Эхинококкоз относится
к паразитарным заболеваниям, обусловленным поражением органов и тканей человека
личинками ленточного гельминта эхинококка. Наиболее часто эхинококкоз
встречается в странах, где доминирует сельскохозяйственная деятельность, однако
в последние годы наблюдается тенденция к распространению эхинококкоза среди
городского населения [1].
Среди органов человека эхинококковые
поражения наиболее часто обнаруживаются в печени, легких и головном мозге [2].
По данным литературы, эхинококкоз сердца считается редкой формой и встречается
в 0,5-3,0% случаев [3, 4]. При эхинококкозе сердца встречаются солитарные
гидатидные кисты с преимущественным поражением миокарда желудочков. При этом
левый желудочек (ЛЖ) поражается в 2-3 раза чаще, чем правый, и киста
локализуется в большинстве своем субэпикардиально. Чаще болеют мужчины и
очевидным фактом является встречаемость эхинококкоза у молодых, т.е. составляет
до 70% всех больных [2].
Эпидемиология в
Республике Казахстан
Как и в других странах, в Республике
Казахстан (РК) эхинококкоз является большой медико-социальной проблемой. По
встречаемости эхинококкоза территория РК условно разделена на 3 зоны. Первая
зона с высоким уровнем заболеваемости, от 6 до 11 случаев на 100 тыс.
населения. Это Туркестанская, Жамбылская и Алматинская области. Вторая зона со
средним уровнем, от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения: Мангистауская,
Атырауская, Актюбинская, Карагандинская и Кызылординская области. Третья зона -
с низким уровнем, где встречается до 2 случаев на 100 тыс. населения, в нее
включены такие области, как Западно-Казахстанская, Павлодарская, Акмолинская и
Восточно-Казахстанская [5].
Внедрение в медицинскую практику современных
высокоинформативных методов диагностики [эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная
(КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)] позволили лучше выявлять при
жизни эхинококковые поражения органов, в том числе сердца. Свидетельством тому
являются публикации последних двух десятилетий, посвященные успешному
хирургическому лечению таких больных [6-8].
Лабораторные иммунологические тесты в
диагностике эхинококкоза сердца имеют низкую специфичность, в связи с этим
требуются дополнительные инструментальные методы исследования. Визуализация
гидативных кист сердца осуществляется с помощью трансторакальной и
транспищеводной ЭхоКГ [5, 9]. На сегодняшний день ключевыми методами
диагностики являются КТ с контрастированием и МРТ, поскольку они дают
воспроизводимые результаты, позволяющие составить план операции с учетом
анатомии сердца и локализации кист.
Представленный нами клиническое наблюдение
относится к эхинококкозу с одновременным поражением нескольких органов.
Клиническое наблюдение
Больной, 24 года, поступил в
"Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии" (НКЦКТ) г. Тараз с
жалобами на постоянные головные боли в лобной, височной и затылочной областях,
чувство нехватки воздуха, периодические судороги с головокружениями и
беспричинную общую слабость.
Из анамнеза: считает себя больным
с 2015 г., когда впервые стали беспокоить выраженные головные боли.
Самостоятельно принимал цитрамон. В последующем отмечался судорожный приступ,
купировался врачами бригадой скорой медицинской помощи. В 2020 г. проведено МРТ
головного мозга без и с контрастированием, заключение: МР-признаки
множественных лакунарных очагов ишемического инсульта лобно-теменно-затылочной
долей правого полушария и затылочной доли левого полушария, кистозно-очагового
поражения теменно-височно-затылочной области правого полушария.
Получал лечение в инсультном отделении с
диагнозом "инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий. Лакунарный
инсульт средней степени тяжести в проекции лобно-теменно-затылочной долей
правого полушария и затылочной доли левого полушария с судорожным синдромом,
этиология неизвестно". На дому выписана терапия: кардиомагнил, препарат
гинкго билоба. Однако головные боли сохранялись. Неоднократно осмотрен
неврологом, получал лечение с диагнозами: 1. Последствия перенесенного
острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), лакунарного ишемического
инсульта средней степени тяжести лобно-теменно-затылочной долей правого
полушария и затылочной доли левого полушария с судорожным синдромом. 2.
Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы.
Далее консультирован эпилептологом, выставлен
диагноз: симптоматическая эпилепсия со сложными фокальными приступами с
вторичной генерализацией. Проведена электроэнцефалограмма (ЭЭГ), где
регистрируется эпилептиформная активность в правых лобных отведениях.
Рекомендовано: диспансерный учет по месту жительства, карбамазепин с медленным
титрованием дозы.
Из-за повторных судорожных приступов и
рецидивирующих краниалгий больной самостоятельно в 2020 г. поехал в г.
Нур-Султан на дообследование.
27 сентября 2020 г. проведена МРТ головного
мозга с контрастом, заключение: множественные паразитарные кисты головного
мозга. По сравнению с предыдущими МРТ-сканами от 6 и 7 апреля 2020 г.
отмечается отрицательная динамика, увеличение размеров и количества
паразитарных кист. Выставлен диагноз: паразитарная инфекция мозга,
грудного отдела, симптоматическая фокальная теменно-затылочная эпилепсия
справа. Рекомендовано: КТ грудной клетки с контрастом, сдать анализы на
антитела шистосомоз, эхинококкоз, альвеолококкоз (IgG), анализ
цереброспинальной жидкости (лейкоцитоз, эозинофилы), плазмоферез крови, анализ
кала, проконсультироваться и получать лечение у инфекциониста (начать терапию
албендазолом).
На КТ грудного сегмента картина хронического
бронхита. Проведено УЗИ органов брюшной полости, выставлен диагноз: хронический
холецистит.
1 октября 2020 г. проведено КТ
торакоабдоминального сегмента с контрастом, где выявились КТ-признаки
солитарной гидативной кисты ЛЖ с поражением миокарда, небольшой
кальцинированный участок и мелкие кальцинаты в печени с большой вероятностью
паразитарной этиологии, кисты в почках, контрастное усиление однородное без
признаков кальцинации, дифференцировано с кистами паразитарной этиологии.
После этого проведена ЭхоКГ: эхинококковая
киста (в зоне заднемедиальной с переходом на переднюю поверхность ЛЖ
визуализируется кистообразное образование размером 4,8×5,2 см,
"вколоченное" в миокард, интимно связанное с эпикардом и миокардом, имеющее
"сотовую" структуру). Осмотрен кардиохирургом, дана рекомендация
проконсультироваться с инфекционистом и наблюдаться по месту жительства.
Консультирован инфекционистом, выставлен
диагноз: эхинококкоз печени с сочетанными поражениями других органов (мозг,
сердце, почки). Рекомендованы консультации кардиохирурга, торакального и
абдоминального хирурга по месту жительства для решения вопроса об оперативном
лечении. Рекомендован прием албендазола по схеме и гепатопротектора.
7 октября 2020 г. обратился Национальный
центр нейрохирургии (г. Нур-Султан), где выставлен диагноз: эхинококковая
киста ЛЖ, печени, почек, паразитарное заболевание головного мозга.
Симптоматическая эпилепсия. Дано заключение: пациент в экстренном
нейрохирургическом лечении не нуждается, рекомендовано наблюдение и лечение у
инфекциониста, кардиолога, невролога по месту жительства. Рекомендован прием
карбамазепина, витамин D, глицина,
кеторолака, Цитрамона, Темпалгина, аскорбиновой кислоты.
Больной вернулся в г. Тараз и 18 ноября 2020
г. обратился в НКЦКТ с диагнозом "эхинококкоз сердца и других органов (печени,
почек, головного мозга)"; рекомендовано оперативное лечение -
удаление эхинококковой кисты во избежание разрыва.
Данные инструментальных исследований:
• ЭКГ: ритм синусовый, умеренная
тахикардия, частота сердечных сокращений 96 в минуту. Нормальное положение
электрической оси сердца;
• ЭхоКГ: по задней стенке ЛЖ
определяется неоднородное гиперэхогенное образование размером 3,8×3,9 см;
• рентгенография органов грудной клетки: синусы
свободны. Сердце обычных размеров. Кардиоторакальный индекс 40%;
• КТ сердца с контрастированием: КТА-признаки
новообразования (susp: echinococcosis) ЛЖ (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
На основании жалоб пациента, анамнеза жизни и
заболевания, данных физикального осмотра и инструментальных обследований
выставлен диагноз: эхинококкоз сердца с субэндокардиальной локализацией и с
поражением других органов (головной мозг, печень, почки). Относительная
недостаточность митрального клапана I степени. Сердечная недостаточность (СН)
функционального класса (ФК) II (по классификации Нью-Йоркской кардиологической
ассоциации, The New York Heart Association - NYHA).
На клинической конференции, с учетом
возможного осложнения эхинококковой кисты ЛЖ и низкой эффективности
медикаментозной терапии решено провести оперативное лечение - эхинококкэктомию
сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Эхинококкэктомия сердца
в условиях искусственного кровообращения
Срединная продольная стернотомия.
Перикардиотомия. Подключение ИК = аорта + правое предсердие (ПП). Кровяная
кардиоплегия (ККП) в корень аорты. При ревизии на заднемедиальной стенке ЛЖ
отмечается образование белесоватого цвета округленной формы размерами 5,0×5,0
см, выпирающее на поверхность сердца в плотной капсуле, плотной фиксацией к
миокарду в аваскулярной зоне. На ощупь напряжена. Держалка из нити этибонд 2/0
на верхушку ЛЖ. Для профилактики распространения дочерних кист сердце обложено
вокруг салфетками. С целью декомпрессии кисты выполнена пункция эхинококковой
кисты, для чего пункционная игла соединена с наружным аспиратором на большом
наконечнике; отделяемого нет. Затем сделан маленький разрез кисты в наиболее
выступающей части, активная аспирация, отделяемого нет. Решено выполнить
эхинококкэктомию (энуклеация кисты), однако твердая структура фиброзной
оболочки, плотная адгезия с миокардом не дали результата. Вскрыта фиброзная
оболочка, содержимое кисты - множество сколексов с деструкцией и сохранные
деликатно удалены путем выскабливания ложкой, оставшиеся фиксированные сколексы
убрали пинцетом (рис. 2). Хитиновая оболочка местами рыхлая, разрушенная,
удаление фрагментами. Полость фиброзной капсулы неоднократно обработана
бетадином, перекисью водорода, 96% этанолом, промыта и осушена. Перикард не
вовлечен в процесс. Капитонаж капсулы трехрядным швом нитью пролен 4/0.
Гемостаз. Отпущена аорта. Спонтанное восстановление сердечной деятельности.
Конец ИК. Часть макропрепарата (сколексы с хитиновой оболочкой) отправлена на
гистологию.
&hide_Cookie=yes)
Время ИК: 177 мин, cross
clamp Ao 154 мин и
длительность операции 4 ч 30 мин. Течение послеоперационого периода -
спокойное. Через 10 дней после операции больной выписан домой с продолжением
приема препарата албендозол 400 мг 2 раза в день и с визитом к инфекционисту
для дальнейшего наблюдения. Также рекомендована консультация нейрохирурга для
решения вопроса удаления кисты головного мозга.
Через 1 мес больной перенес операцию по удалению
кист головного мозга, выписан с улучшением. При повторном обследовании кисты не
выявлены, свидетельством тому являются данные УЗИ органов брюшной полости,
ЭхоКГ. Головные боли не беспокоят.
Обсуждение
В целом диагностика эхинококкоза
затруднительна, что связано с отсутствием патогномичных симптомов.
Свидетельством этого является длительный анамнез заболевания нашего пациента,
т.е. от появления первых симптомов до верификации диагноза прошло несколько
лет.
В диагностике эхинококкоза важен комплексный
подход. Специфичность и чувствительность каждого из инструментальных методов
исследования выражены в разной степени, роль в детализации патологического
процесса не вызывает сомнений. Мы предлагаем наравне с трансторакальной ЭхоКГ
рутинно проводить КТ или МРТ. Полноценный подход в плане дооперационного
обследования позволяет проводить хирургическое вмешательство с максимальной
эффективностью и минимальным риском для пациента. Тем более данные всех
инструментальных обследований до операции необходимы для оценки результата
операции в отдаленном послеоперационном периоде.
Одним из частых и опасных осложнений
эхинококка сердца является разрыв кисты. По данным патологоанатомической секции
причиной смерти 3/4 умерших стал именно разрыв кисты [10].
Назначение химиопрепаратов при
диссеминированной форме эхинококкоза является обязательным до и после
хирургического вмешательства, причем послеоперационный прием должен
контролироваться уровнем антител к эхинококкозу IgG.
Длительный прием специальных препаратов до хирургического удаления кист,
особенно при локализации в сердце, может привести к разрыву с массивной
эмболией и развитием анафилактического шока. Причиной является гибель и
деструкция стенки кисты, что наблюдалось у нашего пациента. Мы поддерживаем
высказывания М.С. Маликовой и коллег [11] относительно приема химиопрепаратов
лишь после удаления кисты из сердца во избежание ее разрыва [12].
Заключение
В обеспечении полной верификации диагноза
эхинококкоза одновременно с ЭхоКГ необходимо проведение сканирования на КТ или
МРТ. Для радикальности лечения в послеоперационном периоде рекомендуется
пролонгированный прием препаратов под наблюдением инфекциониста. При
диссеминированной форме в первый год после хирургического вмешательства больной
ежемесячно должен проходить обследования, такие как УЗИ органов брюшной
полости, ЭхоКГ, спустя 3 мес - КТ-сканирование.
Литература
1.
Перельман М.И., Платов И.И., Моисеев В.С. Эхинококкоз
сердца и перикарда // Хирургия. 1996. № 9. С. 62-71.
2.
Bakkali A., Jaabari I., Bouhdadi H. et al.
Cardiac hydatid cyst about 17 operated cases // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris).
2018. Vol. 67, N 2. Р. 67-73.
3.
Dougenis D., Stavropoulos M., Patsalos C. et
al. One stage surgical treatment of lung and liver hydatidosis // XVII
International Congress of Hydatidology. Limassol, Cyprus, 1995.
4.
Miralles A., Bracamonte L., Pavie A. et al.
Cardiac echinococcosis: surgical treatment and results // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107, N 1. Р. 184-190.
5.
Дуйсенова А.К., Шопаева Г.А., Байекеева К.Т.,
Шапиева Ж.Ж. Цистный эхинококкоз печени: инновации в диагностике и лечении //
Medicine (Almaty). 2017. № 9. С. 173-176.
6.
Bouraoui H., Trimeche B., Mahdhaoui A.,
Majdoub A., Zaaraoui J., Hajri Ernez S. et al. Echinococcosis of the heart:
clinical and echocardiographic features in 12 patients // Acta Cardiol. 2005.
Vol. 60, N 1. Р. 39-41.
7.
Shevchenko Y.L., Travin N.O., Musaev G.H.,
Morozov A.V. Heart echinococcosis: current problems and surgical treatment //
Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006. Vol. 2006, N 810. DOI: https://doi.org/10.1510/mmcts.2005.001115
8.
Kahlfuß S., Flieger R.R., Roepke T.K., Yilmaz
K. Diagnosis and treatment of cardiac echinococcosis // Heart. 2016. Vol. 102,
N 17. Р. 1348-1353.
9.
Dasbaksi K., Haldar S., Mukherjee K.,
Mukherjee P. A rare combination of hepatic and pericardial hydatid cyst and
review of literature // Int. J. Surg. Case Rep. 2015. Vol. 10. P. 52-55.
10.
Гаибов А.Д., Камолов А.Н., Мирзоев С.А., Калмыков Е.Л.,
Аминов Р.С. Эмболия бифуркации аорты, вызванная разорвавшейся эхинококковой кистой
сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 5. С. 89-92.
11.
Маликова М.С., Фролова Ю.В., Раскин В.В. Внутрисердечный
эхинококкоз // Российский кардиологический журнал. 2015. № 9. С. 7-11.
12.
Еловский Д.А., Аминов В.В. Эхинококкоз сердца // Вестник
совета молодых ученых Челябинской области. 2019. № 2 (25). С.
40-42.