как в группе II медиана срока выполнения КШГ была 14,5 (7-24,5) ч (p=0,006). Шунтография сразу после операции в группе стентирования была выполнена в 1 (1,67%) случае, в группе хирургии - в 7 (26,9%) случаях. В группе хирургии во всех случаях КШГ была проведена в течение первых 24 ч после операции, в группе стентирования у 44 (73,3%) пациентов (p=0,002), подробные хронометрические данные и лабораторные показатели уровня тропонина I представлены в табл. 2.

При анализе проявлений ишемии миокарда, выявленных при проведении инструментальных исследований в раннем послеоперационном периоде, статистически значимых различий между исследуемыми группами выявлено не было.

Наиболее часто регистрируемой причиной нарушения кровотока по коронарным графтам был гемодинамически значимый стеноз анастомоза (табл. 3). В группе хирургии в венозных шунтах таких случаев было 15 (31,9%), в группе стентирования 16 (15,7%) (p=0,03). В группе хирургии в маммарокоронарном шунте также наиболее часто встречающимся видом патологии был выраженный стеноз дистального анастомоза (n=6/25%), а в группе стентирования - гемодинамически значимый перегиб левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) (n=12/22,2%). Нарушения кровотока по нативным коронарным артериям в группе хирургии выявлено не было, тогда как в группе стентирования было зафиксировано 3 таких случая.

Длительность ИВЛ была существенно выше в группе хирургии и составила 25 (20-78) против 17,5 (8-54) ч в группе эндоваскулярного лечения, p=0,016. По продолжительности нахождения в реанимационном отделении и в стационаре статистических различий не было выявлено. В группе стентирования 4 (3-8) дня против группы хирургии 3,5 (3-6) дня, p=0,32, и в группе стентирования 16,5 (13-22) дня против группы хирургии 14,5 (12-28), p=0,731 соответственно. Госпитальная летальность в группе I составила 3,8% (n=1), в группе II - 10% (n=6) (p=0,67). В механической поддержке кровообращения нуждался 1 пациент из группы I и 6 пациентов из группы II (p=0,67). Экстракорпоральные методы оксигенации применялись в 2 случаях в группе хирургии и в 4 случаях в группе эндоваскулярного лечения (p=1,000). При анализе вида и количества послеоперационных осложнений статистически значимых различий выявлено не было.

ФВ ЛЖ в послеоперационном периоде была сопоставима между группами - 52,5% (47-58) в группе хирургии, 50% (44-57) в группе стентирования. Однако в обеих группах наблюдалось существенное снижение насосной функции ЛЖ в сравнении с предоперационными данными. В группе стентирования - 56% (49-59,5) против 50% (44-57) (p<0,001) и в группе хирургии - 57% (52-62) против 52,5% (47-58) (p<0,001).

При проведении однофакторного анализа независимыми предикторами госпитальной летальности были: фибрилляция предсердий в анамнезе (p=0,002), гемодинамически значимые стенозы сонных артерий (p=0,026), время ИК (p=0,036), рестернотомия по поводу кровотечения (p=0,001), потребность в проведении гемодиализа (p<0,001), продолжительность ИВЛ (p=0,013), количество дней в реанимации (p=0,021). При скорректированном отношении шансов, рассчитанном для одного из факторов с учетом влияния других факторов, их влияние изменялось (табл. 4).

С помощью ROC-анализа определено оптимальное значение прогностической функции P. Полученная кривая представлена на рис. 1. Площадь под ROC-кривой составила 0,986±0,012 (95% ДИ 0,963-1,000). Значение логистической функции P в cut-point составило 0,1. Пациентам со значениями P, равными 0,1 или выше, предсказывался высокий риск летального исхода. Чувствительность модели при выбранном значении точки cut-off составила 85,7%, специфичность - 93,7%.

Оценка отдаленной выживаемости проводилась для 23 пациентов из группы I и для 40 пациентов из группы II, так как связь после выписки из стационара была утеряна с 2 пациентами из группы I и с 14 пациентами из группы II. При сравнении отдаленной выживаемости реоперированных пациентов (n=23) с пациентами из группы эндоваскулярного лечения (n=40) при помощи метода Каплана-Майера статистически значимых различий не было выявлено, 96,5±5,2 [86,3-106,7] против 106,5±5,8 [95-117,9] (log-rank p=0,53). Предполагаемая 8-летняя выживаемость составила в группе хирургии 90,9%, в группе эндоваскулярного лечения - 76,9%. Значения выживаемости в зависимости от вида хирургической помощи были также сопоставлены с помощью кривых Каплана-Майера на рис 2.

При анализе неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в послеоперационном периоде в зависимости от вида повторного вмешательства при помощи метода Каплана-Майера статистически значимых различий не было, 95,9±5,4 [85,3-106,4] против 98±4,4 [89,4-106,6] (log-rank p=0,564). Предполагаемая 8-летняя безрецидивная выживаемость составила в группе хирургии 81,8%, в группе эндоваскулярного лечения - 50,7%. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий возникновения неблагоприятных событий, на рис. 3 можно наблюдать заметное расхождение кривых Каплана-Майера после 72 мес наблюдения. В группе эндоваскулярного лечения была зарегистрирована отчетливая тенденция достижения медианы выживаемости.

У пациентов после эндоваскулярной коррекции наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и фибрилляции предсердий (ФП) сопровождалось ростом риска отдаленной летальности в 18,5 и 38 раз соответственно. Снижение ФВ ЛЖ на момент выписки на 1% связано с ростом риска летального исхода в 1/0,861 раза, увеличение времени до проведения КШГ от результатов первого анализа на тропонин на 1 ч - в 1,026 раза, каждые сутки проведенные в реанимации на 1-е сутки - в 1,071 раза.

В группе пациентов, подвергшихся повторному открытому вмешательству, независимым предиктором отдаленной летальности было снижение ФВ ЛЖ в послеоперационном периоде, снижение ФВ ЛЖ на 1% увеличивало риск исхода в 1/0,842 раза (p=0,041, 95% ДИ 0,714-0,993).

Обсуждение

Острая дисфункция коронарных шунтов является одной из причин периоперационого ИМ. Стратегия проведения ранней диагностической КШГ позволяет улучшить прогнозы периоперационного ИМ и при выявлении нарушения функции коронарного шунта своевременно выполнить повторное вмешательство [8]. Вместе с тем вид предпочтительной повторной реваскуляризации остается неопределенным. Имеются сообщения о благоприятных результатах чрескожного коронарного вмешательства при ранней дисфункции трансплантатов и уменьшения площади повреждения миокарда в сравнении с группой хирургии [9]. Однако в нашей работе послеоперационные значения ФВ ЛЖ между группами не различались независимо от вида повторной реваскуляризации; в то же время в обеих группах было зарегистрировано статистически значимое снижение ФВ ЛЖ при выписке из стационара в сравнении с предоперационными данными.

В нашей работе мы не обнаружили большего количества случаев развития острой почечной недостаточности в группе эндоваскулярного лечения, потребовавшего проведения гемодиализа, что не согласуется с данными других исследователей, предположивших ее контраст-индуцированный генез [2]. Вместе с тем гемодиализ в послеоперационном периоде был независимым предиктором госпитальной летальности. Рестернотомия также являлась предиктором госпитальной летальности и, несмотря на отсутствие статистических различий, между группами наблюдалась тенденция к увеличению количества повторных стернотомий в группе стентирования, что, вероятно, объясняется проведением в этой группе двойной дезагрегантной терапии.

Повторное эндоваскулярное вмешательство в связи с малоинвазивным характером и скоростью выполнения выглядит привлекательным вариантом устранения дисфункции КШГ; кроме того, как в нашем исследовании, так и в других работах отдаленная выживаемость была сопоставима с хирургической стратегией.

Заключение

Сталкиваясь в своей практике с проявлениями ишемии миокарда в раннем послеоперационном периоде, мы старались в максимально сжатые сроки определить показания к проведению КШГ. При выборе метода устранения дисфункции коронарных шунтов руководствовались принципами безопасности и пользы для пациентов. В случаях когда определялись дефекты в зоне ПМЖВ ЛКА, особенно у молодых пациентов, или, если дефект можно было легко устранить без использования ИК, стремились выполнить повторное открытое вмешательство. В тех случаях, когда риск повторной открытой операции коллегиально признавался неприемлемым, приоритет отдавали эндоваскулярным методам лечения.

Литература/References

1.     Hara H., Serruys P.W., Takahashi K., Kawashima H., Ono M., Gao C. et al.; & SYNTAX Extended Survival Investigators. Impact of peri-procedural myocardial infarction on outcomes after revascularization. J Am Coll Cardiol. 2020; 76 (14): 1622-39. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.08.009

2.     Biancari F., Anttila V., Dell’Aquila A.M., Airaksinen J.K.E., Brascia D. Control angiography for perioperative myocardial ischemia after coronary surgery: meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2018; 13 (1): 24. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-018-0710-0

3.     Domanski M., Mahaffey K., Hasselblad V., Brener S., Smith P., Hillis G., Engoren M., et al. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2011; 305: 585-91.

4.     Thielmann M., Sharma V., Al-Attar N., Bulluck H., Bisleri G., Bunge J., et al. ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper. Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J. 2017; 38 (31): 2392-407. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx383  

5.     Laflamme M., DeMey N., Bouchard D., Carrier M., Demers P., Pellerin M., et al. Management of early postoperative coronary artery bypass graft failure. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 14 (4): 452-6. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivr127   

6.     Neumann F., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A., Benedetto U., et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40 (2): 87-165. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

7.     Lawton J., Tamis-Holland J., Bangalore S., Bates E., Beckie T., Bischoff J., et al. 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022; 145 (3): e4-17. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001039  

8.     Davierwala P., Verevkin A., Leontyev S., Misfeld M., Borger M., Mohr F. Impact of expeditious management of perioperative myocardial ischemia in patients undergoing isolated coronary artery bypass surgery. Circulation, 2013; 128 (11): 226-34. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000347

9.     Sef D., Szavits-Nossan J., Predrijevac M., Golubic R., Sipic T., Stambuk K., et al. Management of perioperative myocardial ischaemia after isolated coronary artery bypass graft surgery. Open Heart. 2019; 6 (1): e001027. DOI: https://doi.org/10.1136/openhrt-2019-001027  PMID: 31168389; PMCID: PMC6519404.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)