Динамика морфофункционального статуса изолированного сердечно-легочного комплекса в условиях нормотермической аутоперфузии ex vivo

• Смирнов Я.М.
• Жульков М.О.
• Зыков И.С.
• Сирота Д.А.
• Таркова А.Р.
• Кливер Е.Э.
• Кливер В.Е.
• Волков А.М.
• Агаева Х.А.
• Кармадонова Н.А.
• Суровцева М.А.
• Ким И.И.
• Повещенко О.В.
• Косимов Ф.Ю.
• Муртазалиев М.Н.
• Гусева А.В.

Резюме

Актуальность. Ограниченный период безопасной фармакохолодовой консервации донорского сердца значительно ограничивает возможности дистанционного забора трансплантатов, что способствует дефициту органов и смертности пациентов в листе ожидания. Нормотермическая аутоперфузия в составе сердечно-легочного комплекса ex vivo является альтернативным методом сохранения сердца.

Цель - оценить морфофункциональный статус аутоперфузируемого сердечно-легочного комплекса в эксперименте.

Материал и методы. В качестве модели для проведения серии острых экспериментов использовали свиней породы ландрас массой 50±5 кг в возрасте 4-5 мес (n=10). После гемодинамической изоляции аутоперфузируемый сердечно-легочного комплекс эксплантировали и помещали в термостатирующий (37 °С) бокс. В ходе 6-часового наблюдения оценивали функцию сердца путем измерения параметров гемодинамики, сократительной способности миокарда и газового состава крови, оттекающей из коронарного синуса.

Результаты. В течение 6-часового кондиционирования сердечно-легочного комплекса в условиях нормотермической аутоперфузии гемодинамика и сократительная функция сердца оставались стабильными. Несмотря на редукцию потока и давления в малом круге кровообращения, параметры газового состава крови оставались в пределах референтных значений. В ходе эксперимента наблюдали значительное снижение уровня лейкоцитов в перфузате и умеренную лейкоцитарную инфильтрацию легочной паренхимы.

Заключение. Несмотря на то что проведение нормотермической аутоперфузии позволило эффективно сохранить насосную функцию сердца ex vivo на протяжении 6 ч, вопрос оптимального состава перфузата и выбора режима перфузии требует проведения дальнейших исследований.

Ключевые слова: аутоперфузия; консервация сердца; нормотермическая перфузия; реперфузионное повреждение; трансплантация сердца; фармакохолодовая консервация

В настоящее время операция ортотопической трансплантации сердца (ОТС) остается наиболее эффективным методом лечения терминальной стадии хронической сердечной недостаточности. Помимо значительного улучшения функционального состояния и качества жизни пациентов после ОТС, увеличивается и выживаемость (медиана выживаемости 12,2 года) [1]. Известно, что ранний и отдаленные результаты во многом зависят от качества трансплантата, этапа эксплантации и кондиционирования органа ex vivo [2]. Технология консервации донорского сердца в большинстве случаев по-прежнему сводится к фармакохолодовой защите [3, 11]. Современные растворы для фармакохолодовой консервации способны обеспечить безопасное хранение донорского сердца в течение 4-6 ч, при этом дальнейшее увеличение времени ишемии приводит к значительному снижению функции трансплантата [1, 4-6]. В результате часть донорских сердец остаются нереализованными по причине проблем логистики и прогнозируемого превышения периода безопасной консервации органа.

Нормотермическая аутоперфузия в составе сердечно-легочного комплекса (СЛК) является одним из перспективных методов сохранения жизнеспособности донорского сердца ex vivo [7]. Впервые метод аутоперфузии был описан E. Starling и F. Robicsek, позже В.П. Демихов использовал данный метод в своих экспериментальных исследованиях во время трансплантации сердца животным [8-10]. R.L. Hardesty и соавт. описали клинический опыт 20 трансплантаций сердца, подвергшихся дистанционному забору и кондиционированию методом аутоперфузии.

Материал и методы

В качестве экспериментальной модели для проведения серии острых экспериментов были использованы свиньи породы ландрас, самки массой 50±5 кг в возрасте 4-5 мес (n=10). Уход, обеспечение эксперимента, наблюдение и вывод животных из него выполняли в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 18.03.1986). Проведение экспериментального исследование было одобрено локальной комиссией по биоэтике (протокол № 2 от 01.09.2022).

Во время экспериментов проводили мониторинг инвазивного артериального давления (иАД) путем катетеризации правой общей сонной артерии, центрального венозного давления путем катетеризации правой наружной яремной вены, далее после эксплантации сердечно-легочного комплекса непрерывно в полости левого и правого желудочка сердца, корне аорты, легочной артерии, левом и правом предсердиях. Анализ крови проводили с помощью автоматического гематологического анализатора XT-4000i (Sysmex, Германия), согласно рекомендациям производителя. Параметры центральной гемодинамики исследовали путем катетеризации правых отделов сердца катетером Свана-Ганца, а также с помощью портативной многофункциональной ультразвуковой системы Philips CX50 (Philips Ultrasound, США) c электрокардиографической (ЭКГ) синхронизацией с использованием секторного фазированного датчика S5-1 на протяжении 6 ч (точки Т1-Т6) Позиция датчика ex vivo по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) и в апикальной четырехкамерной позиции.

Сердечную функцию оценивали по методике, подробно описанной в статье R. Parekh и соавт. [12].

Для оценки эффективности дыхательной функции аутологичных легких проводили мониторинг газового состава образцов крови, взятых из левого предсердия при помощи анализатора Radiometer ABL800 FLEX (Дания).

Коронарное сосудистое сопротивление (CVR) рассчитывали по формуле:

 

где иАДАо(ср) - среднее инвазивное давление в корне аорты, иДПП(ср) - среднее инвазивное давление в правом предсердии, СBF - коронарный кровоток (от. англ. coronary blood flow, мл/мин).

Эксплантацию работающего сердечно-легочного комплекса (рСЛК) выполняли через срединную стернотомию. Изоляцию рСЛК начинали с удаления перикарда и мобилизации верхней полой вены, затем выделяли брахиоцефальный ствол (БЦС), левую подключичную артерию (ЛПкА), нижнюю полую вену. Трахею осторожно отделяли от пищевода, используя электрокоагулятор, добиваясь гемостаза. После введения гепарина (3 мг/кг массы тела) ЛПкА перевязывали максимально дистально, через культю артерии устанавливали интродьюсер для измерения иАД в корне аорты и проведения диагностических катетеров. Затем лигировали и пересекали БЦС, в культю артерии устанавливали артериальную канюлю 18 Fr, которую соединяли с артериальным резервуаром, фиксированным на высоте 1 м над уровнем сердца. После пережатия нисходящей грудной аорты на уровне перешейка открывали артериальную магистраль и начинали забор артериальной крови в резервуар. После стабилизации уровня крови и АД в бедренную вену вводили 1-1,5 л раствора Рингера. После этого перевязывали и пересекали полые вены, трахею пересекали и повторно интубировали трубкой с манжетой. рСЛК окончательно отделяли от окружающих тканей, переносили в контейнер с теплым физиологическим раствором (38 °С), пережимали артериальную магистраль и продолжали наблюдение в течение 6 ч. На всем протяжении аутоперфузии производили непрерывную инфузию 5% раствора кальция хлорида (3-5 мл/ч) и 10% глюкозы (5-10 мл/ч) для поддержания уровня в крови в референтном интервале.

Образцы миокарда для гистологического исследования иссекали из верхушечной части ЛЖ, фиксировали в 10% нейтральном формалине, после фиксации обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин с помощью диспенсера с нагревающей и охлаждающей платами. Из парафиновых блоков на микротоме Microm HM 550 готовили гистологические срезы толщиной 4-5 мкм. Перед окраской проводили депарафинацию срезов по 10-15 мин в 2 порциях чистого ксилола, с его последующим удалением в 3 порциях спирта нисходящей крепости (абсолютный - 70°) до дистиллированной воды. Гистологические срезы окрашивали по стандартным методикам: гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона с комбинированной докраской эластических волокон орсеином, а также проводили PAS-реакцию. Поляризационно-микроскопическое исследование миокарда проводили на микроскопе Axio Scope.A1 (Karl Zeiss, Германия), снабженном анализатором и поляризатором, фотокамерами AxioCam HRm и AxioCam HRс (Karl Zeiss, Германия) и программным обеспечением ZEN blue (Karl Zeiss, Германия).

Для составления представления о выборке были использованы методы описательной статистики. Данные были представлены как Me [Q1; Q3]. Достоверность различий между сравниваемыми  группами (р) для непрерывных данных рассчитывалась с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни в независимых группах и Вилкоксона в зависимых. Уровень значимости между сравниваемыми группами считали достоверным при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты

В серии экспериментов (n=10) время функционирования СЛК составило 6 ч. Ни в одном эксперименте не отмечены преждевременная гибель или нарушение функции СЛК, требующие прекращения эксперимента (табл. 1). Несмотря на редукцию потока и давления в малом круге кровообращения (рис. 1), параметры газового состава крови оставались в пределах референтных значений (табл. 2).

В ходе эксперимента наблюдалось значительное снижение уровня лейкоцитов в перфузате (табл. 3).

При гистологическом исследовании легких, до этапа консервации в экспериментальной группе, изменения легочной ткани соответствовали воздействию ИВЛ, т.е. носили характер острого вздутия в виде небольшого расширения входа альвеол с уменьшением их глубины, истончением альвеолярных стенок и уменьшением их резервной извилистости, сужением капилляров, что соответствовало проявлению эмфизематозного состояния I степени (рис. 2А). Просвет бронхов различного калибра в основном был свободным, но в отдельных бронхах отмечалось небольшое скопление слизи, а перибронхиально - незначительная лимфоцитарная инфильтрация. Сосудистая сеть отличалась неравномерным полнокровием с краевым стоянием лейкоцитов в некоторых капиллярах.

После аутоперфузии некоторые участки легочной ткани претерпевали дальнейшие изменения в виде развития микродистелектазов с чередованием участков спадания альвеол и их эмфизематозного расширения до II степени. Альвеолярные перегородки в участках эмфизематозного расширения были истончены, а в местах спадания утолщены с наличием мононуклеарной инфильтрации. В просвете некоторых капилляров отмечался эритро- и лейкостаз. В просвете отдельных внутридольковых и терминальных бронхов выявлялось скопление слизи с наличием в ней слущенного бронхиального эпителия, макрофагов и лейкоцитов, которые присутствовали и в альвеолах. Перибронхиально присутствовала умеренная лейкоцитарная инфильтрация с наличием в инфильтратах лимфоцитов, нейтрофилов и единичных эозинофилов (рис. 2б).

 

Обсуждение

Разработанные системы нормотермической перфузии демонстрируют успешные результаты длительной консервации свиных сердец в течение 8-12 ч [13]. Так, в исследовании А. Iyer и соавт. перфузированные сердца показали меньшую степень клеточного повреждения и лучшую функцию после трансплантации по сравнению с сердцами, консервированными фармакохолодовым способом [14]. Опираясь на подобные исследования TransMedics Group Inc (Массачусетс, США), разработали транспортную систему Organ Care System (OCS), позволяющую безопасно проводить 6-часовую ретроградную коронарную перфузию на этапе транспортировки органа [15-17]. Однако данная система не лишена недостатков. По-прежнему остается нерешенным вопрос выбора оптимальной схемы и режима коронарной перфузии. Ауторегуляция коронарного кровотока - одно из ключевых свойств, сохранение которого во многом определяет возможность разрешения ишемического реперфузионного повреждения трансплантата [18]. Коронарный кровоток in vivo почти полностью регулируется сосудорасширяющими агентами, синтезируемыми эндотелиоцитами коронарных артерий и кардиомиоцитами в соответствии с изменениями потребности сердечной мышцы в питании [19]. Благодаря этому in vivo поддерживается близкая к линейной зависимость между метаболическими потребностями и миокардиальным кровотоком [20]. Однако отсутствие реактивной гиперемии, а также линейная связь между коронарным кровотоком и давлением в корне аорты убедительно свидетельствуют о том, что деиннервированное сердце в случае аппаратной коронарной перфузии находится в состоянии гиперемии. Результатом постоянного (минимального) сопротивления коронарных артерий может быть чрезмерное нефизиологическое напряжение сдвига и, как результат, травма эндотелия с потерей регионарной вазомоторной функции за счет снижения синтеза оксида азота и других веществ, регулирующих вазомоторный тонус артериол [21].

В исследовании J. Kobayashi и соавт. сравнивались две стратегии перфузии ex vivo сердец, полученных от доноров DCD (от англ. Donation After Circulatory Death, донорство после циркуляторной смерти): по целевому давлению в коронарных артериях (40 мм рт.ст.) и по потоку (10 мл/кг/мин). Авторы сообщили о значительно лучшем сохранении миокарда при стратегии, направленной на поддержание минутного коронарного потока, а не перфузионного давления [22]. На наш взгляд, это правильный подход, так как сердечная деятельность направлена на удовлетворение потребности тканей в кислороде, что достигается ауторегуляцией потока, давление же - показатель, отражающий следствие этой регуляции в соответствии с законом Бернулли.

Кроме того, по данным S. Repse и соавт., вазомоторная регуляция коронарного русла существенно изменяется с увеличением продолжительности аппаратной нормотермической перфузии, что приводит к избыточности коронарного кровотока с течением времени [21]. Контролируемая коронарная перфузия в условиях низкого перфузионного давления потенциально может ограничить травму миокарда и эндотелия [23]. В этой связи технология нормотермической аутоперфузии трансплантата как метода пролонгированного кондиционирования представляет большой интерес, так как в данном случае гемодинамические параметры функционирования комплекса определяются насосной функцией трансплантата с учетом собственных метаболических потребностей [24].

В ходе проведенного исследования были выявлены существенные недостатки анатомической изоляции СЛК и условий аутоперфузии. Так, в течение 6-часового нормотермического кондиционирования наблюдалась значительная потеря жидкостной части крови, приводящая к гемоконцентрации, увеличению вязкости крови и повышению коронарного перфузионного сопротивления.

При гистологическом исследовании легочной ткани наблюдались признаки эмфизематоза с нарушением дренажной функции дыхательных путей при длительной ИВЛ с развитием микродистелектазов, неинфекционного пульмонита-альвеолита с повреждением альвеолярной выстилки и эндотелия легочных капилляров. Вовлечение структурных элементов аэрогематического барьера приводит к нарушению легочного кровообращения, активации лейкоцитов с увеличением их числа в просвете сосудов в виде лейкостаза с их последующей секвестрацией в легочную паренхиму.

Данные явления наблюдались на фоне принципиально разных гемодинамических условий функционирования правого и левого желудочков сердца. В то время как левые отделы сердца обеспечивали коронарный кровоток, генерируя сердечный выброс в значительно редуцированный фрагмент грудной аорты, малый круг кровообращения находился в состоянии выраженного волемического дефицита, что подтверждалось данными УЗИ и прямой тензиометрии. По нашему мнению, использование в качестве ресивера Windkessel сохраненного фрагмента грудной аорты является крайне недостаточным и в случае объемной перегрузки СЛК угрожает серьезным эндотелиальным повреждением коронарного русла и миокарда левых отделов сердца. Собственные эластические свойства стенки аорты не позволяют эффективно демпфировать сердечный выброс, превышающий 1000-1500 мл/мин, что создает опасность коронарной гиперперфузии.

Еще одним негативным последствием редуцированного кровотока в малом круге кровообращения является клеточная секвестрация с развитием функциональной дисфункции аутологичных легких [23]. Роль лейкоцитов в повреждении легких тщательно изучалась во многих исследованиях, посвященных нормотермической аутоперфузии сердечно-легочного комплекса [25]. Несколько исследований показали, что нейтрофильная секвестрация в легких приводит к выбросу широкого спектра вазоактивных и цитотоксичных агентов, изменяющих проницаемость альвеолярных капилляров, и к потере нормальной структуры легочной ткани [26, 27]. В работе С.М. Genco и соавт. лейкоцитарная секвестрация наблюдалась уже в течение первого часа, фактически к 3-й минуте аутоперфузии отмечалось снижение общего количества циркулирующих лейкоцитов на 39,1%. В первый час перфузии наблюдалась пропорциональная секвестрация лимфоцитов и гранулоцитов, однако со временем преобладала секвестрация преимущественно гранулоцитов [28]. В исследовании Y. Naka и соавт. было проведено сравнение степени отека паренхимы легких в группе с предварительной фильтрацией крови от лейкоцитов и без нее. По результатам исследования отек ткани легкого в группе с лейкоцитарной фильтрацией был значительно ниже [27]. Также было показано, что лейкосеквестрация встречается даже в случае использования лейкоцитарно обедненного перфузата, но в меньшей степени [29].

Снижение сердечного выброса, наблюдаемое сразу после гемодинамической изоляции и эксплантации СЛК, предполагает значительную редукцию легочного кровотока, что, как было доказано, вызывает легочную лейкосеквестрацию [30]. Дифференциальный подсчет лейкоцитов через 60 мин аутоперфузии показал, что перфузат состоит преимущественно из лимфоцитов (82%). Количество гранулоцитов к этому моменту составляет 12% [28]. В ряде исследований с использованием сцинтилляционного сканирования радиоактивно меченых нейтрофилов показано, что легочная задержка нейтрофилов обратно пропорциональна скорости легочного кровотока [31, 32]. При этом предположение о ведущей роли редукции легочного кровотока в этом процессе не раскрывает механизма экстравазации лейкоцитов в интерстициальное пространство [31, 33]. Учитывая результаты проведенного исследования, а также данные литературы, единственным решением проблемы лейкоцитарной секвестрации является полноценное моделирование параметров гемодинамики с использованием системы резисторов.

Заключение

Несмотря на то что проведение нормотермической аутоперфузии позволило эффективно сохранить насосную функцию сердца ex vivo на протяжении 6 ч, примененная методика изоляции СЛК имеет недостатки, главный из которых - нефизиологичная редукция легочного кровотока и, как следствие, прогрессирующая дисфункция аутологичных легких. Дальнейшие модификации схемы и режимов аутоперфузии требуют проведения дополнительных экспериментов.

Литература

1.     Rossano J.W. et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: twentieth pediatric heart transplantation report - 2017; focus theme: allograft ischemic time // J. Heart Lung Transplant. 2017. Vol. 36, N 10. P. 1060-1069. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healun.2017.07.018

2.     Фомичев А.В. и др. Среднесрочные и отдаленные результаты трансплантации сердца с длительной холодовой ишемией // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023. Т. 25, № 1. С. 99-105. DOI: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2023-1-99-105  

3.     Жульков М.О. и др. Результаты исследования эффективности прямой коронарной персуффляции как метода кондиционирования донорского сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022. Т. 24, № 3. С. 111-120. DOI: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2022-3-111-120  

4.     Banner N.R. et al. The importance of cold and warm cardiac ischemia for survival after heart transplantation // Transplantation. 2008. Vol. 86, N 4. P. 542-547. DOI: https://doi.org/10.1097/tp.0b013e31818149b9  

5.     John R. et al. Impact of current management practices on early and late death in more than 500 consecutive cardiac transplant recipients // Ann. Surg. 2000. Vol. 232, N 3. P. 302. DOI: https://doi.org/10.1016/s1053-0770(01)70048-1

6.     Tang P.C. et al. Determining optimal donor heart ischemic times in adult cardiac transplantation // J. Card. Surg. 2022. Vol. 37, N 7. P. 2042-2050. DOI: https://doi.org/10.1111/jocs.16558

7.     Жульков М.О. и др. Способ длительного кондиционирования донорского сердца методом аутоперфузии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2022. Т. 15, № 3. С. 214-220. DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478x-2022-15-3-214-220

8.     Starling E.H. et al. The regulation of the energy output of the heart // J. Physiol. 1927. Vol. 62, N 3. P. 243-261. DOI: https://doi.org/10.1113/jphysiol.1927.sp002355

9.     Демихов В.П. Пересадка жизненно важных органов в эксперименте. Москва: Медгиз, 1960. 260 с.

10. Robicsek F. et al. The maintenance of function of the donor heart in the extracorporeal stage and during transplantation // Ann. Thorac. Surg. 1968. Vol. 6, N 4. P. 330-342. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(10)66033-x

11. Hardesty R.L. et al. Autoperfusion of the heart and lungs for preservation during distant procurement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. Vol. 93, N 1. P. 11-18. DOI: https://doi.org/10.1016/s0022-5223(19)36469-4

12. Parekh R. et al. A novel noninvasive method to assess left ventricular - dP/dt using diastolic blood pressure and isovolumic relaxation time // Echocardiography. 2013. Vol. 30, N 3. P. 267-270. DOI: https://doi.org/10.1111/echo.12042

13. Pahuja M. et al. Overview of the FDA's circulatory system devices panel virtual meeting on the TransMedics Organ Care System (OCS) heart - portable extracorporeal heart perfusion and monitoring system // Am. Heart J. 2022. Vol. 247. P. 90-99. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2022.02.003

14. Iyer A. et al. Increasing the tolerance of DCD hearts to warm ischemia by pharmacological postconditioning // Am. J. Transplant. 2014. Vol. 14, N 8. P. 1744-1752. DOI: https://doi.org/10.1111/ajt.12782

15. Pinnelas R. et al. Ex vivo normothermic perfusion in heart transplantation: a review of the TransMedics Organ Care System // Future Cardiol. 2022. Vol. 18, N 1. P. 5-15. DOI: https://doi.org/10.2217/fca-2021-0030

16. Жульков М.О. и др. Оценка коронарного статуса аутоперфузируемого донорского сердца в эксперименте // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 3. С. 76-83. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-76-83

17. Жульков М. О. и др. Современное состояние проблемы и результаты ex vivo перфузии донорских сердец // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020. Т. 21, № 4. С. 143-146. DOI: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2019-4-143-146

18. Algoet M. et al. Myocardial ischemia-reperfusion injury and the influence of inflammation // Trends Cardiovasc. Med. 2023. Vol. 33, N 6. P. 357-366. DOI: https://doi.org/10.1016/j. tcm.2022.02.005

19. van Bragt K.A. et al. Dynamic regulation of atrial coronary blood flow in healthy adult pigs // Heart Rhythm. 2015. Vol. 12, N 5. P. 991-1000. DOI: https://doi.org/10.1016/j. hrthm.2015.01.016

20. Hatami S. et al. Myocardial functional decline during prolonged ex situ heart perfusion // Ann. Thorac. Surg. 2019. Vol. 108, N 2. P. 499-507. DOI: https://doi.org/10.1016/j. athoracsur.2019.01.076

21. Repse S. et al. Cardiac reanimation for donor heart transplantation after cardiocirculatory death // J. Heart Lung Transplant. 2010. Vol. 29, N 7. P. 747-755. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healun.2010.02.009 

22. Kobayashi J. et al. Flow-targeted pediatric ex vivo heart perfusion in donation after circulatory death: a porcine model // J. Heart Lung Transplant. 2020. Vol. 39, N 3. P. 267-277. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healun.2019.11.023

23. Qi X. et al. The evaluation of constant coronary artery flow versus constant coronary perfusion pressure during normothermic ex situ heart perfusion // J. Heart Lung Transplant. 2022. Vol. 41, N 12. P. 1738-1750. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healun.2022.08.009

24. Жульков М.О. и др. Хирургическая техника эксплантации работающего сердечно-легочного комплекса в эксперименте // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023. Т. 25, № 3. С. 122-128. DOI: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2023-3-122-128

25. Genco C.M. et al. Granulocyte sequestration and early failure in the autoperfused heart-lung preparation // Ann. Thorac. Surg. 1992. Vol. 53, N 2. P. 217-226. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(92)91322-z

26. [Physiologic constraints in autoperfused heart-lung preservation] [Electronic resource]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3119801/  (date of access September 03, 2023).

27. Naka Y. et al. Prevention of pulmonary edema developing in autoperfusing heart-lung preparation by leukocyte depletion // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1989. Vol. 3, N 4. P. 355-358. DOI: https://doi.org/10.1016/1010-7940(89)90035-3

28. Genco C.M. et al. Leukocyte redistribution and eicosanoid changes during the autoperfused working heart-lung preparation // J. Invest. Surg. 1991. Vol. 4, N 4. P. 477-485. DOI: https://doi.org/10.3109/08941939109141178

29. Matheis G. et al. Leukocyte filtration in cardiac surgery: a review // Perfusion. 2001. Vol. 16, N 5. P. 361-370. DOI: https://doi.org/10.1177/026765910101600506

30. [An experimental study of the heart and lung preservation using autoperfusion method - a study for prolonged preservation] [Electronic resource]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2379913/ (date of access September 10, 2023).

31. Martin B.A. et al. Effect of pulmonary blood flow on the exchange between the circulating and marginating pool of polymorphonuclear leukocytes in dog lungs // J. Clin. Invest. 1982. Vol. 69, N 6. P. 1277-1285. DOI: https://doi.org/10.1172/jci110567

32. Downey G.P. et al. Neutrophil retention in model capillaries: deformability, geometry, and hydrodynamic forces // J. Appl. Physiol. 1988. Vol. 65, N 4. P. 1861-1871. DOI: https://doi.org/10.1152/jappl.1988.65.4.1861

33. Perrault L.P. et al. Impairment of G-protein-mediated signal transduction in the porcine coronary endothelium during rejection after heart transplantation // Cardiovasc. Res. 1999. Vol. 43, N 2. P. 457-470. DOI: https://doi.org/10.1016/s0008-6363(99)00101-7