Клиническая оценка метода вакуум-терапии в комплексном лечении инфицированных послеоперационных ран передней брюшной стенки

• Черкасов М.Ф.
• Черкасов Д.М
• Меликова С.Г.
• Старцев Ю.М.
• Галашокян К.М.
• Ендоренко К.В.

Резюме

Актуальность. Раневые осложнения после хирургических вмешательств представляют собой серьезную проблему как для пациентов, так и для системы здравоохранения в целом и требуют усовершенствования подходов к их лечению.

Цель - улучшение результатов комплексного лечения пациентов с инфицированными послеоперационными ранами передней брюшной стенки с использованием вакуум-терапии.

Материал и методы. На клинической базе Ростовского государственного медицинского университета проходили лечение 39 пациентов с инфицированными послеоперационными ранами передней брюшной стенки, которым в составе комплексного лечения применялся метод вакуум-терапии. Контрольную (ретроспективную) группу исследования составили 32 пациента, у которых использовались традиционные методы лечения ран. При анализе результатов исследования оценивали: параметры клинического заживления, планиметриче­ские показатели, данные микробиологического исследования ран, лабораторные показатели, сохранение/удаление сетчатого имплантата, средний койко-день.

Результаты. Скорость заживления ран с вакуум-терапией была достоверно выше и составила 2,7±0,45 см²/сут. У пациентов основной группы отмечалось более быстрое снижение микробной обсемененности ран. К 4-м суткам лечения отмечалась отчетливая тенденция к снижению количества лейкоцитов крови у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Длительность вакуум-терапии составила в среднем 21,7±2,35 дня. Осложнений вакуумной терапии не выявлено. В основной группе выполнения повторных оперативных вмешательств не потребовалось, у всех пациентов после аллогерниопластики сетчатые имплантаты были сохранены. Сроки пребывания в стационаре пациентов основной группы составили 18,5±7,6 дня, что достоверно меньше, чем в контрольной, - 23,2±8,4 дня. Полное заживление раны составило 29,1±0,35 дня в основной и 47,3±1,24 дня в контрольной группе.

Заключение. Вакуум-терапия оказывает выраженный положительный эффект на процессы регенерации тканей. Использование локального отрицательного давления способствует быстрому купированию воспаления и очищению инфицированных ран, приводит к значимому уменьшению сроков полного заживления и нетрудоспособности, снижает затраты на стационарное лечение. Применение вакуум-терапии в сочетании с инстилляцией у пациентов с инфицированными ранами после аллогерниопластики повышает возможность сохранения сетчатых имплантатов.

Ключевые слова: инфицированная послеоперационная рана; инфекции области хирургического вмешательства; передняя брюшная стенка; инфицированный сетчатый имплантат; вакуум-терапия; локальное отрицательное давление

Ежегодно в РФ выполняется около 3 млн операций на органах брюшной полости [1]. Каждый год растет и количество выполняемых грыжесечений по поводу вентральных грыж, только в России проводится 150-200 тыс. операций в год [2].

Учитывая стремительные темпы развития хирургии, связанные с внедрением новых технологий, широким использованием синтетических материалов при пластике передней брюшной стенки, с каждым годом увеличивается объем и возрастает сложность хирургических вмешательств. Также за последнее десятилетие кратно увеличилось число выполняемых пластических операций на передней брюшной стенке (абдоминопластика), особенно у молодых женщин.

Раневые осложнения после хирургических вмешательств представляют собой серьезную проблему как для пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. Основным видом инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) традиционно является нагноение послеоперационной раны. Частота инфекций области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии составляет от 4 до 35% [3, 4]. Среди них самые высокие показатели раневых осложнений в хирургии толстой кишки - 9,5%, после традиционной аппендэктомии, холецистэктомии - 5,1% [5, 6], гистерэктомии лапаротомным доступом - 3,44% [7]. Особенно актуальна проблема ИОХВ в неотложной хирургии. Так, частота инфекционных раневых осложнений после экстренных абдоминальных операций составляет 7,6-44,7%, а при наличии перитонита достигает 39-48,7% [4]. Раневые осложнения в герниологии при применении сетчатых имплантатов тоже достигают внушительных значений - от 14 до 63,6% [8, 9]. Опасным осложнением абдоминопластики является смещение больших мобилизованных тканевых лоскутов, что также приводит к увеличению числа инфекционных осложнений, особенно после массивной потери массы тела [10]. 

Учитывая отсутствие тенденции к снижению данных показателей, число пациентов с инфицированными послеоперационными ранами на передней брюшной стенке по-прежнему остается высоким, особенно на фоне роста резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры.

Такие факторы, как пожилой возраст, ожирение, курение и злоупотребление алкоголем, способствуют развитию инфицирования ран [8]. Хирургические вмешательства, выполняемые у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, также потенциально увеличивают частоту послеоперационных раневых осложнений.

Раневые осложнения ухудшают качество жизни пациентов, лечение становится более продолжительным и дорогостоящим [11].

Несмотря на большое количество современных перевязочных средств, антисептических растворов, антибактериальных препаратов, проблема лечения ИОХВ является весьма актуальной. Это обусловливает необходимость усовершенствования подходов к ведению таких пациентов, разработки эффективных методик лечения инфицированных послеоперационных ран, широко используя весь арсенал возможностей в хирургии раневой инфекции.

Цель - улучшение результатов комплексного лечения пациентов с инфицированными послеоперационными ранами передней брюшной стенки с использованием вакуум-терапии.

Материал и методы

На клинической базе ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России проходили лечение 39 пациентов с инфицированными послеоперационными ранами передней брюшной стенки, которым в составе комплексного лечения применялся метод вакуум-терапии. Контрольную (ретроспективную) группу исследования составили 32 пациента, у которых использовались традиционные методы лечения ран.

Всем пациентам ранее были выполнены оперативные вмешательства, которые осложнились развитием ИОХВ. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 1. У 13 (33,3%) пациентов основной и у 10 (31,3%) пациентов контрольной группы была выполнена герниопластика передней брюшной стенки с использованием сетчатого имплантата.

Сроки с момента выполнения хирургического вмешательства до появления признаков нагноения послеоперационной раны составили в среднем 15±3,6 дня, при наличии сетчатого имплантата варьировали от 7 дней до 1 года.

В соответствии с рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и мягких тканей (2009) в зависимости от глубины распространения инфекции у исследуемых пациентов раневые осложнения относились к I и II типу.

Клинико-демографические характеристики пациентов обобщены в табл. 2.

Всем пациентам в максимально короткие сроки была выполнена хирургическая обработка раны. Также комплексное лечение в двух группах включало назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, после получения данных бактериологического исследования - переход к этиотропной терапии. При необходимости применялась симптоматическая терапия.

В основной группе через 1 сут после хирургической обработки раны применялась вакуум-терапия. Терапия локальным отри­цательным давлением выполнялась круглосуточно, режимы и давление устанавливали в зависимости от фазы раневого процесса.

I фаза раневого процесса. Режим: постоянный; давление 125 мм рт.ст. (при наличии сетчатого протеза начальное минимальное давление 75 мм рт.ст., с последующим увеличением до 125 мм рт.ст.).

II фаза раневого процесса. Режим: переменный; давление 75/125 мм рт.ст. с интервалом 7/2 мин соот­ветственно.

У пациентов с вовлечением сетчатого имплантата в инфекционный процесс использовалась методика вакуум-терапии в сочетании с инстилляцией раны (патент РФ № 2760088). При хирургической обработке ко дну раны устанавливался приточный дренаж, через который в рану вводился антисептический раствор [0,02% раствор полигексанида (Лавасепт) или 0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконата]. Инстилляции выполняли 2 раза в день, количество раствора в среднем составляло 50-100 мл в зависимости от размера раны. Инстилляции прекращали после появления признаков очищения раны (клинические признаки очищения, микробная деконтаминация раны, появление грануляционной ткани).

Вакуумные повязки менялись 1 раз в 2-3 сут.

В стационаре использовались следующие вакуумные аппараты: Suprasorb CNP 1 (L&R, Германия), VACFreedom (KCI, США), VivanoTec (Hartmann, Германия). В амбулаторных условиях мы применяли портативные аппараты для терапии ран отрицательным давлением PICO (Smith&Nephew, Великобритания).  Аппарат для лечения ран отрицательным давлением PICO 7 показан для лечения и профилактики ИОХВ.

Местное лечение в контрольной группе включало регулярную смену повязок, промывание ран, использование мазевых повязок.

В стадии репарации выполняли наложение вторичных швов и кожную пластику. Кожные дефекты с небольшой потерей ткани после VAC-терапии первично не закрывались, а заживали вторичным натяжением.

При анализе результатов исследования оценивали следующие данные: параметры клинического заживления, планиметриче­ские показатели (скорость зажив­ления, площадь раны), данные микробиологического исследования ран, лабораторные показатели, сохранение/удаление сетчатого имплантата, средний койко-день.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа с помощью пакета программ Statistica 12,0 for Windows. Анализ достоверности различия средних величин проведен по критерию Стьюдента (t-критерий), оценка сопряженности качественных признаков проводилась с использованием критерия χ². Статистически значимыми считались результаты при значении р<0,05.

Результаты

Оценка клиниче­ских и планиметрических показателей. Клинические и планиметрические показатели фиксировались во время каждой перевязки. Планиметрическая оценка проводилась в сравнении с начальной площадью раны. Для объективизации динамики раневого процесса проводилась фотопланиметрия ран.

В основной группе при оценке клинических показателей на 5-й день от начала вакуум-терапии у 12 (30,8%) пациентов отмечались воспалительные явления в ране, на 7-й день в 30 (76,9%) случаях стали регистрироваться участки грануляционной ткани. В группе, где применялось традиционное лечение, в эти же контрольные сроки воспалительные изменения преобладали у 24 (75%) пациентов, а участки грануляции - у 21 (65,6%).

Анализ изменения площади ран в двух группах выявил достоверные различия в течение всего периода наблюдения (табл. 3).

Скорость заживления ран с вакуум-терапией была достоверно выше и составила 2,7±0,45 см²/сут в диапазоне от 0,77 до 3,5 см²/сут, в контрольной - 1,9±0,37 см²/сут (от 0,64 до 2,2 см²/сут).

Оценка микробиологии раны. В обеих группах исходно преобладала монокультура грамположительных микроорганизмов (табл. 4). У подавляющего большинства пациентов уровень микробной контаминации составлял 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

У пациентов основной группы отмечалось более быстрое снижение микробной обсемененности ран, чем у пациентов контрольной группы (рис. 1).

Оценка системной воспалительной реакции. В первые 2 сут от начала лечения явных отличий в лабораторных показателях (в общем и биохимическом анализе крови) по сравнению с контрольной группой не наблюдалось. К 4-м суткам отмечена отчетливая тенденция к снижению количества лейкоцитов крови по сравнению с контрольной группой (рис. 2).

Оценка остальных лабораторных показателей системной воспалительной реакции (палочкоядерные нейтрофилы, С-реактивный белок, прокальцитонин) в сравниваемых группах показала отсутствие достоверных различий.

Сроки использования вакуумной терапии составили в среднем 21,7±2,35 дня. Осложнений вакуумной терапии не выявлено.

В основной группе выполнения повторных оперативных вмешательств не потребовалось, у всех пациентов после аллогерниопластики сетчатые имплантаты были сохранены. Среди 10 пациентов контрольный группы у 5 (50%) сетчатый имплантат был удален полностью, у 2 (20%) пациентов была выполнена частичная резекция нестабильного участка эндопротеза.

Длительность пребывания в стационаре пациентов основной группы - 18,5±7,6 дня, что достоверно меньше, чем в контрольной - 23,2±8,4 дня.

Наличие портативных вакуумных аппаратов позволило продолжить вакуум-терапию в амбулаторных условиях.

Полное заживление раны составило 29,1±0,35 дня в основной и 47,3±1,24 дня в контрольной группе.

Клинические примеры лечения инфицированных послеоперационных ран представлены на рис. 3 и 4.

Обсуждение

Инфицированные послеоперационные раны являются частым осложнением многих хирургических вмешательств, а наличие имплантируемых изделий увеличивает риск нагноений еще больше [12]. Основными подходами к лечению являются санация и дренирование раны. Ранняя хирургическая обработка играет важную роль в лечении ран, а глубокие инфекции могут потребовать более агрессивного подхода с ревизией фасций и мышечного слоя, особенно в ишемизированных тканях [11].

Достижения в фундаментальной науке о заживлении ран и их клиническом применении привели к появлению множества новых методов и средств для лечения ран. В последние два десятилетия терапия ран локальным отрицательным давлением была одним из главных нововведений в лечении раневой инфекции. Доказано, что лечение ран отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treatment - NPWT) увеличивает приток крови к месту раны, удаляет экссудат, уменьшает бактериальное загрязнение и отек, способствует развитию перфузии и грануляционной ткани [8].

На практике наши результаты подтверждаются данными аналогичных исследований, доказывая, что вакуум-терапия демонстрирует хорошую клиническую эффективность при лечении послеоперационных инфицированных ран по сравнению с группами, где применяется традиционное лечение [8, 13, 14]. 

Так, по данным многоцентрового рандомизированного исследования, где участниками были 507 пациентов с раневыми инфекциями после абдоминальных операций, среднее время заживления ран было короче в группе с NPWT (36,1 дня), чем в группе без вакуум-терапии (39,1 дня), скорость заживления была значительно выше при NPWT (35,9%), чем при традиционном лечении (21,5%) [13].

В.В. Оболенский и соавт. [8] провели исследование для сравнения эффектов вакуум-терапии и традиционного лечения пациентов с инфекционными раневыми осложнениями после аллогерниопластики. Результаты показали снижение числа гнойно-воспалительных осложнений в основной группе (17,3 против 22,2%), а также значительное уменьшение доли удаленных сетчатых протезов (с 33,5 до 13,5%).

Первоначально вакуум-терапия использовалась для лечения открытых ран в стационарах, но после совершенствования технологий одноразовые устройства стали применяться в амбулаторных условиях, что привело к ранней выписке пациентов из больницы и продолжению лечения по месту жительства. F.W. Brennfleck и соавт. (2023) провели анализ экономической эффективности применения вакуум-терапии в амбулаторных условиях при небольших ранах передней брюшной стенки и обнаружили, что терапия ран отрицательным давлением имеет более низкую стоимость и более высокую скорость заживления [14].

Вакуум-инстилляционная терапия является перспективным направлением в хирургии раневой инфекции. Сочетание локального отрицательного давления с введением антисептических растворов усиливает противовоспалительное, антиоксидантное и анаболическое действие, способствуя более интенсивному регенеративному процессу, и это особенно эффективно при лечении сложных ран, а также при наличии имплантируемых изделий [15, 16]. Использование инстилляций способствует более быстрому очищению раны за счет создания влажной среды и антисептического воздействия на микроорганизмы. Что касается антисептических растворов для промывания и инстилляций ран, то, по нашему мнению, в клиническую практику необходимо активнее вводить антисептики на основе полигексанида (Лавасепт, Пронтосан). По данным П.А. Русановой и Е.В. Дубель [17], отмечено, что именно растворы полигексанида обладают самым широким спектром антимикробной активности, проявляя выраженный эффект против как грамположительной, так и грамотрицательной флоры.

В обзоре F. Saeg и соавт., обобщая данные многих исследований, рекомендуют в лечении инфицированных ран использовать отрицательное давление с инстилляцией растворов: полигексанида, нитрата серебра, уксусной кислоты или повидон-йода [18].

Заключение

Раннее выявление раневых осложнений имеет решающее значение для сокращения сроков лечения и повторных госпитализаций.

Вакуум-терапия в составе комплексного лечения инфицированных послеоперационных ран передней брюшной стенки оказывает выраженный положительный эффект на процессы регенерации тканей. Использование локального отрицательного давления способствует быстрому купированию воспаления и очищению инфицированных ран, приводит к значимому уменьшению сроков полного заживления и нетрудоспособности, снижает затраты на дорогостоящее стационарное лечение.

Применение вакуум-терапии в сочетании с инстилляцией у пациентов с инфицированными ранами после аллогерниопластики повышает возможность сохранения сетчатых имплантатов.

Так как на сегодняшний день проблема раневой инфекции была и остается актуальной, существует огромный потенциал для разработок средств профилактики и лечения инфицированных ран, а также вакуумных аппаратов отечественных производителей, в связи с чем следует приложить больше усилий для дальнейшего достижения поставленных целей.

Литература

1.     Суковатых Б.С., Валуйская Н.М., Пашков В.М., Алименко О.В., Григорьян А.Ю.  Показания и выбор технологии протезирования брюшной стенки для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж // Бюллетень сибирской медицины. 2016. Т. 15, № 1. С. 89-97. DOI: https://doi.org/10.20538/1682-0363-2016-1-89-97

2.     Казакова В.В., Ярцев П.А., Благовестнов Д.А., Кирсанов  И.И. Протезирующая пластика брюшной стенки в лечении пациентов со срединными грыжами живота (обзор литературы)  // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2021. № 5. Публикация 1-3. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2021-5/1-3.pdf (дата обращения: 17.05.2024). DOI:  https://doi.org/10.24412/2075-4094-2021-5-1-3

3.     Alkaaki А., Al-Radi O.O., Khoja А., Alnawawi А., Alnawawi  А., Maghrabi А. et al. Surgical site infection following abdominal surgery: a prospective cohort study // Can. J. Surg. 2019. Vol.  62, N 2. Р. 111-117. DOI: https://doi.org/10.1503/cjs.004818

4.     Алексеев А.М., Валиахмедова К.В., Баранов А.И., Блинова  Н.П. Распространенность инфекции области хирургического вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии при "открытых" и  лапароскопических операциях // Медицинская наука и образование Урала. 2018. № 4. С. 123-125. 

5.     Голуб А.В., Козлов Р.С., Плешков В.Г., Москалев А.П., Алибегов Р.А., Челомбитько М.А. Проблема инфекций области хирургического вмешательства после традиционной аппендэктомии и  эффективность комплексного подхода к их профилактике // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2016. № 6. С.  68-76. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia2016668-76

6.     Тимербулатов М.В., Грушевская Е.А., Гришина Е.Е. Факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства после холецистэктомии и определение критериев нормального течения послеоперационного периода // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2020. № 8. С. 23-28. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202008123

7.     Щукина Н.А., Буянова С.Н. Гнойно-септические осложнения после гинекологических операций // Медицинский алфавит. 2017. Т. 1, № 3. С. 20-25.

8.     Оболенский В.Н., Энохов В.Ю., Харитонов С.В. Клиническая эффективность применения метода локального отрицательного давления для лечения инфекционных раневых осложнений после ненатяжной герниопластики // Медицинский алфавит. 2018. Т. 1, № 9. С. 45-49.

9.     Паршиков В.В. Воспалительные осложнения протезирующей пластики брюшной стенки: диагностика, лечение и профилактика (обзор) // Современные технологии в медицине. 2019. Т. 11, № 3. С. 158-178. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2019.11.3.19

10. Horch R.E. Incisional negative pressure wound therapy for high-risk wounds // J. Wound Care. 2015. Vol. 24, N 4. Р.  21-28. DOI:  https://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.Sup4b.21

11. Stryja J. Surgical site infection and local management of the wound meta-analysis // Rozhl. Chir. 2021. Vol. 100, N 7. Р.  313-324. DOI: https://doi.org/10.33699/PIS.2021.100.7.313-324

12. Черкасов М.Ф., Черкасов Д.М., Меликова С.Г., Старцев  Ю.М., Галашокян К.М., Ендоренко К.В. Стратегия сохранения сетчатых имплантатов при инфицированных послеоперационных ранах передней брюшной стенки // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2022. № 11. С. 49-54. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202211149

13. Seidel D., Diedrich S., Herrle F., Thielemann H., Marusch  F., Schirren R. et al. Negative pressure wound therapy vs conventional wound treatment in subcutaneous abdominal wound healing impairment: the SAWHI randomized clinical trial // JAMA Surg. 2020. Vol. 155, N 6. Р. 469-478. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2020.0414  

14. Brennfleck F.W., Bongards C. Health economic assessment of negative pressure wound therapy use in the management of subcutaneous abdominal wound healing impairment (SAWHI) in the out-of-hospital setting // Int. Wound J. 2023. Vol. 20, N 2. Р.  458-466. DOI: https://doi.org/10.1111/iwj.13894

15. Тео Л. Как выбрать вариант NPWT на практике (губки или повязки, показания к их использованию в зависимости от цели лечения, выбор аппарата) // Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костюченка. 2020. Т.  7, № 2. С. 10-21. DOI:  https://doi.org/10.25199/2408-9613-2020-7-2-10-21

16. Kim P.J., Lavery L.A., Galiano R.D., Salgado C.J., Orgill  D.P., Kovach S.J. et al. The impact of negative-pressure wound therapy with instillation on wounds requiring operative debridement: pilot randomised, controlled trial // Int. Wound J. 2020. Vol. 17, N 5. Р. 1194-1208. DOI: https://doi.org/10.1111/iwj.13424

17. Русанова П.А., Дубель Е.В. Исследование чувствительности условно патогенной флоры к различным антисептикам в условиях многопрофильного стационара // Медицинский алфавит. 2019. Т. 1, № 15. С. 29-30. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-1-15(390)-29-30

18. Saeg F., Schoenbrunner A.R., Janis J.E. Evidence-based wound irrigation: separating fact from fiction // Plast. Reconstr. Surg. 2021. Vol. 148, N 4. Р. 601e-614e. DOI: https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000008331