Закономерности резорбции гемоперитонеума при консервативном лечении детей с травматическими разрывами селезенки

• Пикало И.А.
• Подкаменев В.В.
• Карабинская О.А.
• Марченко Д.В.
• Изатулин В.Г.
• Михайлов Н.И.
• Шарапов И.С.

Резюме

В области детской травмы вопрос оптимального подхода к лечению разрывов селезенки с акцентом на закономерности резорбции гемоперитонеума (ГП) имеет важную клиническую значимость. Феномен спонтанного разрешения ГП после консервативного лечения травматических разрывов селезенки у детей остается областью активных исследований. Понимание сроков и факторов, влияющих на полную резорбцию крови в брюшной полости, имеет решающее значение для совершенствования протоколов лечения и прогностических оценок.

Цель - изучить закономерности резорбции ГП при консервативном лечении детей с разрывами селезенки.

Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование 80 детей с диагнозом "травматический разрыв селезенки" за период с 2002 по 2022 г. Наблюдались 60 (75%) мальчиков, девочек 20 (25%). Возраст пострадавших составил 11 (8; 13) лет. Продолжительность процесса исчезновения крови в полости брюшины оценивалась ежедневной эхосонографией. При этом оценивалась динамика изменения объема ГП.

Результаты. Медиана сроков исчезновения ультразвуковых признаков ГП составила 7 (4; 10) дней. В 96,2% случаев резорбция ГП происходила в течение 15 дней. По одному случаю ГП сохранялся до 16-го, 21-го и 30-го дня. Сроки резорбции крови в полости брюшины не зависели от возраста (χ²=1,46; p=0,48). В возрасте до 6 лет резорбция ГП составила 5,5 (4; 8) дня, в возрасте от 6 до 12 лет - 7 (3; 9) дней и в возрасте старше 13 лет - 8 (5; 12) дней. При объеме ГП до 11 мл/кг массы тела сроки исчезновения ГП составили 7 (2; 10) дней, при объеме от 11-22 мл/кг массы тела - 8 (6; 12) дней, при объеме более 22 мл/кг массы тела - 8 (6; 9) дней (χ²=4,67; p=0,097). Наиболее продолжительные сроки (16-30-е сутки) резорбции крови в полости брюшины наблюдались при малом и умеренном объеме.

Заключение. Сроки резорбции ГП не зависят от возраста пострадавшего, объема излившейся крови и составляют 7 (4; 10) дней. Исчезновение крови при разрывах селезенки у детей и консервативном методе лечения зависит от времени асептического воспаления брюшины. Полная резорбция ГП отмечается в течение 30 сут после травмы селезенки, что исключает вероятность развития интраабдоминальных осложнений и необходимость удаления крови хирургическим путем.

Ключевые слова: травма селезенки; дети; консервативное лечение; резорбция гемоперитонеума

Неоперативное ведение детей с травматическими разрывами селезенки, основанное на точной диагностике и постоянном лабораторном контроле, является эффективным и безопасным методом лечения [1-3]. Травма селезенки у детей в 72,2-92% случаев сопровождается внутрибрюшинным кровотечением, объем которого определяет тактику лечения [4-7]. До настоящего времени остается спорным вопрос, касающийся необходимости эвакуации излившейся крови из брюшной полости. Считается, что гемоперитонеум (ГП) является основой для формирования перитонеальных спаек и внутрибрюшных гематом [8]. В связи с этим при малом ГП многие авторы придерживаются консервативной тактики, при умеренном и большом ГП применяют хирургическое лечение [9-11]. Так, на каждые 100 мл увеличения объема ГП вероятность лапаротомии и спленэктомии повышается на 43% [отношение шансов (ОШ) 1,43; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,99-2,06; p=0,055]) [11].

Учитывая вышеперечисленное, актуальным является изучение особенностей исчезновения ГП при его различных объемах.

Цель - изучить закономерности резорбции крови в полости брюшины при консервативном лечении детей с травматическими разрывами селезенки.

Материал и методы

Выполнено проспективное когортное исследование 80 детей с диагнозом "травматический разрыв селезенки", которым проведено консервативное лечение в ОГАУЗ "Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница" г. Иркутска за период с 2002 по 2022 г. В исследование не входили пациенты с ГП, имеющие сопутствующие повреждения органов брюшной полости.

Наблюдались 60 (75%) мальчиков, 20 (25%) девочек. Возраст пострадавших составил 11 (8; 13) лет. Продолжительность процесса исчезновения крови в полости брюшины оценивали ежедневной абдоминальной эхосонографией. При этом оценивалась динамика изменения объема ГП. Для расчета объема ГП использовали формулу для эллипсоида:

 

где V - объем ГП, ш - ширина, т - толщина, д - длина свободной жидкости.

В дальнейшем для определения точного объема излившейся крови использовали собственную формулу [заявка на патент № 20231355190/14(076967) от 25.12.2023 "Способ определения объема свободной жидкости в брюшной полости"]:

 

где V - объем ГП в мл; V (УЗИ) - объем свободной жидкости, полученный по формуле для эллипсоида; BSA - площадь поверхности тела; К - поправочный коэффициент, равный 2,4 при малом ГП (до 11 мл/кг); 1,4 при умеренном (11-22 мл/кг) и 1,0 при большом (>22 мл/кг).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ STATISTICA 10.1, MedCalc^® statistical software. Выборки данных проверяли на соответствие нормального распределения. Результаты представлены медианой (Ме) с указанием первого (Q1) и третьего (Q3) квартиля вариационного ряда. Оценку значимости различий групп сравнения в работе проводили непараметрическим методом. За доверительную значимость принята величина p<0,05. В работе использовали сравнение нескольких выборок с помощью критерия Краскела-Уоллиса.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава России, протокол № 3 от 15.11.2019.

Результаты

Основные характеристики пациентов представлены в таблице.

В 72,5% случаев дети поступили в стационар в первые 6 ч после травмы. Госпитализация в ИТАР потребовалась только 48 (60%) пациентам, при этом койко-день в палате интенсивной терапии составил 3 (2; 4) дня. Сочетанную травму наблюдали у 25 (31,3%) детей. Шкала оценки тяжести травмы в 88,7% случаев не превышала 15 баллов. Доминирующее повреждение по шкале AIS приходилось на селезенку - у 74 (92,5%) пациентов. По показателям гемодинамики в 13 (16,2%) случаях отмечали повышенный шоковый индекс с поправкой на детский возраст.

При поступлении у всех пациентов по данным эхосонографии брюшной полости был выявлен ГП. При этом кровопотеря при поступлении в 86,2% (69) случаев соответствовала I степени тяжести (<11 мл/кг). У 9 (11,3%) пациентов кровопотеря составила от 15 до 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) (11-22 мл/кг) и в 2,5% (2) случаев отмечался большой ГП (>30% ОЦК или 22 мл/кг). У 16 (20%) детей в течение 12 ч от момента госпитализации при динамической эхосонографии отмечалось увеличение объема ГП (рис. 1).

Следует отметить, что в общей группе медианный процент кровопотери за период наблюдения увеличился с 6,5 (3,3; 11,8) ОЦК до 7,7% (4,1; 13,5) ОЦК.

При анализе лабораторных показателей отмечалось умеренное снижение уровня гемоглобина с 128 (119; 135) до 115 (105; 125) г/л.

Медиана сроков исчезновения УЗ-признаков ГП составила 7 (4; 10) дней. В 96,2% случаев резорбция ГП в полости брюшины происходила в течение 15 дней. По одному случаю ГП сохранялся до 16, 21 и 30-го дня (рис. 2).

Установлено, что сроки резорбции крови в полости брюшины не зависят от возраста пациента (χ²=1,46; p=0,48) (рис. 3).

Так, в возрасте до 6 лет срок резорбции ГП составил 5,5 (4; 8) дней, от 6 до 12 лет - 7 (3; 9) дней и в возрасте старше 13 лет - 8 (5; 12) дней.

Выявлено, что время резорбции ГП не зависит от объема излившейся крови в брюшную полость. На рис. 4 представлены сроки исчезновения ГП в зависимости от объема.

При объеме ГП до 11 мл/кг массы тела сроки его исчезновения составили 7 (2; 10) дней, при объеме от 11-22 мл/кг массы тела - 8 (6; 12) дней, при объеме более 22 мл/кг массы тела - 8 (6; 9) дней (χ²=4,67; p=0,097).

Наиболее отдаленные сроки (16-30-е сутки) исчезновения крови в полости брюшины наблюдались при малом и умеренном ГП.

Обсуждение

Брюшина представлена слоем мезотелиальных клеток, фиксированных к базальной мембране. Подлежащая соединительная ткань брюшины состоит из рыхлых коллагеновых волокон, включая кровеносные и лимфатические сосуды [12]. Мезотелий играет активную роль как в физиологических функциях, так и в патологических процессах в брюшине. Мезотелиальные клетки вырабатывают серозную жидкость, которая облегчает движение органов брюшной полости [13]. В нормальных условиях в полости брюшины находится 5-100 мл жидкости, и ее выработка осуществляется на уровне 5 мл/сут. Назначение жидкости заключается в увлажнении поверхности брюшины для облегчения свободного скольжения петель кишечника при перистальтике [14].

Механизм резорбции ГП можно объяснить фильтрационной способностью брюшины. Резорбция свободной жидкости обусловлена несколькими факторами:

• осмотическим давлением белков. Протеины создают осмотическое давление, которое способствует резорбции (всасыванию) жидкости обратно в кровоток;

• наличием лимфатических сосудов. Фильтрат, образующийся из излившейся крови, усваивается лимфатической системой и возвращается обратно в циркуляцию;

• активным транспортом. Клетки брюшины активно регулируют состав жидкости, участвуя в процессе резорбции излившейся крови.

Перитонеальная жидкость фильтруется через слой мезотелия в интерстициальное пространство и попадает в сосудистое русло путем транскапиллярного захвата. Лимфатические сосуды располагаются в поддиафрагмальном пространстве, через них жидкость попадает в переднее средостение и далее - в правый лимфатический проток. Другой путь оттока свободной жидкости - через большой сальник в грудной лимфатический проток. Процесс транспорта жидкости осуществляется путем фильтрации под влиянием гидростатических и онкотических сил через поры Старлинга и увеличением проницаемости перитонеальных капилляров. Существуют "ультрамалые поры", которые фильтруют только воду, "малые поры" фильтруют воду и электролиты, "большие поры" пропускают протеины [15].

С первых суток при ГП начинается разрушение эритроцитов. По данным УЗИ, кровь, излившаяся в полость брюшины, представляет собой гипоэхогенную зону с наличием эхонегативных включений различной величины и формы [16]. Со 2-3-х суток после травмы ГП представляет собой только анэхогенную структуру. Можно предположить, что с этого времени начинается резорбция только ее жидкой части по вышеописанным механизмам, без организации внутрибрюшинных гематом [9].

На экспериментальной модели ГП было выявлено, что адгезия форменных элементов к брюшине происходит с 1-х по 3-е сутки. Начиная с 3-го дня эксперимента морфологически проявляются признаки асептического воспаления брюшины - отмечается активная миграция лейкоцитов из сосудов и активация перитонеальных макрофагов. Завершилось воспаление брюшины в эксперименте самостоятельно только к 10-м суткам [17].

Учитывая выявленную закономерность по времени исчезновения крови в полости брюшины, которая заключается в длительной резорбции, при малых объемах ГП можно предположить, что она связана не с объемом излившейся крови, а с продолжительностью асептического воспаления брюшины. Очевидно, что при воспалении брюшины резорбция крови замедляется из-за сниженной проницаемости стенки перитонеальных капилляров.

Заключение

Учитывая выводы, полученные в результате этого анализа, становится возможным установить критические сроки развития асептического воспаления брюшины и его корреляцию с полным исчезновением внутрибрюшинной крови, которое наблюдается в течение 30 дней и не зависит от возраста пострадавшего, а также от объема излившейся крови.

В связи с этим асептическое воспаление, обусловленное ГП, нужно рассматривать как один из факторов, играющих важную роль в патогенезе резорбции крови. Таким образом, терапия восстановительного процесса при ГП открывает перспективу направленного воздействия на сроки резорбции в брюшной полости.

Благодаря всестороннему изучению этой темы настоящее исследование призвано внести вклад в оптимизацию терапевтических стратегий в педиатрической помощи при травмах и улучшить наше понимание физиологических процессов, лежащих в основе разрешения ГП в контексте травм селезенки.

Литература

1.     Grootenhaar M., Lamers D., Ulzen K.K., de Blaauw I., Tan  E.C. The management and outcome of paediatric splenic injuries in the Netherlands // World J. Emerg. Surg. 2021. Vol. 16, N  1. P. 8. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-021-00353-4

2.     Shinn K., Gilyard S., Chahine A., Fan S., Risk B., Hanna T. et al. Contemporary management of pediatric blunt splenic trauma: a national trauma databank analysis // J. Vasc. Interv. Radiol. 2021. Vol. 32, N 5. P. 692-702. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.11.024

3.     Chaudhari P.P., Rodean J., Spurrier R.G., Hall M., Marin  J.R., Ramgopal S. et al. Epidemiology and management of abdominal injuries in children // Acad. Emerg. Med. 2022. Vol.  29, N 8. P. 944-953. DOI: https://doi.org/10.1111/acem.14497

4.     Румянцева Г.Н., Казаков А.Н., Волков С.И., Юсуфов  А.А., Бревдо Ю.Ф., Портенко Ю.Г. К вопросу о современном подходе к диагностике и лечению травм селезенки у детей  // Неотложная медицинская помощь. Журнал имени Н.В. Склифосовского. 2021. Т. 10, № 1. С. 168-173. DOI: https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-168-173

5.     Stottlemyre R.L., Notrica D.M., Cohen A.S., Sayrs L.W. Naiditch J., St Peter S.D. et al. Hemodilution in pediatric trauma: Defining the expected hemoglobin changes in patients with liver and/or spleen injury: аn ATOMAC+ secondary analysis // J. Pediatr. Surg. 2023. Vol. 58, N 2. P. 325-329. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2022.10.044

6.     Stefanopol I.A., Danila D.M., Voda-Chelmu C., Barbu R.E., Moisa H, Busila C. et al. Non-operative management - the first option in the treatment of blunt liver and spleen trauma in pediatric patients // Chirurgia (Bucur.). 2024. Vol. 119, N 1. P. 65-75. DOI:  https://doi.org/10.21614/chirurgia.2024.v.119.i.1.p.65

7.     Basnet S., Pradhan A., Bade S., Sharma G., Giri L., Shakya Y.R. et al. Hemoperitoneum among pediatric abdominal trauma patients visiting in emergency department of a tertiary care centre: a descriptive cross-sectional study // JNMA J. Nepal Med. Assoc. 2023. Vol. 61, N 257. P. 59-63. DOI: https://doi.org/10.31729/jnma.7520

8.     Djordjevic I., Zivanovic D., Budic I., Kostic A. Djeric D. Importance of a follow-up ultrasound protocol in monitoring posttraumatic spleen complications in children treated with a non-operative management // Medicina (Kaunas). 2021. Vol. 57, N 8. P. 734. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina57080734

9.     Самохвалов И.М., Суворов В.В., Мясников Н.И., Супрун  Т.Ю., Маркевич В.Ю., Пичугин А.А. и др. Гемоперитонеум при неоперативной тактике лечения закрытой травмы селезенки: две причины отложить скальпель // Вятский медицинский вестник. 2023. № 2 (78). С. 43-50. DOI: https://doi.org/10.24412/2220-7880-2023-2-43-50

10. Щербинин А.В., Анастасов А.Г., Зубрилова Е.Г., Пшеничная Н.Э. Изолированная закрытая травма селезенки, внутрибрюшное кровотечение у детей: современный подход к диагностике и интенсивной терапии (обзор литературы)  // Медико-социальные проблемы семьи. 2022. Т. 27, № 4.
С.  85-97.

11. Dreizin D., Yu T., Motley K., Li G., Morrison J.J., Liang  Y. Blunt splenic injury: assessment of follow-up CT utility using quantitative volumetry // Front. Radiol. 2022. Vol. 2. Article ID  941863. DOI: https://doi.org/10.3389/fradi.2022.941863

12. Bordoni B., Escher A.R., Girgenti G.T. Peritoneal adhesions in osteopathic medicine: theory, part 1 // Cureus. 2023. Vol. 15, N 7. Article ID e42472. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.42472

13. Li J., Guo T. Role of peritoneal mesothelial cells in the progression of peritoneal metastases // Cancers (Basel). 2022. Vol. 14, N 12. P. 2856. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers14122856

14. Wang R., Guo T., Li J. Mechanisms of peritoneal mesothelial cells in peritoneal adhesion // Biomolecules. 2022. Vol.  12, N  10. P. 1498. DOI: https://doi.org/10.3390/biom12101498

15. Hillman S.S., Drewes R.C., Hedrick M.S. Control of blood volume following hypovolemic challenge in vertebrates: transcapillary versus lymphatic mechanisms // Comp. Biochem. Physiol. A Mol. Integr. Physiol. 2021. Vol. 254. Article ID 110878. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cbpa.2020.110878

16. Подкаменев В.В., Пикало И.А., Андаева Т.М., Бойко  Т.Н. Структурно-функциональное состояние поврежденной селезенки у детей после неоперативного лечения // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 1. С. 64-70.

17. Пикало И.А., Подкаменев В.В., Титов Е.А. Влияние гемоперитонеума при травме селезенки на образование перитонеальных спаек в условиях неповрежденной брюшины  // Казанский медицинский журнал. 2022. Т. 103, № 5. С. 870-878. DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2022-870