Реконструкция левого желудочка у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

• Мотрева А.П.

Резюме

Актуальность. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - первичное заболевание миокарда с выраженной генетической, анатомической и клинической гетерогенностью. Характерными особенностями этого заболевания являются гиперкинетическая функция левого желудочка и избыточная первичная гипертрофия миокарда. ГКМП встречается с частотой 1:200 человек.

Цель - проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ГКМП, выполненного в ФЦССХ (г. Астрахань) с июня 2017 г. по июль 2023 г.

Материал и методы. Проанализированы данные хирургического лечения 220 пациентов в возрасте от 13 до 74 лет с ГКМП, которым были выполнены операции хирургического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Диагноз ГКМП был установлен на основании клинического и инструментального обследования, включавшего общий осмотр, сбор персонального и семейного анамнеза, разовые и суточные электрокардиограммы, трансторакальную и транспищеводную (интраоперационно) эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию с контрастированием, молекулярно-генетическое исследование. Пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от фенотипа заболевания: базального (БФ) и диффузно-генерализованного (ДГФ).

Результаты. Прооперированы 128 пациентов с БФ ГКМП и 92 пациента с ДГФ заболевания. Сочетанные операции были выполнены 33 пациентам в обеих группах. Госпитальная летальность составила 0,9%.

Заключение. Особенность анатомии ГКМП и клиническое состояние пациента должны определять стратегию и тактику лечения. Сочетанные хирургические процедуры при ГКМП являются следствием комплексного характера внутрисердечных нарушений и требуют полноценной экспертной диагностики. Выполнение вмешательств такого рода абсолютно необходимо и не снижает результатов основной операции расширенной миоэктомии.

Фенотип, генотип и их взаимосвязь следует учитывать при принятии решения о способах профилактики внезапной сердечной смерти.

Выполнение операции расширенной миоэктомии является сложной, но эффективной и безопасной.

Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); септальная миоэктомия; диффузно-генерализованный фенотип ГКМП; базальный фенотип ГКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является генетически детерминированным заболеванием миокарда с распространенностью 1:200 человек. Это кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте. Генотип-позитивные случаи составляют 65-80% обследованных когорт пациентов во всех этнических группах [1-3].

У пациентов с базальным анатомическим фенотипом (БФ) ГКМП изолированная септальная миоэктомия является эффективным и безопасным методом хирургического лечения. Однако у пациентов с диффузно-генерализованным фенотипом (ДГФ) ГКМП необходимо проводить расширенную хирургическую методику в связи с необходимостью произвести субмитральную реконструкцию левого желудочка (ЛЖ): удаление аномальных хорд, трабекул, мобилизацию папиллярных мышц. Некоторые авторы для такой реконструкции предлагают трансапикальный доступ в полость ЛЖ [4-8].

Материал и методы

С июня 2017 по июнь 2023 г. в ФЦССХ (г. Астрахань) было выполнено 220 операций по поводу ГКМП в условиях искусственного кровообращения. Средний возраст пациентов составил 51,1±15,7 года. Среди них 108 (49,1%) мужчин и 112 (50,9%) женщин.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по единому протоколу, который включал общий осмотр, сбор персонального и семейного анамнеза, разовые и суточные электрокардиограммы (ЭКГ), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и транспищеводную ЭхоКГ (интраоперационно), магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием (гадолиний), общий и биохимический анализ крови, включая обязательное определение маркера сердечной недостаточности NT-proBNP. Части пациентов по показаниям дополнительно выполнялась коронарная ангиография (КАГ). Образцы венозной крови и миокарда, взятого интраоперационно, были забраны у всех пациентов для выполнения генетического исследования.

Генетическое исследование было выполнено 117 (53,2%) пациентам и включало полноэкзомное секвенирование с биоинформатическим поиском мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки миокарда и ассоциированных с ними белков.

Всех пациентов мы разделили на 2 группы, в зависимости от фенотипа заболевания (табл. 1).

В послеоперационном периоде проводили гистологическое изучение эктомированных образцов миокарда на световом и электронном микроскопах.

В течение первого года после операции все пациенты были вызваны для общего обследования (клиническое состояние, ЭКГ, ЭхоКГ), а в дальнейшем у большинства пациентов состояние контролировали путем дистанционного опроса или амбулаторно. Максимальный период наблюдения составил 84 мес.

Все операции были выполнены из трансстернального доступа в условиях нормотермического искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии внутриклеточным раствором Custodiol, путем однократного пролива 3 л раствора через корень аорты. Во всех случаях использовалась бикавальная канюляция вен. Во время подачи кардиоплегического раствора дополнительно вскрывалось правое предсердие и раствор забирался наружу. Дополнительно сердце обкладывалось ледяной крошкой. Для оптимальной экспозиции и выполнения миоэктомии пациент укладывался в положении обратного Тренделенбурга с поворотом хирургического стола от оперирующего хирурга.

Доступ к межжелудочковой перегородке (МЖП) выполняли через поперечную аортотомию. При классическом субаортальном фенотипе основной внутрисердечный этап включает в себя резекцию гипертрофированного участка МЖП.

При субмитральном (ДГФ) фенотипе большое внимание уделялось мобилизации подклапанных структур: удалению ложных папиллярных мышц (не имеющих контакта со створками митрального клапана), пересечению и иссечению мышечных трабекул и аномальных хорд, устранению избыточной трабекулярности в области верхушки ЛЖ.

При органической митральной недостаточности в результате отрыва хорд выполняли резекцию соответствующего участка створок, пластику и аннулопластику дополнительным доступом через левое предсердие. Пластику или протезирование аортального клапана, равно как и аортокоронарное шунтирование, выполняли по стандартным показаниям современной кардиохирургии.

Результаты

По классификации фенотипов ГКМП пациенты распределились следующим образом: 58% - БФ ГКМП и 42% - ДГФ заболевания. В группе с ДГФ, по данным ЭхоКГ, толщина МЖП была больше, чем у пациентов с базальной формой ГКМП (2,6±0,8 и 1,9±0,1 мм соответственно). Все больные имели сохранную фракцию выброса ЛЖ. В обеих группах присутствовали пациенты, имеющие митральную недостаточность, но в группе с ДГФ было меньше пациентов с митральной недостаточностью I степени (табл. 1).

Следует отметить, что у 74,7% пациентов отмечались нарушения ритма и проводимости до операции. Из них 34 (15,5%) человека имели пароксизмальную форму фибрилляции предсердий (ФП), а у 7 (3,2%) больных регистрировалась постоянная форма ФП. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора до операции выполнена у 11 пациентов из группы с ДГФ ГКМП. 3 больным до операции имплантирован постоянный кардиостимулятор. Двоим пациентам в дооперационном периоде выполнена радиочастотная абляция кава-трикуспидального перешейка.

При анализе данных МРТ сердца основные показатели совпадают с результатами, полученными при ЭхоКГ-исследовании в обеих группах. Однако по результатам МРТ у пациентов с ДФГ заболевания статистически значимо чаще встречалась гипертрофия папиллярных мышц, а также смещение папиллярных мышц к верхушке. Наличие и выраженность фиброза миокарда также статистически значимо чаще фигурировало у пациентов с ДГФ ГКМП (табл. 2).

Из группы 220 оперированных пациентов в госпитальном периоде умерли двое; госпитальная летальность составила 0,9%. Причина смерти - полиорганная недостаточность. 33 пациентам выполнены сочетанные операции (табл. 3).

Госпитальный период

Во время выполнения основного этапа операции резекции аномальных хорд и ложных мышц достоверно чаще были выполнены у пациентов с ДГФ ГКМП.

Время проведения ИК и ишемии миокарда в обеих группах было равнозначное. Медиана времени ИК составила 52,1 (31-113) мин, медиана времени пережатия аорты - 78,5 (53-172) мин. Интраоперационная кровопотеря в обеих группах составила не более 300 мл.

В первые часы после операции в 4 (1,8%) случаях отмечался повышенный темп отделяемого по дренажам, потребовавшего повторной операции и хирургического гемостаза. На фоне повышенного отделяемого по дренажам в первые часы после операции были взяты анализы крови на гемостаз. По результатам анализов выявлено коагулопатическое кровотечение, потребовавшее введения компонентов крови: плазмы крови, тромбоконцентрата, эритроцитарной взвеси. В послеоперационном периоде у 4 (1,8%) больных диагностирован гидроторакс, потребовавший дренирования, а также перикардит, потребовавший дренирования у 9 (4%) человек. Возникшие перикардиты в послеоперационном периоде отмечены в группе с ДГФ ГКМП, у пациентов до 45 лет.

Медиана количества койко-дней нахождения пациентов в палате отделения анестезиологии и реанимации составила 1 сут. В раннем послеоперационном периоде для стабилизации гемодинамических показателей вазопрессорная и кардиотоническая поддержка требовалась в 20% случаев. Медиана времени на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в палате отделения реанимации и интенсивной терапии составила 5 ч.

1 пациенту в период госпитализации была выполнена имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) по поводу возникших желудочковых нарушений ритма сердца (ЖТ). 4 больным имплантирован постоянный кардиостимулятор по поводу возникшей после операции полной АВ-блокады.

У 1 больного на 4-е сутки после операции на фоне пароксизма ФП возникло острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Экстренно выполнены ангиография и успешная тромбоэкстракция.

Отдаленный период наблюдения

Для динамического наблюдения в отдаленный период были доступны 209 пациентов.

4 пациента для наблюдения оказались недоступны. За весь период наблюдения 7 больных умерли, 6 из них имели ДГФ заболевания.

Причины летальных исходов были различными (табл. 4).

Из 220 пациентов, входящих в исследование, в настоящее время у 117 (53,2%) получены результаты ДНК-диагностики. У 64% пациентов с ДГФ ГКМП обнаружены мутации в генах, и только у 33% с БФ. Также интересен факт, что у 8 пациентов с ДГФ имелось по 2 мутации.

Обсуждение

Большинство пациентов с ГКМП имеют классическую базальную гипертрофию МЖП. В нашей работе таких пациентов было 58%. Наш опыт полностью согласуется с другими мировыми публикациями по данной проблеме [1]. Однако следует помнить, что ГКМП является гетерогенным заболеванием по фенотипу и не ограничивается только обструкцией выходного отдела ЛЖ (ВОЛЖ).

Наряду с базальной формой ГКМП выявлялась и диффузная (субмитральная). В нашей работе у 42% пациентов диагностирован субмитральный (ДГФ) фенотип заболевания. Такие пациенты нуждаются в расширенном подходе к диагностике и лечению заболевания.

В группе с ДГФ мы выделили пациентов особо высокого риска: это пациенты до 18 лет, имеющие злокачественное течение заболевания с ранними клиническими проявлениями и находящиеся в дилатационной стадии заболевания с тенденцией к ухудшению систолической функции наряду с диастолической дисфункцией. Именно эта группа составляет 2-3% среди пациентов, направленных на ортотопическую пересадку сердца [2]. Третью группу риска составили больные без выраженного градиента в ВОЛЖ, но имеющие выраженные нарушения диастолической функции.

Выводы

1. ГКМП является генетически детерминированным заболеванием сердца. Получены результаты ДНК-диагностики у 117 (53,1%) пациентов. Выявлены мутации в генах у 33% человек с БФ ГКМП и у 64% с ДГФ заболевания.

2. Следует выделять БФ ГКМП [128 (58%) пациентов] и диффузно-генерализованную гипертрофию перегородки с нарушением анатомии субмитрального аппарата [субмитральный фенотип у 92 (41,8%) пациентов].

3. Госпитальные результаты хирургии ГКМП в условиях ИК удовлетворительные, летальность составила 0,9%.

4. Сочетанные хирургические процедуры при ГКМП являются следствием полноценной экспертной диагностики. Вмешательства такого рода абсолютно необходимы, безопасны и не влияют на результаты операции.

5. Отдаленные результаты (период наблюдения до 84 мес) позволяют говорить о высокой эффективности хирургического лечения ГКМП в условиях ИК. Отдаленная летальность, обусловленная ГКМП, составила 1,9%.

Литература

1.     Maron B.J., Rowin E.J., Casey S.A., Maron M.S. How hypertrophic cardiomyopathy became a contemporary treatable genetic disease with low mortality (shaped by 50 years of clinical research and practice) // JAMA Cardiol. 2016. Vol. 1, N 1. P. 98-105.

2.     Ommen S.R., Mital S., Burkе М.А., Day S.M., Deswal A., Elliott Р. et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2020. Vol. 142, N 25. P. 533-557.

3.     Наrris K.М., Spirito Р., Маron M.S., Zenovich А.G., Formisano F., Lesser J.R. et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. 2006. Vol. 114, N 3. P. 216-225.

4.     Said S.M., Schaff H.V., Abel M.D. et al. Transapical approach for apical myectomy and relief of midventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy // J. Card. Surg. 2012. Vol. 27. P. 443-481.

5.     Gutermann H., Pettinari M., Van Kerrebroek Ch. et al. Myectomy and mitral repair through the left atrium in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: the preferred approach for contemporary surgical candidates? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147. P. 1833-1836.

6.     Афанасьев А.В., Богачев-Прокофьев А.В., Кирилова В.С., Волкова И.И., Кашапов Р.И., Шаяхметова С.В. и др. Трансапикальная миоэктомия как альтернатива трансплантации сердца у пациента с апикальной гипертрофической кардиомиопатией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 1. С. 127-134. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-1-127-134

7.     Semsarian C., Ingles J., Maron M.S., Maron B.J. New perspective on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2015. Vol. 65, N 12. P. 1249-1254.

8.     Дземешкевич С.Л. Кардиохирургия: уровень доказательности - экспертный. Москва : МЕДпресс-информ, 2024.