Резекция селезенки с применением радиочастотной абляции

• Ионкин Д.А.
• Степанова Ю.А.
• Алимурзаева М.З.

Резюме

Цель - оценить результаты применения способа бескровной резекции селезенки с помощью радиочастотной абляции (РЧА) у пациентов с очаговыми образованиями.

Решаемой в исследовании технической проблемой явилась минимизация риска как интраоперационных, так и послеоперационных кровотечений при выполнении РЧА селезенки, проводимой при ее резекции, обусловленной наличием образований различной этиологии. Достигаемыми результатами являются минимизация риска интраоперационной кровопотери и развития послеоперационных осложнений, обусловленных кровотечением.

Материал и методы. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского накоплен опыт хирургического лечения 16 больных с очаговыми образованиями селезенки в объеме резекция с применением РЧА (из них лапаротомным доступом - 13, лапароскопическим - 2, робот-ассистированным - 1).

Результаты. Отмечены особенности оперативного вмешательства. Приведен сравнительный анализ результатов различных методов органосберегающего хирургического лечения: традиционные резекции селезенки, РЧА-резекции, лапароскопические (ЛС-резекции) и роботические резекции (РА-резекции).

Заключение. Применение РЧА-резекции оправдано как при значительных по объему поражениях селезенки, так и при локализации патологического очага в одном из полюсов селезенки. Хорошие результаты получены как при лечении значительных по объему опухолевых поражений, так и при абсцессах селезенки.

Ключевые слова: очаговые образования селезенки; резекция селезенки; радиочастотная абляция; результаты лечения

До недавнего времени опухолевые и кистозные поражения селезенки считались сравнительно редкими заболеваниями, которые диагностировались лишь при больших размерах или развитии осложнений. Широкое использование в наши дни для скринингового обследования и диагностики неинвазивных методов исследования позволяет выявить очаговые образования селезенки в ранние сроки их развития, что создает впечатление об увеличении заболеваемости.

Но, как правило, небольшой индивидуальный опыт лечения опухолей и кист селезенки затрудняет своевременный и адекватный выбор метода лечения или оптимального объема оперативного вмешательства. Это находит отражение в представленных на страницах печати противоречиях в отношении выбора метода лечения, принципах обследования, деталях оперативной техники, критериях контроля за состоянием пациентов в послеоперационном периоде.

Спленэктомия долгое время не имела альтернативы в хирургии селезенки, она и поныне является догмой для ряда медицинских школ. Традиционно используемая срединная лапаротомия для доступа к органу не всегда позволяет прецизионно выделить анатомические ворота селезенки (ввиду размеров, хрупкости, а также спаечного процесса в левом верхнем квадранте живота), что требует от хирурга знаний и иных способов достижения органа (поперечный, двуподреберный, торакофренальный и т.д.). Существенную помощь в определении хода магистральных сосудов, особенно при выраженных сращениях, явлениях панкреатита, может оказать интраоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ).

С современных позиций удаление органа является нежелательным ввиду риска развития постспленэктомического синдрома, где в первую очередь учитываются клинические проявления синдрома подавляющей постспленэктомической инфекции [1], что обосновывает выполнение либо органосохраняющих оперативных вмешательств на селезенке, либо гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани.

Следует признать, что в широкой практике органосберегающие операции на селезенке еще не популярны не только при травматических повреждениях, но и при доброкачественных опухолях и кистах селезенки. За этим кроется игнорирование широкого диапазона жизненно важных функций селезенки и возможных последствий ее утраты.

Выполнение резекции селезенки сопровождается значительной кровопотерей как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Предложенные различные методики профилактики кровотечения (клипсы, коагуляционные инструменты, локальные гемостатики и т.д.) оказываются эффективными далеко не всегда [1].

С начала 90-х годов прошлого века во всем мире началось использование малоинвазивной технологии - радиочастотной абляции (РЧА) опухолей печени. Применяясь исходно в качестве циторедуктивной методики у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии, включив аспекты обработки среза при резекции печени, а также альтернативы классическому хирургическому лечению операбельных больных с очаговыми новообразованиями печени с высокой степенью операционного риска. Источником тепла в этой системе является не электрод, а ткань, разогреваемая под воздействием проходящего через нее электротока. По сравнению с термоаппликатором, который сам излучает тепловую энергию, радиочастотный электрод обеспечивает бо́льшую глубину и однородность коагуляционного воздействия.

В настоящее время появились сообщения о возможности использования РЧА при вмешательствах на селезенке. При всех описанных технологиях используют аппарат для радиочастотной деструкции Rita^® и соответствующую насадку, которая состоит из 4 игольчатых активных электродов. Паренхима селезенки "прожигается" вслепую, а разделение паренхимы органа производится посредине, между обработанными вколами. Автор методики применения насадки к аппарату Rita^® N.A. Habib широко пропагандирует свою методику как при резекции печени, так и при вмешательствах на селезенке [2]. И у этой методики есть последователи [3].

Известна публикация итальянских авторов о возможности использования РЧА с целью гемостаза при травме селезенки [4], при этом указывается, что данная методика не может быть применена при травме крупных сосудов или области ворот органа.

Опубликован опыт британских хирургов [5] использования аппарата Rita^® у 7 пациентов при кистах селезенки с хорошим гемостатическим эффектом и удовлетворительными ближайшими результатами.

Описана возможность лапароскопической резекции селезенки с применением аппарата Rita^® по поводу непаразитарной кисты [6].

Известны работы, посвященные применению РЧА при гиперспленизме традиционным доступом, чрескожно или лапароскопически, как альтернатива выполнению спленэктомии. Наиболее частое осложнение подобных вмешательств - внутрибрюшное кровотечение [7-9].

В русскоязычной медицинской литературе подобные публикации пока единичны и все они касаются использования аппарата Rita® и насадки с 4 игламиэлектродами типа Habib [10, 11]. Cпециалистами ФГБУ "НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих" Минздрава России (Москва, Россия) описана попытка резекции нижнего полюса селезенки по поводу солитарного метастаза колоректального рака при помощи радиочастотного электрода HabibSealer 4X. По обработанной плоскости выполнено рассечение ткани селезенки скальпелем. В зоне резекции селезенки вблизи ворот при транссекции была пересечена ветвь селезеночной артерии, что послужило причиной выполнения спленэктомии. Ошибка заключалась в том, что не контролировались сосуды области ворот селезенки [11]. Через несколько месяцев этими же специалистами по HabibSealer-методике была описана резекция нижнего полюса селезенки по поводу образования диаметром 10 мм, которое трактовалось на дооперационном этапе как метастаз колоректального рака, но по данным морфологического исследования оказалось гемангиомой [10].

Практика использования данной методики выявила следующий недостаток. Ввиду неконтролируемой глубины абляции на всем протяжении области разделения возникает риск развития кровотечения при выполнении рассечения паренхимы инструментом, что создает риск развития неконтролируемой интраоперационной ситуации. В данной ситуации более обоснованным становится отношение к осложнению как к травме селезенки, что оправдывает удаление органа целиком.

Таким образом, решаемой нами технической проблемой явилась минимизация риска как интра-, так и послеоперационных кровотечений при выполнении РЧА селезенки, проводимой при ее резекции, обусловленной наличием образований различной этиологии. Достигаемые результаты - минимизация риска интраоперационной кровопотери и развитие послеоперационных осложнений, обусловленных кровотечением.

Цель статьи - оценка применения способа бескровной резекции селезенки с помощью РЧА у пациентов с очаговыми образованиями.

Материал и методы

В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского накоплен опыт лечения более 430 пациентов с очаговыми образованиями селезенки. Из них в 142 наблюдениях были применены резекционные методы хирургического лечения, различные методики органосохранающих операций на селезенке: резекция селезенки традиционным доступом (n=52), резекция с применением РЧА (n=16) (из них лапаротомным доступом - 13, лапароскопическим - 2, робот-ассистированным - 1) [12, 13], лапароскопические резекции (ЛС) (n=61) [14, 15], робот-ассистированные операции (n=13) [15].

Накопленный нами опыт свидетельствует о том, что применение минимально инвазивных хирургических технологий не всегда возможно, поэтому необходима разработка подходов для минимизации кровопотери при открытых вмешательствах.

Сущность предложенного нами способа минимизации кровопотери при резекции селезенки заключается в следующем: РЧА-воздействие проводится по зоне ишемии органа под контролем УЗИ [13].

Мы действуем следующим образом.

На дооперационном этапе проводим полное обследование, включающее УЗИ с дуплексным сканированием, мультиспиральную компьютерную (МСКТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). При КТ-реконструкции определяем объем предстоящего вмешательства, оптимальный хирургический доступ, прилежание органов, прохождение магистральных сосудов.

После лапаротомии и выхода на область анатомических ворот селезенки под ультразвуковой навигацией определяем ход селезеночной артерии и вены, уровень деления магистральных сосудов на ветки первого порядка, особенности прохождения коротких артерий желудка к воротам и верхнему полюсу селезенки, выявляем особенности кровоснабжения нижнего полюса селезенки (сосудов бассейна желудочно-селезеночной артерии).

При помощи УЗИ определяем локализацию хвоста поджелудочной железы, что крайне важно при выраженных сращениях, спленомегалии, явлениях хронического панкреатита.

Селезеночная артерия и вена берутся на мягкий (тесемочный) турникет, который не пережимается, но является гарантией контроля за развитием вероятного кровотечения. По данным интраоперационного УЗИ уточняется локализация патологического очага в селезенке и питающих его сосудов. Поэтапно выделяются сосуды, питающие образование, лигируются либо клипируются и пересекаются.

В случае возникновения кровотечения пережимается турникет на магистральных сосудах. Операция продолжается на "сухом" органе. Определяется четкая зона демаркации. Далее для выполнения РЧА используем аппарат Radionics Cool-Tip^® Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов (MEDTRONIC, США) (см. рисунок). Аппарат состоит из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлаждающую жидкость (стерильную дистиллированную воду) и электрода-волновода. Для проведения вмешательства использовали игольчатые электроды длиной 15-25 см с рабочей частью 10-20 мм. Использование активных электродов с большей длиной рабочей части не оправдано в связи с созданием большей зоны некроза. После прекращения РЧА-воздействия под контролем УЗИ производится разрез на глубину не более 5-8 мм таким образом, чтобы глубина остающейся зоны некроза была от 3 до 5 мм (в срезе). Время абляции при каждом погружении электрода составляло 20-40 с. За этот период вокруг электрода формировалась зона коагуляционного некроза в виде цилиндра. Следующее погружение электрода производят на 1,0-1,5 см выше предыдущего. Подобным образом (РЧА-воздействие с последующим рассечением паренхимы) обрабатывается вся плоскость предстоящего разделения паренхимы. Разница окраски на границе ишемизированных зон после подобного воздействия становилась гораздо отчетливее. При этом кровотечения из паренхимы не отмечается.

Особенностью лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств является то, что активные электроды для РЧА вводятся после мобилизации селезенки в зоне резекции чрескожно под контролем лапароскопа. Длина активного электрода для РЧА позволяет вводить его при рабочих значениях пневмоперитонеума. В селезенку электроды вводятся под контролем аппарата для лапароскопического УЗИ. Мониторируются как этап РЧА, так и период после извлечения электродов и выполнения резекции. Извлекать электород необходимо медленно и в рабочем режиме.

Резецированный фрагмент селезенки вместе с патологическим образованием удаляется. Снимаются турникеты с магистральных сосудов. Спустя 5 мин проводится ультразвуковой контроль, визуальный контроль на гемостаз. Определяются наличие и особенности кровоснабжения культи органа. Высчитывается глубина некротического струпа. Обычная глубина струпа составляет 3-5 мм, даже при частичном лизисе этого достаточно для профилактики послеоперационного кровотечения. Контролируется состояние дистальных отделов поджелудочной железы (кровоток, наличие и развитие отека паренхимы), что определяет особенности профилактики и лечения послеоперационного панкреатита.

К зоне вмешательства подводится контрольный силиконовый дренаж, выведенный через контрапертуру, который будет удален через 24-48 ч. Операционная рана послойно ушивается наглухо.

Выполнение перечисленных приемов позволяет исключить риск кровотечения из паренхимы.

Снижение риска кровопотери обусловлено выявленной нами в результате проведенных исследований клинически значимой глубины некроза. Так, если глубина некроза на остающейся части селезенки будет меньше 3 мм, то возможно развитие кровотечения как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Если глубина некроза на сохраненной паренхиме органа будет больше 5 мм, то возможно его отхождение в послеоперационном периоде, что также приведет к острому кровотечению. Причем возможность получения зоны некроза от 3 до 5 мм достигается благодаря выполнению воздействия под ультразвуковым контролем.

Кроме того, минимизация риска кровотечения также была обусловлена методикой введения в паренхиму электрода, а именно вкол одиночной иглы - активного электрода осуществлялся не сразу на всю глубину, а поверхностно с его дальнейшим погружением перпендикулярно длиннику органа.

В ближайшем послеоперационном периоде ультразвуковой контроль выполняется на 1-е, 3-и, 7-е сутки. Контролируется зона вмешательства: особенности кровотока и подкапсульные скопления в селезенке, наличие свободной жидкости, жидкостных скоплений в брюшной и плевральных полостях.

С применением данной методике в нашем Центре было прооперировано 16 больных. В 2 наблюдениях был использован лапароскопический доступ, в 1 - робот-ассистированное вмешательство. Характеристика больных приведена в табл. 1.

Для сравнения приведены результаты традиционных резекций селезенки, РЧА-, лапароскопических (ЛС-резекций) и роботических резекций (РА-резекций).

Результаты

В нашем опыте диагноз доброкачественного очагового поражения селезенки был установлен на основании результатов комплексного дооперационного обследования. Были выявлены особенности кровоснабжения селезенки. Поэтому планировавшиеся органосберегающие вмешательства на селезенке были обоснованными. Удаление селезенки у наших пациентов могло значительно ухудшить их состояние в дальнейшем.

Кровотечение ни интраоперационно, ни в послеоперационном периоде не отмечено ни в одном наблюдении. Только у 1 (10%) пациента, перенесшего РЧА-резекцию лапаротомным доступом, в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены клинические проявления бескаменного холецистита. Отмечалось небольшое (до 2×2 см) жидкостное скопление в зоне вмешательства по данным УЗИ в 6 (37,5%) наблюдениях. В остальном течение ближайшего послеоперационного периода в группе больных было без особенностей. Пациенты после лапаротомных операций были выписаны на 7-8-е сутки, после лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств - на 3-4-е.

Все больные находились на диспансерном контроле в сроки до 5 лет. Во всех случаях струп по краю резекции был состоятелен.

При обследовании в отдаленные сроки, включая лабораторные, инструментальные методы обследования, Визуально-аналоговую шкалу, опросную систему SF-36, проявлений синдрома постспленэктомического гипоспленизма отмечено не было.

Основные характеристики больных, перенесших резекционные вмешательства на селезенке по поводу доброкачественных очаговых образований, представлены в табл. 2.

Резекция селезенки с применением РЧА чаще (62,5%) использовалась у пациентов с доброкачественными опухолями селезенки, так как риск интра- и послеоперационного кровотечения был значительно выше. Почти в 19% случаев РЧА применялась при сложных сливающихся абсцессах селезенки, зачастую с хроническим течением. Очевидно, что РЧА-резекции чаще применялись при значительных размерах поражения (половина органа и более, даже при субтотальном поражении). Традиционные вмешательства, лапароскопические и роботические операции выполнялись значительно чаще при жидкостных доброкачественных образованиях (истинные и псевдокисты).

Сравнительные результаты вмешательств на селезенке представлены в табл. 3.

При примерно равной продолжительности вмешательства отмечается статистически достоверный меньший объем кровопотери, меньшее число послеоперационных осложнений. Продолжительность койко-дня при использовании РЧА-резекции даже лапаротомным доступом несколько меньше, чем при традиционных вмешательствах на селезенке, и соответствует такому времени, как и после роботических и лапароскопических вмешательств.

Зачастую имели место изменения в области селезенки за счет ранее проведенной эмболизации и вследствие воспалительного процесса внутри или в непосредственной близости от селезенки. Использование РЧА позволило выполнить органосберегающие вмешательства практически бескровно.

Для проведения абляции на селезенке при помощи любого соответствующего прибора требуется не только знание конкретных особенностей внутри- и внеорганного кровотока, но и предварительная мобилизация удаляемой части селезенки. Предпочтительно заранее обеспечить контроль за магистральными сосудами селезенки с целью предотвращения возможного кровотечения. Использование контрольных силиконовых дренажей при выполнении вмешательства на селезенке считаем обязательным.

Заключение

Представленная нами методика выполнения бескровной резекции селезенки может быть с успехом применена в хирургической практике. Применение РЧА-резекции оправдано как при значительных по объему поражениях селезенки, так и при локализации патологического очага в одном из ее полюсов. Хорошие результаты получены как при лечении значительных по объему опухолевых поражениях, так и при абсцессах селезенки.

Литература

1.     Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Опухоли и кисты селезенки. Москва : Медпрактика. 2007. 287 с.

2.     Habib N.A., Spalding D., Navarra G., Nicholls J. How we do a bloodless partial splenectomy // Am. J. Surg. 2003. Vol.  186, N 2. P. 164-166. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9610(03)00170-3

3.     Poos H.P., Daryanani D., Klaase J.M. Partial splenectomy for splenic cyst using a bipolar radiofrequency device // Gastroenterol. Res. 2009. Vol. 2, N 4. P. 242-244. DOI: https://doi.org/10.4021/gr2009.07.1301

4.     Stella M., Percivale A., Pasqualini M., Pittaluga M., Gandolfo N., Pellicci R. Conservative management of a spleen trauma using radiofrequency // Ann. Ital. Chir. 2005. Vol. 76, N 6. P.  559-561.

5.     Bong J.J., Kumar R., Spalding D. A novel technique of partial splenectomy using radiofrequency ablation // J. Gastrointest. Surg. 2011. Vol. 15, N 2. P. 371-372. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-010-1226-7

6.     Gumbs A.A., Bouhanna P., Bar-Zakai B., Briennon X., Gayet B. Laparoscopic partial splenectomy using radiofrequency ablation // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008. Vol. 18, N 4. P. 611-613. DOI: https://doi.org/10.1089/lap.2007.0194

7.     Boer T.D., Habib S. Big spleens and hypersplenism: fix it or forget it? // Liver Int. 2015. Vol. 35, N 5. P. 1492-1498. DOI: https://doi.org/10.1111/liv.12702

8.     Feng K., Ma K., Liu Q., Wu Q., Dong J., Bie P. Randomized clinical trial of splenic radiofrequency ablation versus splenectomy for severe hypersplenism // Br. J. Surg. 2011. Vol. 98, N 3. P. 354-361. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.7367

9.     Liu Q., Ma K., Song Y., Zhou N., He Z. Two-year follow-up of splenic radiofrequency ablation in patients with cirrhotic hypersplenism: does increased hepatic arterial flow induce liver regeneration? // Surgery. 2008. Vol. 143, N 4. P. 509-518. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.11.016

10. Пономаренко А.А., Рыбаков Е.Г., Хомяков Е.А., Майновская О.А., Трубачева Ю.Л. Технические аспекты резекции селезенки с использованием радиочастотного электрода Habib-sealer 4-x (клиническое наблюдение) // Колопроктология. 2014. № 4 (50). С. 62-67.

11. Рыбаков Е.Г., Пономаренко А.А., Хомяков Е.А., Майновская О.А. Метастатическое поражение селезенки при колоректальном раке // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2014. № 9. С. 92-95.

12. Ионкин Д.А., Икрамов Р.З., Андреенков С.С., Степанова Ю.А., Жаворонкова О.И., Шуракова А.Б. Резекция селезенки с применением радиочастотной абляции // Анналы хирургической гепатологии. 2011. № 4. С. 108-113.

13. Способ бескровной резекции селезенки. Ионкин  Д.А., Степанова Ю.А., Икрамов Р.З., Алимурзаева М.З. Патент на изобретение № 2675355. Заявка № 2018120898, приоритет изобретения 06 июня 2018 г.

14. Кубышкин В.А., Цвиркун В.В., Ионкин Д.А. и др. Лапароскопическое лечение непаразитарных кист селезенки // Эндоскопическая хирургия. 1996. № 3. С. 18-20.

15. Берелавичус С.В. Смирнов А.В, Ионкин Д.А., Кригер  А.Г., Дугарова Р.С. Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки при непаразитарных кистах // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015. № 7. С. 41-48.