Внутренние билиарные
свищи - редкое, но крайне тяжелое осложнение желчнокаменной болезни,
встречающееся преимущественно у пациентов пожилого возраста [1]. По данным
разных авторов, частота формирования билиарных внутренних свищей колеблется от
0,2 до 5% общего количества пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [1-3].
Наиболее частым вариантом внутренних билиарных свищей является
холецистодуоденальная фистула, частота встречаемости которой составляет до 53%
случаев. В свою очередь, встречаемость холецистогастральных свищей достигает
лишь 3% [4]. При обоих вариантах возможно возникновение синдрома Бувере,
который характеризуется попаданием через фистулу желчного камня в желудок или
двенадцатиперстную кишку с развитием кишечной непроходимости [5]. Несмотря на
то что в литературе описаны отдельные методы лечения холецистогастрального
свища, до сих пор остаются вопросы относительно оптимальных методов
хирургического лечения. Как правило, они оказываются сугубо индивидуальными.
Клиническое
наблюдение
Пациентка, 70 лет, обратилась в
НКЦ № 2 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с клинической картиной желчнокаменной
болезни, хронического калькулезного холецистита, осложнившегося формированием
холецистогастрального свища, холедохолитиазом, холангитом. При госпитализации пациентку
беспокоили боль в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, рвота,
не приносящая облегчения, гипертермия до 38 °С. Из данных анамнеза известно,
что впервые конкременты желчного пузыря были выявлены в 2009 г., лечение не
получала, в динамике не обследовалась. За 1 мес до настоящей госпитализации
ввиду схожих жалоб находилась на стационарном лечении в другом медучреждении. В
ходе дообследования по данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной
полости с внутривенным болюсным контрастированием были выявлены
желудочно-билиарный свищ, умеренная билиарная гипертензия. По данным
эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) в антральном отделе желудка было
подтверждено наличие пузырножелудочного свища. Ввиду отсутствия хирургического
опыта лечения данного осложнения ЖКБ после окончания курса консервативной
терапии и купирования болевого синдрома пациентка в удовлетворительном
состоянии была выписана на амбулаторное лечение.
Через 2 нед после
выписки пациентка вновь отметила вышеописанные жалобы, в связи с чем была
госпитализирована в отделение хирургии НКЦ № 2 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.
При поступлении
отмечалась клинико-лабораторная картина холангита, механической желтухи:
лейкоцитоз 11×109 с палочкоядерным сдвигом до 7%, уровень
С-реактивного белка (СРБ) до 84 мг/л, повышение уровня печеночных трансаминаз
[аспартатаминотрансфераза (АСТ) 150 ед./л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 343
ед./л)], щелочной фосфатазы до 250 ед./л, общего билирубина, преимущественно за
счет непрямой фракции (24 мкмоль/л). В связи с этим в 1-е сутки была выполнена
магнитно-резонансная (МР) холангиопанкреатография. По результатам обследования
выявлена ЖКБ: хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, а также
спаечный процесс между пилорическим отделом желудка и дном желчного пузыря,
наличие свищевого сообщения полости желудка и желчного пузыря.
На серии МР-снимков в проекции дна желчного
пузыря определялся небольшой дефект стенки с признаками сообщения с антральным
отделом желудка, что подтверждает наличие свища.
Следующим этапом
пациентке была выполнена ЭФГДС, при которой на большой кривизне антрального
отдела желудка выявлено свищевое отверстие диаметром 5 мм (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Далее была выполнена
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В ходе процедуры
проведен первый этап оперативного лечения - папиллосфинктеротомия с
холедохолитоэкстракцией. Удалены несколько конкрементов размерами до 8 мм и
остатки пищи. С целью восстановления оттока желчи в просвет двенадцатиперстной
кишки выполнено стентирование холедоха пластиковым стентом 8,5 Fr 9 см. При
ретроградном контрастировании желчевыводящих протоков и желчного пузыря
отмечалось наличие в нем свищевого хода диаметром около 2-3 мм и длиной около 2
см, сообщающегося с просветом желудка (рис. 2).
Послеоперационный
период протекал без осложнений. В контрольном биохимическом анализе крови
отмечалась положительная динамика в виде нормализации уровня билирубина,
снижения уровня щелочной фосфатазы. На 3-и сутки после ранее выполненной ЭРХПГ
проведен второй этап хирургического лечения в следующем объеме: диагностическая
лапароскопия, лапаротомия, ушивание дефекта антрального отдела желудка,
холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
Операция начиналась
лапароскопически со стандартным расположением троакаров для холецистэктомии.
При ревизии выявлен выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной
полости, в под- и надпеченочном пространстве. Также отмечалась значительная
ригидность краев стенки желудка области свищевого хода. Учитывая данный факт и
сложную дифференцировку зоны привратника за счет его деформации, было принято
решение о конверсии доступа. Выполнена срединно-правоподреберная лапаротомия.
Произведен адгезиолизис. Острым путем выполнено разобщение
холецистогастрального сообщения (рис. 3).
&hide_Cookie=yes)
Дефект стенки желудка
в 3 см от привратника ушит в поперечном направлении отдельными узловыми швами
нитью PGA 3-0. Дополнительно зона швов была укрыта прядью свободной части
большого сальника (рис. 4).
Холецистэктомия
выполнена от дна желчного пузыря. В подпеченочное пространство установлен
силиконовый дренаж 19 Fr.
Послеоперационный
период протекал без особенностей, по дренажу отмечалось до 150 мл
серозно-геморрагического отделяемого с его постепенным уменьшением в динамике.
Дренаж был удален на 3-и сутки после операции. При выписке контрольные общий и
биохимический анализы крови были в пределах референтных значений. Пациентка
выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после второго этапа хирургического
лечения. Через 2 мес при контрольном осмотре состояние пациентки
удовлетворительное, жалоб нет. Показатели биохимического анализа крови в
пределах референтных значений. Пациентка принимает препараты
урсодезоксихолиевой кислоты. Планируется контрольное обследование и удаление
пластикового стента холедоха.
Обсуждение
Одни из первых
упоминаний успешного хирургического лечения холецистогастральной фистулы
приходятся на 1946 г., в публикациях A.F. San Martin, N.M. Stapler и соавт. [6,
7]. Однако найти их оригиналы не представляется возможным. В статье N.H.
Gardner от 1968 г. описывается открытый способ разобщения свища между
антральным отделом желудка и желчным пузырем у пациентки 67 лет с клинической
картиной гастростаза на фоне смещаемого конкремента, расположенного в
антральном отделе желудка [8]. В наши дни благодаря современным методам
диагностики и хирургического лечения большинство операций по поводу внутренних
билиарных свищей можно успешно и безопасно выполнять лапароскопическим
доступом, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации пациентов в
послеоперационном периоде. Однако в случаях повышенного риска всегда стоит
выполнять конверсию доступа.
Пожилой возраст,
длительное течение ЖКБ с рецидивирующими эпизодами воспаления приводят к разрушению
стенки желчного пузыря и близлежащих органов в проекции расположения крупных
конкрементов с образованием эрозий и межорганных фистул [1].
Оперативное лечение
внутренних билиарных свищей ввиду сложности как диагностического поиска, так и
оперативного приема с возможным развитием интра- и послеоперационных осложнений
должно выполняться исключительно в условиях многопрофильного стационара.
Дооперационная диагностика крайне трудна и не имеет строгих стандартов.
Проведение КТ с внутривенным болюсным контрастированием и
МР-холангиопанкреатографии в предоперационном периоде позволяет не только
оценить состояние органов брюшной полости, подтвердить и уточнить заболевание
желчевыводящих путей, но и заранее спланировать вариант хирургического лечения,
наиболее безопасный для конкретного пациента. Эндоскопия дает возможность не
только получить дополнительные диагностические данные, но и стать этапом
лечения. Как правило, необходимо сочетать эндоскопические и хирургические
технологии. Первые преимущественно направлены на восстановление адекватного
желчеоттока, разрешение желтухи и холангита, вторые - непосредственно на
ликвидацию свища. В случае развития высокой непроходимости на первое место
могут выходить хирургические технологии, позволяющие ликвидировать жизнеугрожающее
осложнение. Предпочтение отдается лапароскопическим методам лечения.
Заключение
На основании данных
литературы и приведенного клинического случая можно с полной уверенностью
утверждать, что внутренние билиарные свищи хотя и являются редкостью в
клинической практике хирурга, но всегда требуют индивидуального подхода,
тщательного предоперационного диагностического поиска и, что немаловажно,
хирурга с большим практическим опытом, способного вовремя оценить
интраоперационную картину и действовать в интересах безопасности пациента.
Литература
1.
Nayak S.K., Parthasarathi R., Gupta G.H.V.R.,
Palanivelu C. Laparoscopic approach in cholecystogastric fistula with
cholecystectomy and omental patching: a case report and review // J.
Minim. Access. Surg. 2021. Vol. 17, N 2. P. 245-248. DOI: https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_87_20
2.
Boland M.R., Bass G.A., Robertson I., Walsh
T.N. Cholecystogastric fistula: a brief report and review of the literature
// J. Surg. Case Rep. 2013. Vol. 2013, N 4. Article ID rjt028. DOI: https://doi.org/10.1093/jscr/rjt028
3.
Цхай В.Ф., Бражникова Н.А., Мерзликин Н.В., Слесаренко
М.В. Внутренние желчные свищи как осложнение желчнокаменной болезни // Вестник
хирургии имени И.И. Грекова. 2012. Т. 171, №
6. С. 43-48. DOI: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2012-171-6-043-048
4.
Beksac K., Erkan A., Kaynaroglu V. Double
Incomplete internal biliary fistula: coexisting cholecystogastric and
cholecystoduodenal fistula // Case Rep. Surg. 2016. Vol. 2016. Article ID
5108471. DOI: https://doi.org/10.1155/2016/5108471
5.
Bhandari T.R., Wong J.L.H., Ahmad J., Akbari
K., Menon V. Bouveret’s syndrome: an old diagnosis. A modern
multimodality approach (endoscopic and robotic surgical) of gastric outlet
obstruction: report of two cases // Int. J. Surg. Case Rep. 2024. Vol. 114.
Article ID 109134. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2023.109134
6.
Stapler N.M., D’Alotto V., Doyle J. Las
fistulas biliares internas; un caso de fistula colecisto-gastrica espontanea;
diagnostico radiologico [Internal bile fistulas; a case of spontaneous
cholecysto-gastric fistula; radiological diagnosis] // Prensa Med. Argent.
1946. Vol. 33. P. 343-348.
7.
San Martin A.F. Orificio de comunicación
colecisto-gástrico espontáneo por migración de grueso cálculo biliar
[Spontaneous cholecysto-gastric communication hole due to migration of thick
gallstones] // Bol. Trab. Acad. Argent. Cir. 1946. Vol. 30, N 21. P.
874-876.
8.
Gardner N.H. Cholecystogastric fistulae //
Br. Med. J. 1968. Vol. 3, N 5620. P. 723-724. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.3.5620.723