Сочетание гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка, осложненной кровотечением, с холедохолитиазом: клинический случай

• Файзулина Р.Р.
• Нузова О.Б.
• Савин Д.В.
• Таранец К.О.

Резюме

Актуальность. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются наиболее распространенными саркомами желудочно-кишечного тракта, составляя 20% среди всех мягкотканных сарком. Наиболее частой локализацией ГИСО является желудок (в 55% случаев). Основная трудность диагностики ГИСО состоит в том, что большинство их симптомов неспецифичны.

Целью работы является представление случая диагностики и лечения ГИСО желудка, осложненного кровотечением с сопутствующим холедохолитиазом.

Материал и результаты. В данном клиническом наблюдении представлен опыт ведения пациентки с ГИСО желудка в сочетании с холедохолитиазом. Пациентка госпитализирована по поводу анемии тяжелой степени. В процессе поиска этиологии анемии выявлена ГИСО антрального отдела желудка. Для исключения метастазирования опухоли в регионарные лимфатические узлы и соседние органы пациентке в качестве дообследования выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, в результате которой выявлен холедохолитиаз. Первым этапом лечения проведены эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция по поводу холедохолитиаза. Вторым этапом выполнена дистальная резекция 2/3 желудка с анастомозом по Витебскому. В результате последующего гистологического исследования выставлен диагноз: гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (веретеноклеточный вариант) с признаками некроза, линия резекции свободна от опухолевых клеток. На 7-й день после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под наблюдение онколога.

Заключение. Приведенный клинический случай демонстрирует важность дальнейшего изучения ГИСО желудка с целью разработки достоверных клинических признаков для ранней диагностики и последующего минимально инвазивного лечения. 

Ключевые слова:гастроинтестинальные стромальные опухоли; желудок; клинический случай; резекция желудка; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются наиболее распространенными саркомами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и составляют 20% среди всех мягкотканных сарком [1]. Ежегодная заболеваемость - 10 случаев на 1 млн популяции. Возникают спорадически, средний возраст пациентов достигает 60-65 лет, чаще выявляются среди мужчин. Считается, что данный вид сарком берет начало от клеток Кахаля, которые являются пейсмейкерами ЖКТ и в 75-80% случаев несут в себе мутацию "усиления функции KIT рецептора к тирозинкиназе" [2]. ГИСО оцениваются по клиническому риску малигнизации: очень низкий, низкий, средний или высокий риск [2]. К важным прогностическим факторам малигнизации относят митотический индекс, размер и место расположения опухоли, а также разрыв опухоли, так как он приводит к диссеминации опухолевых клеток [3]. В отличие от других видов сарком, ГИСО способны к инфильтративному росту и гематогенному метастазированию лишь в 20-30% случаев [4]. Согласно исследованию В. Nisson и соавт., трудность их диагностики заключается в том, что клинические проявления ГИСО часто неспецифичны, встречаются среди 70% пациентов, 20% пациентов не предъявляют жалоб, а у 10% опухоль обнаруживается при аутопсии [5]. В некоторых случаях ГИСО могут быть причиной острых состояний, таких как гастроинтестинальные кровотечения, острый живот (при разрыве опухоли), и требовать проведения экстренного хирургического вмешательства [6].

Клинический случай

Пациентка, 54 года, поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, слабость. Из анамнеза известно, что в течение 6 мес испытывает периодические боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи. При поступлении выполнен общий анализ крови: гемоглобин - 53 г/л; эритроциты - 2,31×10⁹/л. Пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом "хроническая анемия сложного генеза тяжелой степени". В результате проведенной терапии, включающей переливание эритроцитарной взвеси с удаленным лейкотромбоцитарным слоем по индивидуальному подбору в объеме 1440 мл, ферротерапию, тяжесть анемии скорректирована до легкой степени. 30.03.2022 выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой на малой кривизне желудка выявлены два язвенных дефекта с четкими ровными краями 0,5 и 0,4 см, покрытые фибрином. На угловой складке также определяется язвенный дефект с неровными краями диаметром 0,7 см, с выраженным воспалительный валом, дно выложено гематином; взята биопсия, ткань тянется, кровоточивость умеренная. Назначена антисекреторная противоязвенная терапия. По данным последующей гистологической верификации слизистая оболочка желудка с активным хроническим воспалением, регенерационной гиперплазией покровно-ямочного эпителия, участками кишечной метаплазии. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (31.03.2022) выявило округлое гипоэхогенное образование, расположенное под левой долей печени в проекции двенадцатиперстной кишки, размером 47×43×45 мм с четкими неровными контурами и плотной гиперэхогенной капсулой толщиной до 2 мм с эффектом усиления эхосигнала, холестероз желчного пузыря, диффузные изменения печени и поджелудочной железы. В связи с подозрением на онкологическое заболевание 04.04.2022 выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием. Визуализированы подслизистое новообразование восходящей части двенадцатиперстной кишки протяженностью до 45,8 мм, на 2/3 суживающее просвет (рис. 1); диффузные изменения печени; дегенеративные изменения поджелудочной железы; признаки хронического холецистита и холедохолитиаза. 07.04.2022 проведена колоноскопия, обнаружен геморрой II степени, единичные дивертикулы сигмовидной кишки без признаков воспаления. Для уточнения этиологии и локализации обнаруженного новообразования, основываясь на противоречии полученных инструментальных данных, 07.04.2022 проведена ЭГДС (контроль): в антральном отделе при достаточной инсуффляции по малой кривизне выбухает подслизистое образование размером до 5,5×6 см в диаметре, слизистая над ним с очагами аррозий размерами до 0,5-0,6 см, при инструментальной пальпации плотное, слабо подвижное. Выполнена повторная ступенчатая биопсия, ткань тянется, кровоточивость значительно повышена. Заподозрена ГИСО (рис. 2). Морфологическое заключение: в биоптатах содержится некротический детрит, сплошь нейтрофилы, грануляционная ткань с лимфолейкоцитарной инфильтрацией, сформированной рыхлой волокнистой соединительной тканью. Для дальнейшего хирургического лечения пациентка переведена в отделение хирургии с диагнозом: "гастроинтестинальная стромальная опухоль антрального отдела желудка, осложненная кровотечением; желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, хронический поверхностный гастрит, вторичный дуоденит, хронический панкреатит, ремиссия; единичные дивертикулы сигмовидной кишки, анемия легкой степени тяжести".

При поступлении в хирургическое отделение состояние пациентки средней степени тяжести за счет синдрома анемии, без активных жалоб, сознание ясное, кожный покров бледный, чистый. Температура 36,4 ^°С, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 76 в минуту. Живот не вздут, мягкий, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Ввиду основного диагноза пациентке показано оперативное лечение в объеме дистальной резекции 2/3 желудка в отсроченном порядке. В качестве первого этапа лечения, учитывая наличие холедохолитиаза по данным КТ, 12.04.2022 больной выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Выявлено расширение холедоха до 11 мм, долевых желчных протоков до 4 мм, проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) протяженностью 1,0 см. С помощью корзины Дормиа выполнена ревизия холедоха, удален округлый конкремент 4 мм в диаметре (рис. 3). На следующие сутки, 13.04.2022 - верхнесрединная лапаротомия, в результате ревизии выявлена картина подслизистой опухоли препилорического отдела желудка с рецидивирующим кровотечением. Увеличение коллекторных лимфатических узлов и отдаленных метастазов не определяется, в просвете тонкого кишечника - старая кровь. Выполнена дистальная резекция 2/3 желудка с анастомозом по Витебскому, дренирование брюшной полости, установлен назогастральный зонд. Полученный макропрепарат (рис. 4) отправлен на гистологическую верификацию. Послеоперационный диагноз: "подслизистая опухоль препилорического отдела желудка с изъязвлением, рецидивирующим кровотечением". Больная переведена в реанимационное отделение, где проводились инфузионная антибактериальная терапия, аналгезия, гастропротективная терапия.

Через 1 сут после операции пациентка в состоянии средней степени тяжести переведена для дальнейшего лечения в хирургическое отделение. При осмотре живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, по дренажу отходит серозно-геморрагическое отделяемое, повязки сухие, рана заживает первичным натяжением. Дренажная трубка удалена на 2-е сутки после операции, зонд - на 5-е сутки после операции. В хирургическом отделении больной проводилась антибактериальная, гастропротективная, обезболивающая и антикоагулянтная терапия. При гистологическом исследовании послеоперационного макропрепарата диагноз подтвержден - ГИСО (веретеноклеточный вариант) с признаками некроза. Линия резекции свободна от опухолевых клеток. В результате проведенного лечения отмечается выраженная положительная динамика. При выписке гемоглобин 111 г/л, эритроциты 6,96×10⁹/л. На 7-й день после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под амбулаторное наблюдение онколога. В результате проведенного в онкологическом диспансере консилиума пациентке назначена адъювантная терапия ингибитором тирозинкиназы иматинибом в течение 3 лет в дозе 400 мг/сут. По данным контрольной ЭГДС через 6 мес после оперативного вмешательства гастроэнтероанастомоз проходим, слизистая в области анастомоза без особенностей. В результате проведенной контрольной мультиспиральной КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за рецидив, диссеминирование в органы брюшной полости и забрюшинного пространства не получено.

Обсуждение

В приведенном клиническом наблюдении показан один из наиболее частых [7] видов манифестации ГИСО желудка в виде хронической анемии в результате рецидивирующего кровотечения из изъязвленной поверхности опухоли. Упоминания о ГИСО с сочетанной патологией желчевыводящих путей в отечественной и зарубежной литературе встречаются крайне редко. Например, Y. Pillay [8] привел клиническое наблюдение ГИСО желудка с холелитиазом, которая проявлялась рецидивирующей болью в эпигастрии. ГИСО желудка в приведенном случае явилась случайной находкой. Также случай сочетанной патологии желчевыводящих путей с ГИСО был продемонстрирован Р.H. Peitl Gregorio и соавт. [9] - описана ГИСО желудка в сочетании с аденокарциномой желчного пузыря.

"Золотым стандартом" в диагностике ГИСО является ЭГДС с эндоскопической ультрасонографией и тонкоигольной аспирацией тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием [2]. Установление диагноза по результатам эндоскопической ступенчатой биопсии слизистой возможно только в 20% случаев [7]. Таким образом, одним из предпочтительных методов предоперационной диагностики ГИСО явилось КТ с контрастированием [7], что позволило выявить локализованный характер образования и отсутствие метастазов. Для дифференциальной диагностики необходимо также проведение иммуногистохимических методов исследования.

Кроме того, клинический случай представляет интерес в связи с сопутствующей патологией желчевыводящих путей у пациентки. Ввиду того что после резекции желудка нарушается анатомия зоны большого дуоденального сосочка и доступность ее дуоденоскопом, решено было выполнить ЭРХПГ, ПСТ, литоэкстракцию в качестве первого этапа оперативного лечения. Вторым этапом пациентке выполнена дистальная резекция 2/3 желудка. Обнаруженная опухоль требовала резекции, так как имела диаметр более 2 см и вызывала клинические проявления [10]. По данным литературы, пациентам с ГИСО до 2 см в диаметре рекомендовано динамическое наблюдение, при размере опухоли от 2 до 4 см показана эндоскопическая диссекция в подслизистом слое [3]. Целью хирургического лечения ГИСО является проведение максимально органосохраняющих операций, а также достижение негативных краев резекции опухоли [2]. Дистальную резекцию желудка решено выполнить на основании больших размеров опухоли (диаметр до 6 см). Так как ГИСО редко метастазируют в лимфатические узлы, лимфаденэктомия требуется в редких случаях. В приведенном нами клиническом случае отсутствовали показания к проведению лимфодиссекции из-за интактности сторожевых лимфатических узлов по данным мультиспиральной КТ. 5-летняя выживаемость при полном удалении опухоли с негативными краями резекции составляет 42% по сравнению с 9% при неполной эксцизии опухоли [10].

Заключение

ГИСО представляют значительный интерес для современной хирургии и эндоскопии из-за высокого лечебного потенциала хирургических методов лечения при ранней диагностике. В связи с отсутствием специфических клинических признаков данный тип сарком может манифестировать с разнообразных неспецифических симптомов, что приводит к длительному диагностическому поиску. Также они могут сочетаться с патологией желчевыводящих путей, что требует применения различных методик лечения у конкретного пациента. При разработке достоверных клинических признаков ГИСО можно значительно повысить их раннюю выявляемость, общую выживаемость и снизить степень рецидивирования.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Пациентка подписала информированное добровольное согласие на обработку персональных данных, проведение оперативного вмешательства, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства.

Литература/References

1.     Von Mehren M., Joensuu H. Gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2018; 36 (2): 136-43. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.74.9705

2.     Akahoshi K., Oya M., Koga T., Shiratsuchi Y. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol. 2018; 24 (26): 2806-17. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i26.2806

3.     Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022; 33 (1): 20-33.

4.     Kersting S., Janot-Matuschek M.S., Schnitzler C., Chourio Barboza D.E., Uhl W., Mittelkötter U. GIST: correlation of risk classifications and outcome. J Med Life. 2022; 15 (8): 932-43. DOI: https://doi.org/10.25122/jml-2021-0110

5.     Nilsson B., Bumming P., Meis-Kindblom J.M., Odén A., Dortok A., Gustavsson B., Sablinska K., Kindblom L.G. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era-a population-based study in western Sweden. Cancer. 2005; 103 (4): 821-29. DOI: https://doi.org/10.1002/cncr.20862

6.     Etherington M.S., DeMatteo R.P. Tailored management of primary gastrointestinal stromal tumors. Cancer. 2019; 125 (13): 2164-71. DOI: https://doi.org/10.1002/cncr.32067   

7.     Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterol Clin North Am. 2013; 42 (2): 399-415. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gtc.2013.01.001

8.     Pillay Y. A rare case report of pigment gallstones and a concomitant gastric gastrointestinal stromal tumour. J Surg Case Rep. 2022; 23 (2): rjab637. DOI: https://doi.org/10.1093/jscr/rjab637  

9.     Peitl Gregório P.H., Takemura L.S., Vilela Galvão A.L., Gagliotti G.C., Leão Edelmuth R.C., Segatelli V. Synchronous gallbladder adenocarcinoma and gastric gastrointestinal stromal tumor: case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2019; 56: 25-8. 

10. Beham A.W., Schaefer I.M., Schüler P., Cameron S., Ghadimi B.M. Gastrointestinal stromal tumors. Int J Colorectal Dis. 2012; 27 (6): 689-700. DOI: https://doi.org/10.1007/s00384-011-1353-y