Результаты бедренно-подколенного шунтирования синтетическим протезом выше щели коленного сустава

• Погосян В.А.
• Чернядьев С.А.
• Фадин Б.В.

Резюме

На сегодняшний день при окклюзионных поражениях поверхностной бедренной артерии, имеющих большую длину, методом выбора является бедренно-подколенное шунтирование. При отсутствии аутовенозного шунта синтетические протезы, изготовленные из политетрафторэтилена (PTFE), наиболее часто используют для шунтирования.

Целью исследования явилась оценка результатов бедренно-подколенного шунтирования с применением синтетических протезов выше щели коленного сустава у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование, в которое вошли 92 пациента, перенесшие реконструктивную операцию в сосудистом хирургическом отделении с 2016 по 2020 г. по поводу хронической атеросклеротической окклюзии поверхностной бедренной артерии. Все больные были оперированы в объеме бедренно-подколенного шунтирования синтетическим протезом из PTFE выше щели коленного сустава.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде было отмечено значимое увеличение лодыжечно-плечевого индекса. Через 24 мес после проведенного хирургического лечения первичная проходимость бедренно-подколенного шунта составила 55,4%. В послеоперационном периоде на разных сроках наблюдения было выполнено 10% ампутаций конечности на уровне верхней трети бедра.

Заключение. Проведение бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с применением синтетических протезов из политетрафторэтилена размером 7 и 8 мм продемонстрировало высокую эффективность, незначительное число послеоперационных осложнений, удовлетворительную первичную проходимость шунтов через 2 года после операции, а также достаточно высокую свободу от ампутации.

Ключевые слова:заболевания периферических артерий; атеросклероз; бедренно-подколенное шунтирование; синтетический протез; политетрафторэтилен (PTFE)

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются общемировой проблемой, затрагивающей пациентов более чем в 20% случаев от общего числа сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Одной из наиболее частых локализаций при заболеваниях периферических артерий являются поражения бедренно-подколенного сегмента, которые до сих пор представляют собой актуальную проблему в сосудистой хирургии [3]. Около четверти общего числа всех реконструктивных операций на сосудах приходится на вмешательства в инфраингвинальной области [4]. На сегодняшний день при окклюзиях поверхностной бедренной артерии, имеющих большую длину, методом выбора является бедренно-подколенное шунтирование (БПШ), для которого могут использоваться различные виды пластического материала: аутовена, синтетические протезы (ePTFE, дакрон), ксенопротез [4, 5]. Использование аутовены в качестве бедренно-подколенного шунта при инфраингвинальном поражении более предпочтительно, чем протезы, ввиду лучшей проходимости и резистентности к инфекциям [4, 6]. По данным ряда авторов, практически в 30% случаев применение аутовены невозможно из-за малого калибра или варикозной трансформации, выполненной ранее флебэктомии. Поэтому использование синтетических протезов на сегодняшний день по-прежнему остается довольно актуальным. Синтетические протезы, изготовленные из политетрафторэтилена (PTFE), наиболее часто используют для шунтирования сосудов среднего и большого диаметра [7].

Цель работы - оценить ближайшие и отдаленные результаты впервые выполненного бедренно-подколенного шунтирования с использованием синтетического протеза выше щели коленного сустава у пациентов с хронической окклюзией поверхностной бедренной артерии.

Материал и методы

На базе ГАУЗ СО "СОКБ № 1", г. Екатеринбург, было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое вошли 92 пациента, перенесшие реконструктивную операцию в сосудистом хирургическом отделении с 2016 по 2020 г. по поводу хронической атеросклеротической окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА). Атеросклероз во всех случаях был причиной, приведшей к хронической артериальной недостаточности. У исследуемых больных имелась изолированная окклюзия ПБА, которая по классификации TASC-II определялась как тип В (множественные стенозы и окклюзии ≤5 см или единичные окклюзии ≤15 см без вовлечения подколенной и берцовых артерий) и тип С (окклюзии общей протяженностью ≥15 см). В большинстве случаев (около 55%) зона поражения локализовалась на уровне нижней трети ПБА, остальная часть - в верхней и средней трети ПБА. Наличие проходимости аортоподвздошного сегмента, подколенной артерии и артерий голени, а также отсутствие ответа на проводимую консервативную терапию являлись критериями включения в исследование для проведения оперативного вмешательства.

Стандартная консервативная терапия назначалась согласно Национальным клиническим рекомендациям [4]. Всем больным перед планируемым оперативным лечением выполнялись инструментальные обследования в объеме ультразвукового ангиосканирования с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), компьютерной томоангиографии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. После реваскуляризации конечности в раннем послеоперационном периоде и через 6 мес проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование с расчетом ЛПИ для оценки результативности выполненного хирургического вмешательства. ЛПИ обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ХОЗАНК [8], а повышение ЛПИ более чем на 0,15 в послеоперационном периоде свидетельствует о положительном результате [9].

Бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом выше щели коленного сустава по общепринятой методике было проведено всем больным, включенным в исследование. Все операции были проведены под спинномозговой анестезией. Использовались протезы диаметром 7 и 8 мм, изготовленные из политетрафторэтилена (еPTFE) с углеродным покрытием внутренней стенки; и они имеют воронкообразную манжету для формирования дистального анастомоза, которая, в свою очередь, оптимизирует гемодинамику в зоне анастомоза и уменьшает гиперплазию интимы. Все анастомозы были выполнены по типу "конец-в-бок".

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначалась профилактическая доза низкомолекулярного гепарина (эноксапарин натрия 0,4 мл 2 раза в день подкожно), а на 3-и сутки после операции при отсутствии противопоказаний к терапии добавляли дезагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота 100 мг или клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки).

Послеоперационное наблюдение пациентов проводилось каждые 6 мес. При посещении оценивалась проходимость шунта путем физикального осмотра и дуплексного сканирования.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы StatTech v. 3.1.2 (разработчик - ООО "Статтех", Россия).

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).

При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, использовался критерий Вилкоксона.

Результаты

Были проанализированы данные 92 пациентов, включенных в исследование, среди которых превалировали мужчины. Медиана возраста всех больных на момент операции составила 61 год и варьировала от 50 до 77 лет. В табл. 1 представлена структура распределения пациентов по возрасту и полу.

Ишемия нижней конечности IIБ степени по классификации А.В. Покровского была установлена у исследуемых больных в дооперационном периоде, а медиана дистанции безболевой ходьбы составила 80 м (интерквартильный размах от 70 до 100 м).

Среди факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза у исследуемых пациентов наиболее распространена артериальная гипертензия - 87%, тогда как сахарный диабет встречался только у трети больных (рис. 1).

На ранних сроках после реваскуляризации конечности оценивалась показатели ЛПИ в сравнении с дооперационным периодом (табл. 2).

По результатам анализа было установлено, что показатели ЛПИ в до- и послеоперационном периодах имели статистически значимые различия (p<0,001) (используемый метод: критерий Вилкоксона).

Также в ближайшем послеоперационном периоде оценивались послеоперационные осложнения, которые представлены в табл. 3.

В 1-е сутки после операции у 3 пациентов произошел тромбоз шунта, причиной которого во всех случаях явилась диссекция интимы поверхностной бедренной артерии в области дистального анастомоза. Были выполнены экстренная тромбэктомия и реконструкция дистального анастомоза, а для оценки эффективности проведенного вмешательства и состояния дистального русла выполнялась интраоперационная ангиография.

У 4 пациентов выявились гематома в области послеоперационной раны и интенсивное пропитывание повязок. Данным пациентам была выполнена ревизия ран с проведением дополнительного гемостаза.

У 10 пациентов отмечалась лимфорея в области проксимального анастомоза, для лечения которой проводились ежедневные двукратные перевязки с компрессией, устанавливались резиновые выпускники, вводился склерозант в полость раны. Всем пациентам в сроки от 16 до 30 дней удалось купировать явления лимфореи.

Сроки наблюдения всех пациентов после реваскуляризации конечности в консультативно-диагностической поликлинике ГАУЗ СО "СОКБ № 1" составили от 3 до 60 мес с медианой контрольного осмотра 32 мес (интерквартильный размах находился в пределах 10-48 мес).

Одним из наиболее важных моментов после реваскуляризации конечности является первичная проходимость бедренно-подколенного шунта, под которой понимается сохранность просвета без формирования гемодинамически значимого стеноза, окклюзий и соответственно повторных хирургических вмешательств. По результатам, полученным в данном исследовании, было установлено, что через 2 года после операции первичная проходимость бедренно-подколенного шунта составила 55,4% (рис. 2).

На разных сроках наблюдения у части пациентов после тромбоза бедренно-подколенного шунта и безуспешной попытки тромбэктомии, а также повторной реконструктивной операции на фоне прогрессирования ишемии было выполнено 9 (9,8%) ампутаций конечности на уровне верхней трети бедра.

Обсуждение

С ростом числа лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь с применением рентгенэндоваскулярных технологий, все еще остается большое количество больных, требующих хирургического лечения. При отсутствии своевременного лечения примерно 20% пациентов выполняется ампутация. Открытые и эндоваскулярные вмешательства при инфраингвинальных поражениях артерий позволяют спасать нижние конечности. При необходимости выполнения реваскуляризации конечности первым этапом рассматривается возможность проведения наименее инвазивного вмешательства - эндоваскулярного [4, 10]. Однако на сегодняшний день остается достаточно широко распространенным проведение БПШ выше щели коленного сустава. Синтетические протезы из PTFE широко используются для периферического шунтирования. Ряд авторов в своих исследованиях указывают, что протезы из PTFE являются хорошей альтернативой, если аутовена недоступна. Синтетические протезы из PTFE с углеродным покрытием имеют некоторое преимущество перед протезами без покрытия в показателях первичной проходимости, вторичной проходимости и свободы от ампутации конечности в отдаленном периоде, что было продемонстрировано в работе X. Kapfer и соавт. [11]. Гиперплазия интимы является одной из причин, приводящих к тромбозу шунта. В связи с этим была внедрена структурная модификация протеза в виде манжеты-капюшона на одном конце, который изменяет гемодинамику в дистальном анастомозе за счет создания в нем ламинарного потока, тем самым уменьшая гиперплазию интимы. Опыт применения модифицированных протезов был продемонстрирован в работах I. Gulkarov и соавт., J. Donker и соавт. [12, 13].

По результатам настоящего исследования установлено, что через 24 мес после реваскуляризации конечности первичная проходимость бедренно-подколенного шунта составила 55,4%, что соответствует данным работ ряда авторов, где частота реокклюзий через 2-3 года составляла 50-60% [12-14].

Среди осложнений БПШ наиболее частой являлась лимфорея, которая имела место у практически 11% больных. В работах ряда авторов лимфорея отмечается как достаточно распространенное осложнение после операций в треугольнике Скарпа, частота которой может достигать почти 20% и приводить к длительному нахождению в стационаре [15, 16].

По результатам нашего исследования, в раннем послеоперационном периоде было выявлено 3 (3,3%) случая тромбоза бедренно-подколенного шунта, по поводу чего в экстренном порядке выполнена тромбэктомия с реконструкцией дистального анастомоза. Причиной тромбоза явилась отслойка интимы в зоне дистального анастомоза. В работе М.В. Кашева и соавт. сравнивались непосредственные результаты БПШ с использованием различных видов пластических материалов и было установлено, что частота тромбозов в раннем послеоперационном периоде в протезах из PTFE достигала почти 10% [17].

Среди всех пациентов после выполненного первичного БПШ на разных сроках наблюдения у части больных на фоне прогрессирования ишемии было выполнено 9 (9,8%) ампутаций конечности на уровне верхней трети бедра. В исследовании J.D. Darling и соавт. отмечено, что пациентам после первичного шунтирования реже проводились ампутации конечности, а их частота через 3 года была менее 20% [18]. В другом рандомизированном исследовании BASIL были показаны сопоставимые результаты с данными, полученными в работе J.D. Darling и соавт. [19].

Заключение

На сегодняшний день наиболее часто используемыми синтетическими протезами для бедренно-подколенного шунтирования являются протезы из политетрафторэтилена, которые могут быть достойной альтернативой в условиях отсутствия возможности применения аутовены. Проведение БПШ выше щели коленного сустава синтетическими протезами из ePTFE продемонстрировало высокую эффективность, незначительное число послеоперационных осложнений, удовлетворительную первичную проходимость шунтов через 2 года после операции, а также достаточно высокую свободу от ампутации. Тем не менее требуется дальнейшее исследование применения данных протезов для анализа возможных факторов, приводящих к тромбозу в отдаленном периоде.

Литература

1. Yahagi K., Otsuka F., Sakakura K., Sanchez O.D., Kutys R., Ladich E.R. et al. Pathophysiology of superficial femoral artery in-stent restenosis // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2014. Vol. 55, N 3. P. 307-323.
2. Сажинов А.П., Лукинский А.В., Чупин А.В. Пути улучшения проходимости бедренно-подколенно-берцовых шунтов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2014. Т. 20, № 1. С. 141-145.
3. Бурков Н.Н., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Данилович А.И., Смирнов К.В., Лидер Р.Ю. и др. Результаты бедренно-подколенной реконструкции биологическим протезом "КемАнгиопротез" // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020. Т. 13, № 1. С. 29-35. DOI: https://doi.org/10.17116/kardio20201301129
4. Покровский А.В., Бокерия Л.А., Акчурин Р.С., Алекян Б.Г., Аракелян В.С., Вачев А.Н. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Москва, 2019. 89 с.
5. Ambler G.K., Twine C.P. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 2, N 2. CD001487. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD001487.pub3
6. Klinkert P., Post N.P., Bresiau P.J., van Bockel J.H. Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoro-popliteal bypass. A review of literature // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004. Vol. 27. P. 357-362.
7. Walluscheck K.P., Bierkandt S., Brandt M., Cremer J. Infrainguinal ePTFE vascular graft with bioactive surface heparin bonding. First clinical results // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2005. Vol. 46. P. 425-430.
8. Xu D., Zou L., Xing Y., Hou L., Wei Y., Zhang J. et al. Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease: a meta-analysis // Can. J. Cardiol. 2013. Vol. 29, N 4. P. 492-498. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2012.06.014
9. Baker J.D., Dix D.E. Variability of Doppler ankle pressures with arterial occlusive disease: a valuation of ankle index and brachial-ankle pressure gradient // Surgery. 1981. Vol. 89. P. 134-137.
10. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E., Björck M., Brodmann M., Cohner T. et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2018. Vol. 55, N 3. P. 305-368.
11. Kapfer X., Meichelboeck W., Groegler F.M. Comparison of carbon-impregnated and standard ePTFE prostheses in extra-anatomical anterior tibial artery bypass: a prospective randomized multicenter study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006. Vol. 32, N 2. P. 155-168. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2005.12.015
12. Gulkarov I., Malik R., Yakubov R., Gagne P., Muhs B.E., Rockman C. et al. Early results for below-knee bypasses using Distaflo // Vasc. Endovasc. Surg. 2008. Vol. 42, N 6. P. 561-566. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574408322659
13. Donker J.M., Ho G.H., Te Slaa A., de Groot H.G., van der Waal J.C., Veen E.J. et al. Midterm results of autologous saphenous vein and ePTFE pre-cuffed bypass surgery in peripheral arterial occlusive disease // Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 45, N 7. P. 598-603. DOI: https://doi.org/10.1177/1538574411414923
14. Ruckert R.I., Tsilimparis N., Lobenstein B., Witte J., Seip G., Stork M. Midterm results of a precuffed expanded polytetrafluoroethylene graft for above knee femoropopliteal bypass in a multicenter study // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 49. P. 1203-1209.
15. Obara A., Dziekiewicz M.A., Maruszynski M., Witkowski A., Dabrowski M., Chmielak Z. Lymphatic complications after vascular interventions // Wideochir. Inne Tech. Maloinwazyjne. 2014. Vol. 9, N 3. P. 420-426. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2014.43021
16. Lv S., Wang Q., Zhao W., Han L., Wang Q., Batchu N. et al. A review of the postoperative lymphatic leakage // Oncotarget. 2017; 8, N 40. P. 69 062-69 075. DOI: https://doi.org/10.18632/oncotarget.17297
17. Кашаев М.В, Якупов А.Р. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с атеросклеротической окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента в раннем послеоперационном периоде // Медицинский вестник Башкортостана. 2018. Т. 13, № 6. С. 69-72.
18. Darling J.D., McCallum J.C., Soden P.A., Korepta L., Guzman R.J., Wyers M.C. et al. Results for primary bypass versus primary angioplasty/stent for lower extremity chronic limb-threatening ischemia // J. Vasc. Surg. 2017. Vol. 66, N 2. P. 466-475. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.024
19. Adam D.J., Beard J.D., Cleveland N., Bell J., Bradbury A.W., Forbes J.F. et al. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the lag (BASIL): multicentre, randomized controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366, N 9501. P. 1925-1934.