Технические особенности выполнения эндоскопической трансаксиллярной тиреоидэктомии

• Глушков П.С.
• Азимов Р.Х.
• Хусанов Ш.С.
• Карнеев Н.А.
• Левикин К.Е.
• Шемятовский К.А.
• Горский В.А.

Резюме

Все больше хирургов осваивает эндоскопические операции на щитовидной железе (ЩЖ). В настоящее время существуют различные варианты малоинвазивазивных доступов к этому органу, мы выбрали трансаксиллярную эндоскопическую тиреоидэктомию (ТАТЭ). По мере освоения операции мы сталкивались с различными техническими сложностями, которые хотим представить в данной статье.

Цель - описать ряд технических особенностей при выполнении ТАТЭ и комплекс мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Материал и методы. C 2018 по 2022 г. в отделении хирургии НКЦ № 2 РНЦХ им. Б.В. Петровского было выполнено 112 ТАТЭ. Проанализированы группы пациентов, технические особенности операции, возникшие осложнения и результаты лечения.

Результаты. Среди прооперированных пациентов было 83,9% женщин и 16,1% мужчин. Средний возраст оперированных женщин составил 51,3±13,5 года, мужчин - 54,4±14,8 года. Среди хирургических осложнений наблюдалось одно интраоперационное кровотечение из верхней щитовидной артерии и одно массивное кровотечение из срединной щитовидной вены. На этапе освоения методики у 2 астеничных пациенток при выделении доли ЩЖ произошли микроперфорации трахеи. У одной пациентки при формировании полости в подкожной клетчатке произошел ожог кожи ультразвуковыми ножницами в области ключицы. Все осложнения были купированы интраоперационно, и послеоперационный период протекал без последствий. У 6 пациенток развился преходящий односторонний парез возвратного гортанного нерва, который разрешился в течение 4-6 нед.

Заключение. ТАТЭ является перспективной, но технически сложной операцией, требующей строгого соблюдения технических приемов, на некоторых из них акцент в доступной литературе не делается. Описанные в статье принципы позволят сократить количество интраоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ. 

Ключевые слова: эндоскопическая тиреоидэктомия; трансаксиллярная тиреоидэктомия; узловой зоб; хирургия щитовидной железы; техника тиреоидэктомии

Хирурги, кроме типичных для хирургии щитовидной железы (ЩЖ) осложнений, таких как парез возвратного гортанного нерва (ВГН) и кровотечение, могут столкнуться с крайне серьезными специфическими проблемами, связанными с эндоскопическим доступом и отсутствием тактильного контроля во время операции (например, с перфорацией трахеи).

Серьезной проблемой следует признать сложность навигации при определении точных анатомических ориентиров для формирования искусственной рабочей полости в клетчаточном пространстве шеи и обнажения ЩЖ. Кроме того, инсуффляция углекислого газа в искусственно создаваемой полости и использование инструментов высоких энергий требуют строгого соблюдения принципов безопасности для профилактики возможных осложнений. В данной статье мы хотим поделиться рядом технических нюансов при выполнении трансаксиллярной эндоскопической тиреоидэктомии (ТАТЭ) с надеждой на то, что наш опыт будет полезен практикующим хирургам.

Цель - описать ряд технических особенностей при выполнении ТАТЭ и комплекс мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Материал и методы

За период с 2018 по 2022 г. было выполнено 112 ТАТЭ. Прооперированы 94 (83,9%) женщины и 18 (16,1%) мужчин. Распределение по полу и возрасту пациентов представлено на рис. 1.

Среди женщин преобладали пациентки 49-60 лет, большая часть оперированных мужчин представлены возрастной группой старше 60 лет. Средний возраст оперированных женщин составил 51,3±13,5, мужчин - 54,4±14,8 года.

Нозологические формы патологии ЩЖ оперированных больных представлены в табл. 1.

Среди оперированных женщин преобладали пациентки с узловым зобом, у которых при пункционной биопсии была диагностирована категория IV по TI-RADS и выше либо имелись клинические проявления синдрома сдавления органов шеи. Значительную группу составили пациентки с дифференцированным раком ЩЖ. У 32 больных (97%) при гистологии был установлен папиллярный рак. В 1 (3%) случае был диагностирован фолликулярный рак. 2 пациентки, оперированные по поводу хронического аутоиммунного тиреоидита, имели увеличение щитовидной железы II степени с развитием деформации контура шеи. Среди мужчин наибольшую группу составили пациенты, оперированные по поводу узлового зоба, - 13 (72,2%) человек. У половины из них при гистологии выявлена фолликулярная аденома; причиной операции у оставшихся 6 пациентов было наличие диагностической категории IV по Bethesda и выше при пункционной биопсии.

Распределение пациентов по индексу массы тела (ИМТ) отражены на рис. 2.

Большинство оперированных пациентов были с избыточной массой тела (ИМТ >25 кг/м²). Значение среднего ИМТ составило 28,1±5,7 кг/м².

Перед операцией пациенты проходили стандартное обследование, включающее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Все пациенты предварительно осматривались эндокринологом и были оперированы в эутиреоидном состоянии. Группа коморбидных пациентов проходила обследование у кардиолога и терапевта.

Результаты проведенного УЗИ представлены на рис. 3.

По результатам проведенного УЗИ ЩЖ видно, что у 87 (77,6%) пациентов из 112 проводилась стратификация по TI-RADS. 100 пациентам выполняли ТАБ под контролем УЗИ. Распределение больных по результатам полученных данных цитологии отображено на рис. 4.

Как видно из рис. 4, группу из 57 (56%) составляли пациенты с результатами ТАБ, которые оценивались как Bethesda IV-VI. Меньшая часть - 44 (44%) пациента имели результат Bethesda II.

Результаты

Показаниями для проведения ТАТЭ служили результаты цитологического исследования - более IV-VI по Bethesda. В случае доброкачественных новообразований (результаты цитологического исследования категории II по Bethesda) ЩЖ пациентов оперировали при наличии клинических проявлений синдрома сдавления органов шеи либо деформации контура шеи [1]. У пациентов с диффузным токсическим зобом показаниями к вмешательству являлась неэффективность проводимой консервативной терапии. При этом ТАТЭ выполняли при объеме ЩЖ не более 80 см³, что связано с резким увеличением кровоснабжения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе и технических сложностях проведения надежного гемостаза эндоскопически.

Для облегчения навигации во время операции и акцентирования внимания на наиболее опасных зонах утром в день операции проводили разметку с помощью маркера основных анатомических ориентиров и зон установки троакаров. Маркировку следует выполнять в положении сидя для точного определения границы прохождения передней подмышечной линии и места будущей установки троакара 10 мм. При переходе пациента в горизонтальное положение эти ориентиры, как правило, смещались на несколько сантиметров краниальнее. Кроме того, на кожу наносили линию проекции ключиц (как мест с наименьшей толщиной кожных покровов) для предотвращения возможного повреждения кожи электроинструментами изнутри. А вот контуры образований ЩЖ следует размечать под УЗ-контролем в горизонтальном положении.

Все операции были выполнены под комбинированным эндотрахеальным наркозом на лапароскопической стойке фирмы Karl Storz (Германия) с использованием 30-градусной 10 мм оптики. На интубационную трубку наклеивали адгезивный электрод для нейромонитора. В качестве электроинструментов применяли монополярный электрод, ультразвуковой скальпель либо биполярный коагулятор Liga Sure.

Особенности хирургического доступа. Изучив предложенную изначально японским хирургом Y. Ikeda [2] методику установки первых троакаров по границе подмышечной впадины, после нескольких проведенных ТАТЭ, мы решили сместить места установки троакаров, чтобы увеличить расстояние между рабочими инструментами и камерой (рис. 5).

Первый троакар 10 мм вводили по верхней границе подмышечной впадины, верхний троакар 5 мм - выше на 6-7 см по передней подмышечной линии, нижний - по срединно-ключичной линии на 6-7 см ниже границы подмышечной впадины. Такое расположение троакаров позволяло при необходимости пользоваться смещением плечевого сустава вверх и вниз для изменения проекции расположения рабочих инструментов относительно ЩЖ. Возможное смещение плечевого сустава и камеры относительно ЩЖ иногда достигало 15 см.

Операцию начинали с кожного разреза длиной 20-40 мм по передней подмышечной линии для установки оптического троакара. Оперирующий хирург указательным пальцем тупо раздвигал ткани, тем самым создавая первоначальную полость в подкожной клетчатке, от места разреза до уровня ключицы. Формирование полости в подкожной клетчатке, как правило, не вызывало каких-либо проблем. Если при тракциях чувствовалось сопротивление тканей из-за плотных сращений, их обходили и не разрушали. В сформированное пространство устанавливали троакар 10 мм, который подшивали к коже кисетным швом. Нить фиксировали на скользящей резиновой прокладке троакара 10 мм, что упрощало его смещение по мере углубления доступа. У 24 пациентов использовали троакар с раздуваемой манжетой, что сразу позволяло создать герметичность в искусственно образованной полости. Первый рабочий троакар 5 мм вводили ниже троакара 10 мм по передней подмышечной линии под визуальным контролем. С использованием монополярного коагулятора ранее созданную полость в подкожной клетчатке расширяли и устанавливали еще один троакар 5 мм выше камеры.

При разделении тканей над большой грудной мышцей и формировании пространства под m. platisma использовали монополярный электрод. Еще раз следует подчеркнуть, что необходимо акцентировать внимание на отделении тканей в проекции ключицы, потому что в этом месте подкожная клетчатка обычно тонкая и при работе электроинструментом в непосредственной близости от дермы возможно ее термическое поражение изнутри. Таким образом, рабочая зона была ограничена снизу большой грудной мышцей, сверху подкожной мышцей шеи. Основным ориентиром границ диссекции тканей в краниальном направлении служило верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Для поддержания полости в рабочем состоянии проводили инсуффляцию СО₂ под давлением 6 мм рт.ст. При необходимости давление увеличивали до 10 мм рт.ст. Скорость потока нагнетаемого СО₂ составляла в среднем 10 л/мин.

Особенности хирургического приема. Крайне важным при выполнении ТАТЭ являются правильная навигация и четкое выявление анатомических ориентиров, что связано с обилием в зоне операции жизненно важных анатомических структур и крупных сосудов (внутренней яремной вены и общей сонной артерии). Доступ к боковой поверхности ЩЖ осуществляли в треугольнике, ограниченном снизу грудино-ключично-сосцевидной мышцей, ее медиальным краем сверху, латеральным краем грудино-подъязычной мышцы сверху и краниально - верхним брюшком подъязычно-лопаточной мышцы (рис. 6).

После обнажения грудино-ключично-сосцевидной и предтрахеальных мышц диссекцию тканей проводили ультразвуковыми ножницами. Грудино-подъязычную мышцу отводили кверху. В случае ее выраженности подшивали отдельной лигатурой к коже. Грудино-щитовидную мышцу пересекали, после чего обнажалась поверхность ЩЖ. Далее проводили нейромониторинг для документального подтверждения целостности ВГН перед началом выделения доли ЩЖ.

Простота экстирпации доли ЩЖ напрямую зависела от подвижности ее связочного аппарата. Подводя мягкий зажим под боковую поверхность доли ЩЖ старались приподнять ее вверх. Дозированное усилие в этот момент весьма важно для предотвращения тракционного повреждения ВГН. Наружный листок собственной капсулы ЩЖ при этом натягивался в виде прозрачных слоев ткани, которые пересекали с помощью ультразвуковых ножниц. Отдельное внимание уделяли коагуляции и пересечению срединной щитовидной вены.

Обработку сосудов ЩЖ, как правило, начинали с пересечения нижней щитовидной артерии, обращая внимание на близость прохождения ВГН и локализацию нижней околощитовидной железы. При необходимости повторно использовали электрод нейромонитора для убедительной дифференцировки артерии от нерва. В большинстве случаев нерв проходил позади нижней щитовидной артерии, поэтому при ее пересечении ориентировали пассивную браншу ультразвуковых ножниц в сторону нерва для предотвращения термического поражения.

Верхнюю щитовидную артерию пересекали также с помощью ультразвуковых ножниц. Наложения дополнительных лигатур не требовалось. У 2 пациентов ввиду значительного диаметра данной артерии использовали биполярный коагулятор Liga Sure. Для профилактики повреждения наружной ветви ВГН пересечение артерии проводили вплотную к верхнему полюсу ЩЖ на расстоянии не более 1 см.

После пересечения верхней и нижней щитовидных артерий мобильность доли ЩЖ резко возрастала и ограничивалась лишь связкой Берри. Тракция ЩЖ вверх позволяла подробно осмотреть зону вхождения ВГН в гортань. Связку Берри пересекали ультразвуковыми ножницами. Для оценки функции n. recurrent после экстирпации доли ЩЖ в обязательном порядке следует выполнять контрольный нейромониторинг.

Резекция контралатеральной доли из данного доступа, как правило, не представляет особых технических сложностей.

Завершение операции. Удаленные части ЩЖ помещали в контейнер и извлекали через центральный троакарный доступ после снятия с него кисетного шва.

Выполняли ревизию ложа ЩЖ, чтобы не пропустить возможного кровотечения из мелких венозных сосудов. Послеоперационную рану дренировали через нижний троакарный доступ силиконовой трубкой диаметром 16 Fr и подсоединяли к вакуумному резервуару. Для уменьшения экссудации в зоне диссекции тканей над большой грудной мышцей накладывали давящую повязку.

Осложнения. У 2 пациентов возникло интраоперационное кровотечение из верхней щитовидной артерии, которое было остановлено коагуляцией Liga Sure эндоскопически. У 1 пациентки массивное кровотечение из срединной щитовидной вены потребовало конверсии. Вена была перевязана, пациентка выздоровела. На этапе освоения методики у 2 астеничных пациенток при выделении доли ЩЖ произошли микроперфорации трахеи. Осложнения были вовремя диагностированы - перфорационные отверстия ушиты интракорпоральными швами. Раны закрылись на активной аспирации. У 1 пациентки при формировании искусственной полости в подкожной клетчатке ультразвуковыми ножницами произошел ожог кожи в области ключицы. У 6 пациенток развился преходящий односторонний парез ВГН, который разрешился в течение 4-6 нед.

В послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома пациенты получали нестероидные противовоспалительные средства, они были активизированы в первые часы после операции. Установленный ранее дренаж убирали через 1 сут. Основная часть больных (81 человек) были выписаны на 3-и сутки после операции, остальные - на 4-5-е. Средний койко-день составил 4,2±0,5 сут. Швы снимали на 7-й день амбулаторно. По результатам анкетирования пациенты отмечали хороший косметический эффект из-за отсутствия разреза на шее. Трансаксиллярный доступ не вызывал ограничения подвижности в плечевом суставе и не нарушал качества жизни.

В табл. 2 отражены результаты гистологического заключения после выполнения ТАТЭ.

У 45 больных был верифицирован коллоидный зоб, что совпадало с предоперационным диагнозом. Значительное количество операций было выполнено в связи с подозрением на злокачественные образования ЩЖ. При этом лишь у 36 пациентов морфологически был подтвержден дифференцированный рак. Фолликулярная аденома установлена у 27 пациентов, диффузный токсический зоб - у 2 и хронический аутоиммунный тиреоидит - также у 2 больных.

Обсуждение

Основываясь на опыте проведенных ТАТЭ и изучении литературы по данному вопросу [3-6], хотелось бы акцентировать внимание на основных сложностях, с которыми могут столкнуться хирурги, решившие освоить эту методику.

Перед началом выполнения ТАТЭ считаем обязательным проведение разметки мест операции у пациентов в вертикальном и горизонтальном положении. Это позволяет правильно позиционировать троакары во время операции и гарантирует, что разрез будет располагаться строго по границе подмышечной ямки.

Накопленный мировой опыт выполнения ТАТЭ свидетельствует о безопасности поддержания рабочей полости на шее с помощью инсуффляции СО₂. Проведенные исследования [7-9] поначалу вызывали тяжелую гиперкапнию, развитие обширной подкожной эмфиземы и гемодинамические нарушения. Оказалось, что давления от 6 до 10 мм рт.ст. вполне достаточно для поддержания рабочей полости под m. platisma. Такое сравнительно низкое давление не вызывает технических сложностей во время операции. В 2000 г. R. Ochiai и соавт. [10] опубликовали опыт проведения более 100 ТАТЭ с использованием инсуффляции СО₂ под давлением 6 мм рт.ст., что не привело к развитию каких-либо специфических осложнений. Ссылаясь на личный опыт выполнения 122 операций, можем подтвердить, что давление от 6 до 10 мм рт.ст. не вызывает подкожной эмфиземы и гиперкапнии, при этом позволяя поддерживать адекватную полость для проведения операции.

Основной проблемой всех тиреоидэктомий всегда была и остается по сей день адекватная визуализация ВГН, что в значительной степени гарантирует его сохранность. Так, в немецком многоцентровом исследовании было установлено, что визуализация ВГН снижает риск повреждения в 1,41 раза [11]. А метаанализ 27 статей с общим количеством пациентов около 25 тыс. показал, что проблема и в настоящее время сохраняет свою актуальность. Частота одностороннего стойкого пареза ВГН составляет в среднем 2,3%, а преходящего пареза - 9,8% [12]. Положительным фактором выполнения ТАТЭ, на наш взгляд, является более четкая визуализация ВГН из-за бокового доступа и оптического увеличения.

Безусловным подспорьем в работе эндокринных хирургов стало внедрение интраоперационного нейромониторинга, позволившего документировать сохранность ВГН до и после экстирпации соответствующей доли. Однако считается, что само по себе использование методики не дает существенных преимуществ по сравнению с визуальной идентификацией ВГН и не приводит к снижению частоты пареза голосовых связок [13, 14].

Следует учитывать тот факт, что самым частым механизмом повреждения ВГН является его избыточная тракция, при которой происходит надрыв нервных волокон без видимого механического повреждения. Это возникает при резкой элевации доли ЩЖ и натяжении связки Берри. Кроме того, возможно термическое повреждение ВГН при его нагреве выше 60 °С, что является следствием работы электрохирургическими инструментами в непосредственной близости от нерва. Стандартным радиусом бокового повреждения тканей при работе ультразвуковыми ножницами Harmonic и биполярным коагулятором Liga Sure является 1 мм. При работе ультразвуковыми ножницами необходимо ориентировать их пассивной браншей в сторону нерва, что резко снижает вероятность повреждения последнего. Особое внимание также следует уделять выделению верхнего полюса доли ЩЖ, пересекая верхние щитовидные сосуды на расстоянии не выше 10 мм. Это позволит уменьшить вероятность повреждения наружной ветви ВГН и предотвратить развитие частичного пареза голосовых связок в послеоперационном
периоде.

Заключение

ТАТЭ является перспективной, но технически сложной операцией, требующей строгого соблюдения технических приемов. По нашему мнению, при выполнении ТАТЭ необходимо следующее: проведение предоперационной маркировки всех анатомических ориентиров под УЗ-контролем; инсуффляция СО₂ под давлением не выше 10 мм рт.ст.; визуальная идентификация ВГН и использование интраоперационного нейромониторинга; применение инструментов высоких энергий с минимальной дистанцией от нерва не менее 1 мм и правильной ориентацией активной бранши ультразвуковых ножниц. Все вышеуказанные принципы позволят резко сократить количество интраоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного лечения пациентов с патологией ЩЖ.

Литература

1.     Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба: (новая редакция 2015 года) // Эндокринная хирургия. 2016. Т. 10, № 1. С.  5-12. DOI: https://doi.org/10.14341/serg2015115-21

2.     Ikeda Y., Takami H., Sasaki Y. et al. Endoscopic neck surgery by the axillary approach // J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol.  191, N 3. P. 336-340. DOI: https://doi.org/10.1016/s1072-7515(00)00342-2

3.     Решетов И.В., Севрюков Е.Ф., Голубцов А.К., Крехно  О.П. Видеоассистированная резекция щитовидной железы из одностороннего подмышечного доступа // Голова и шея. 2014. № 3. С. 15-19.

4.     Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. и др. Минимально-инвазивная хирургия щитовидной железы  // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. №  1 (55). С. 144-151. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2017.55.165

5.     Лядов В.К., Неклюдова М.В., Пашаева Д.Р. Опыт эндоскопических трансаксиллярных вмешательств на щитовидной железе // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2016. № 11. С. 4-7. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016114-7

6.     Семенов Д.Ю., Борискова М.Е., Панкова П.А. и др. Аксиллярный эндовидеохирургический доступ в хирургии щитовидной железы // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018. Т. 177, № 1. С. 37-40. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-1-37-40

7.     Gottlieb A., Sprung J., Zheng X.M. et al. Massive subcutaneous emphysema and severe hypercarbia in a patient during endoscopic transcervical parathyroidectomy using carbon dioxide insufflation // Anesth. Analg. 1997. Vol. 84, N 5. P. 1154-1156. DOI: https://doi.org/10.1097/00000539-199705000-00040

8.     Rubino F., Pamoukian V.N., Zhu J.F. et al. Endoscopic endocrine neck surgery with carbon dioxide insufflation: the effect on intracranial pressure in a large animal model // Surgery. 2000. Vol. 128, N 6. P. 1035-1042. DOI: https://doi.org/10.1067/msy.2000.110238   

9.     Bellantone R., Lombardi C.P., Rubino F. et al. Arterial PCO 2 and cardiovascular function during endoscopic neck surgery with carbon dioxide insufflation // Arch. Surg. 2001. Vol.  136, N 7. P. 822-827. DOI: https://doi.org/10.1001/archsurg.136.7.822   

10. Ochiai R., Takeda J., Noguchi J. et al. Subcutaneous carbon dioxide insufflation does not cause hypercarbia during endoscopic thyroidectomy // Anesth. Analg. 2000. Vol. 90, N 3. P. 760-762. DOI: https://doi.org/10.1097/00000539-200003000-00046

11. Thomusch O., Machens A., Sekulla C. et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany // World J. Surg. 2000. Vol. 24. P. 1335-1341. DOI: https://doi.org/10.1007/s002680010221

12. Jeannon J.P., Orabi A.A., Bruch G.A. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63, N 4. P. 624-629. DOI:  https://doi.org/10.1111/j.1742-1241.2008.01875.x

13. Cirocchi R., Arezzo A., D’Andrea V. et al. Intraoperative neuromonitoring versus visual nerve identification for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 1. CD012483. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD012483.pub2

14. Sanabria A., Ramirez A., Kowalski L.P. et al. Neuromonitoring in thyroidectomy: a meta-analysis of effectiveness from randomized controlled trials // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013. Vol. 270, N 8. P. 2175-2189. DOI: https://doi.org/10.1007/s00405-013-2557-2