Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная холецистэктомия - новый шаг в эволюции хирургии без шрамов
Резюме Впервые NOTES операция описана Kalloo и соавт. в 2004 г. Эта операция вызвала огромный интерес хирургов и эндоскопистов всего мира. В настоящий момент насчитывается более 30 опубликованных исследований, описывающих выполнение лапароскопической холецистэктомии трансвагинальным доступом, большая часть операций выполняется гибридным методом. В настоящее время соединение NOTES и мини-лапароскопической хирургии привело к появлению нового направления в хирургии - транслюминальной гибридной минилапароскопически ассистированной (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery - MANOS) холецистэктомии.
Цель работы - изучить результаты применения транслюминальной гибридной мини-лапароскопически ассистированной холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни и полипоза желчного пузыря.
Результаты. Все 89 операций были выполнены успешно. Не было ни одной конверсии на открытую холецистэктомию. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 42,5 мин (32-71 мин). Из 89 операций в связи с нестандартной интраоперационной ситуацией в 2 (2,25%) случаях для выполнения холецистэктомии мы вынуждены были ввести дополнительно 5 мм трокар в эпигастральной области. Результаты заполнения анкеты BIQ показывают, что 82 (92,1%) пациентки находят состояние своего тела идеальным. 81 (91%) пациентка оценила состояние послеоперационного рубца как отличное или очень хорошее. Из 89 пациенток у 1-й (1,1%) в послеоперационном периоде было отмечено развитие функционального осложнения - диспареунии.
Заключение. Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная (MANOS) холецистэктомия является безопасной операцией, легко воспроизводимой в руках опытного хирурга.
Ключевые слова:холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, NOTES, гибридная NOTES холецистэктомия, транслюминальная мини-лапароскопически ассистированная (MANOS) холецистэктомия
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 48-54.
Появление минимально инвазивной хирургии и достижения в гибкой эндолюми- нальной эндоскопии привели к созданию новой концепции в хирургии желудочно-кишечного тракта, в которой для входа в брюшную полость необходимо проходить сквозь стенку полого органа. Этот новый подход, чей акроним - транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (natural orifice transluminal endoscopic surgery - NOTES) - стал по-настоящему знаковым термином в хирургческом сообществе, цели которого - уменьшить нежелательные эффекты и свести последствия хирургической травмы к минимуму. Впервые NOTES операция описана A.N. Kalloo и соавт. [1] в 2004 г. Эта операция вызвала огромный интерес хирургов и эндоскопистов всего мира [2, 3]. Хирургия через естественные отверстия создала много концептуальных, физических и технических проблем, которые были тщательно оценены [4]. Наиболее сложные технические вопросы, связанные с выполнением NOTES операций: закрытие точки доступа - стенки органа после окончания операции и риск микробного загрязнения брюшной полости. Входом в брюшную полость могут служить желудок, влагалище, мочевой пузырь, толстая кишка. Из указанных четырех методов трансвагинальный приобрел наибольшую популярность по нескольким причинам: легковыполнимая санация, быстрый, безопасный доступ в брюшную полость и относительная простота в ушивании дефекта стенки заднего свода влагалища [5].
В настоящий момент насчитывается более 30 опубликованных исследований, описывающих выполнение лапароскопической холецистэктомии трансвагинальным доступом, при этом описано лишь несколько операций NOTES в чистом виде.
Большая часть операций выполняется гибридным методом. Гибридная операция заключается в том, что трансвагинальный доступ используется для визуализации операционного поля, в то время как создание адекватной экспозиции, тракция, диссекция, процессы рассечения тканей выполняются с помощью инструментов, введенных дополнительно через переднюю брюшную стенку.
Первая в России трансвагинальная холецистэктомия (NOTES) с использованием гибкого эндоскопа была выполнена в отделении эндоскопической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского 16 апреля 2008 г. [6]. В течение нескольких лет отечественными хирургами были выполнены первые операции на органах малого таза и забрюшинного пространства [7]. Первый опыт подобных вмешательств показал возможность безопасного применения методики транслюминальной хирургии [8, 9].
По мере накопления опыта выполнения лапароскопических операций хирурги, стараясь еще более уменьшить хирургическую агрессию, пытались уменьшить сначала число рабочих троакаров, а затем и их диаметр.
Прогрессивное уменьшение диаметра рабочего инструментария до диаметра иглы привело к появлению новой технологии - мини-лапароскопической хирургии [10]. В настоящее время соединение NOTES и мини-лапароскопической хирургии привело к появлению нового направления в хирургии - транслюминальной гибридной мини-лапароскопически ассистированной холецистэктомии (minilaparoscopy-assisted natural orifice surgery - MANOS).
Несмотря на большое количество публикаций, многие из хирургов до сих пор скептически относятся к возможности выполнения подобных операций, указывая, что, за исключением очевидных косметических результатов, реальные преимущества транслюминальной хирургии не совсем понятны, а число осложнений выше, чем при стандартной холецистэктомии.
Цель работы - изучить результаты применения транслюминальной гибридной мини-лапароскопически ассистированной холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни и полипоза желчного пузыря.
Материал и методы
Нами проведено проспективное исследование, включающее 89 пациенток, которым была выполнена MANOS холецистэктомия. Все операции были выполнены с 1 марта 2010 г. по 1 марта 2014 г. Средний возраст пациенток был 32,4 года (от 24 до 52 лет), индекс массы тела (ИМТ) - от 24,2 до 35,1 кг/м2 (средний - 26,6 кг/м2). Все пациентки имели в анамнезе одни и более родов. Показанием для операции в 80 (89,9%) случаях послужили хронический калькулезный холецистит, в 2 (2,25%) - полипоз желчного пузыря, в 7 (7,9%) - бессимптомное камненосительство. Из 89 пациенток у 3 (3,4%) были ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. В обязательном порядке проводился осмотр терапевтом, гинекологом, в зависимости от сопутствующих заболеваний - осмотр специалистами смежных специальностей. У 1 (1,1%) пациентки выявлено ожирение II ст., у 2 (2,25%) сопутствующим заболеванием был жировой гепатоз.
Уровень послеоперационной боли регистрировали через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков при небольшом кашле. Для оценки использовали цифровую оценочную шкалу (ЦОШ). Пациентки выбирали значения на шкале от 0 до 10.
Для оценки косметического эффекта после операции и степени удовлетворенности собственным телом через 2 нед после операции пациентки заполняли специальные анкеты - оценка удовлетворенностью своим телом после операции (Body Image Questionnaire - BIQ) и удовлетворенность послеоперационным рубцом (Cosmetic Questionnaire). Каждая анкета включает 5 вопросов, в анкете BIQ каждый вопрос имеет 4 варианта ответа, соответственно максимально возможный балл - 20. В следующей анкете ответом на каждый из 5 вопросов является оценка от 1 до 10 - удовлетворенность послеоперационным рубцом: чем выше оценка, тем лучше пациентка оценивает состояние послеоперационного рубца. Максимальный балл - 50.
Показания для выполнения гибридной мини-лапароскопически ассистированной холецистэктомии
- Наличие хронического калькулезного холецистита, бессимптомного камненосительства и/или полипоза желчного пузыря, требующего оперативного лечения.
- Возраст от 18 лет, роды в анамнезе.
- Стремление к достижению максимального косметического эффекта.
Противопоказания для выполнения операции
- ИМТ > 35 кг/м2.
- Воспалительные заболевания половых органов в фазе обострения.
- В анамнезе - перенесенные открытые операции на органах малого таза.
- Размеры конкремента >2 см в диаметре.
Все операции выполнены под общей анестезией одним хирургом с использованием жесткой оптики и стандартного набора мини-лапароскопических инструментов, для дополнительной фиксации желчного пузыря мы используем специально разработанное устройство временной фиксации желчного пузыря (УФЖП). Полученные результаты позволили нам предложить "Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях и устройство для его осуществления" (положительное решение о выдачи патента на изобретение No 025 493 от 22.07.2013).
Техника оперативного вмешательства
Операционный стол приведен в положение Транделенбурга. Положение хирургической брига- ды показано на рис. 1. В параумбиликальную об- ласть вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум.
)
После наложения карбоксиперитонеума по внутреннему краю пупка вводим 5 мм троакар (рис. 2) и жесткий 30° эндоскоп Hopkins II Telescopes. Выполняя ревизию брюшной полости, опускаем головной конец пациента с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac). Следующим этапом в полость матки вводим маточный манипулятор Clermond- Ferrand, ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода, и вводит удлиненный 10 мм троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3). Далее мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42 см) жесткий 45° эндоскоп Hopkins II Telescopes и ввести его через 10 мм троакар. Как только камера поменялась, головной конец пациента поднимается. В 5 мм порт сначала вводим диссектор, а затем дополнительно 3 мм инструмент в правое подреберье. Распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана используем УФЖП. Далее, как и в традиционной лапароскопической холецистэктомии, выделяем пузырный проток, пузырную артерию 5 мм инструментом EndoDissect. Клипирование структур происходит через 5 мм умбиликальный порт титановыми клипсами EndoClip 5 мм, по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением 5 мм инструментом EndoShears (рис. 4). Желчный пузырь отделяем от ложа монополярным коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря - в брюшную полость трансвагинально вводим специальный пластиковый контейнер EndoCatch или Endobag, далее, удалив предварительно из препарата нить с УФЖП, пузырь укладываем в контейнер. Мы вновь меняем камеру, переводим больную в положение Транделенбурга, вводим через 10 мм троакар эндоскопические щипцы, захватываем контейнер и под контролем лапароскопа извлекаем его из брюшной полости (рис. 5). Последний этап - извлечение 5 мм троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0. Кожу зашивают внутрикожным швом Surgilene 4/0. Прокол после 3 мм инстру- мента не ушиваем.
)
Все 89 операций были выполнены успешно. Не было ни одной конверсии на открытую холецистэктомию. При анализе полученных показателей установлено, что средняя интраоперационная кровопотеря не превышала 30 мл. Продолжительности оперативного вмешательства в среднем составила 42,5 (32-71) мин.
Из 89 операций в 6 (6,8%) случаях мы столкнулись со спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости, в 16 (18%) случаях прядь большого сальника была подпаяна к желчному пузырю, причем в 10 случаях желчный пузырь был укутан прядью большого сальника. В связи с нестандартной интраоперационной ситуацией, в 2 (2,25%) случаях для выполнения холецистэктомии мы вынуждены были ввести дополнительно 5 мм трокар в эпигастральной области.
Уровень послеоперационной боли оценивали в строго установленные временные интервалы. Пациентки после перенесенной операции практически не испытывали боли в послеоперационном периоде (рис. 6). Мы отметили, что определение уровня боли именно во время небольшого кашля может наглядно демонстрировать истинные болевые характеристики у каждой конкретной пациентки.
)
Рис. 6. Уровень послеоперационнойболи по цифровой оценочной шкале
Длительность приема обезболивающих препаратов варьировалась от 1 до 7 дней (рис. 7). Отмечено, что 6 (6,7%) пациенток из 89 вообще отказались от приема обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.
)
Рис. 7. Длительность приема ненаркотических обезболивающих препаратов
В обязательном порядке пациентки после операции заполняли анкеты, направленные на получение результата, характеризующего их отношение к своему телу (рис. 8), и наличие рубцов в послеоперационном периоде (рис. 9).
)
Рис. 8. Результаты заполнения анкеты BIQ после операции MANOS
)
Рис. 9. Оценка пациентками послеоперационного рубца после операции
Результаты показывают, что 82 (92,1%) пациентки находят состояние своего тела идеальным.
Результаты показывают, что большая часть пациенток - 81 (91%) - оценили состояние послеоперационного рубца как отличное или очень хорошее.
Из 89 пациенток у 1 (1,1%) в послеопераци- онном периоде было отмечено развитие функционального осложнения - диспареунии. Мы связываем это с нарушением послеоперационных рекомендаций: полового воздержания до 2 мес с момента операции. Данное осложнение было купировано консервативно.
Обсуждение
Трансвагинальный доступ является безопасным способом введения инструментов в брюшную полость. Потенциально осложнения доступа могут быть теми же, что и при выполнении трансвагинальной гистерэктомии. Результаты многочисленных исследований показывают, что уровень послеоперационной боли при выполнении трансвагинальных вмешательств ниже, чем при выполнении открытых и традиционных лапароскопических вмешательств. J. Nassif и соавт. [11] установили, что частота инфицирования после трансвагинальной гистерэктомии составила 3,9%. Диспареуния как специфическое осложнение вышеописанной методики встречается в 2% случаев, причем в 81% случаев на фоне консервативного лечения оно полностью купируется, таким образом, общая частота данного осложнения не превышает 0,2%.
Дополнительные осложнения данной методики могут развиваться из-за развития кровотечения в послеоперационном периоде или манифестации хронической инфекции с развитием гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны. Тем не менее работы авторов [12-14] показывают отсутствие каких-либо негативных явлений при выполнении трансвагинальной холецистэктомии.
Транслюминальная гибридная мини-лапароскопически ассистированная (MANOS) холецистэктомия - безопасная операция, легко воспроизводимая в руках опытного хирурга. Основные преимущества - отсутствие боли в послеоперационном периоде и отличный косметический эффект, что доказано серией наших исследований.
Литература
1. Kalloo A.N., Singh V.K., Jagannath S.B. et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic therapeutic interventions in the peritoneal cavity // Gastrointest. Endosc. - 2004. - Vol. 60. - P. 114-117.
2. Gee D.W., Rattner D.W. Natural orifice translumenal endoscopic surgery: current status // Adv. Surg. - 2009. - Vol. 43. - P. 1-12.
3. Targarona E.M. [Transgastric endoscopic surgery: technological delirium or potential advance?] // Cir. Esp. - 2006. - Vol. 80. - P. 1-2.
4. Rattner D., Kalloo A. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Sur- gery. October 2005 // Surg. Endosc. - 2006. - Vol. 20. - P. 329-333.
5. Lomanto D., Chua H.C., Myat M.M. et al. Microbiological contamination during transgastric and transvaginal endoscopic techniques // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2009. - Vol. 19. - P. 465-469.
6. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н. и др. Транслюминальная (трансвагинальная) холецистэктомия: первый опыт // Эндоскоп. хир. - 2009. - No 1. - С. 200-201.
7. Анищенко В.В., Шевела А.И. NOTES-ассистированные технологии в абдоминальной хирургии // Там же. - 2009. - No 1. - С. 199-200.
8. Пучков К.В., Андреева Ю.Е. Трансвагинальная холецистэктомия: технические аспекты и преимущества метода // Эндоскоп. хир. - 2009. - No 1. - С. 198.
9. Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Новые горизонты лечения желчнокаменной болезни - транслюминальная (NOTES) минилапароскопически ассистированная холецистэктомия // Там же. - 2013. - No 2. - С. 36-41.
10. Gagner M., Garcнa-Ruiz A. Technical aspects of mini- mally invasive abdominal surgery performed with needlescopic instruments // Surg. Laparosc. Endosc. - 1998. - Vol. 8. - P. 171-179.
11. Nassif J. Transvaginal access. eats.fr 2008; Available from: URL: http://www.eats.fr/doi-lt01ennassif004.htm