Гастростаз после криоабляции легочных вен при фибрилляции предсердий

• Белов Д.В.
• Абрамовских О.С.
• Сприкут А.А.
• Брюхов В.А.
• Белова Е.А.

Резюме

Представлены клинический случай и обзор литературы, описывающие развитие гастростаза после криоабляции устьев легочных вен.

Для поиска научных статей применялись база данных PubMed, поисковая система Google Scholar, а также пристатейные списки литературы. Соответствующие цели обзора публикации отбирались за период с 2005 по 2023 г. по терминам: "гастростаз", "гастропарез", "патогенез", "диагностика", "лечение". Критерии включения ограничивались главным образом развитием гастростаза после абляции устьев легочных вен при лечении фибрилляции предсердий.

Анализ литературы показал, что гастростаз после абляции устьев легочных вен - нередкое, но часто не диагностируемое осложнение при лечении фибрилляции предсердий. Своевременная диагностика и консервативная терапия в большинстве случаев купируют развившиеся симптомы.

Ключевые слова: гастростаз; фибрилляция предсердий; абляция; устье легочных вен; осложнения

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма сердца, встречающимся у 1-3% населения. Катетерная абляция при ФП - метод выбора при лечении пациентов с резистентной к медикаментозной терапии симптоматической пароксизмальной или персистирующей ФП. Несмотря на мини-инвазивность и отработанную технику вмешательства, в литературе описан ряд нарушений со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2]. Расстройство моторики желудка возникает в результате обратимого повреждения блуждающего нерва и сопровождается атонией желудка и пилороспазмом.

Клинический случай

Пациент, 66 лет, госпитализирован в кардиохирургическое отделение ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск) с диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС). Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск 4 (дислипидемия, избыточная масса тела, ранее курил), целевой уровень артериального давления (АД) менее 130/80 мм рт.ст. Пароксизмальная форма ФП, тахисистолия. По шкале EHRA 2 HAS-BLED 1 CHA2DS2-VASC риск инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий - 4б. Сахарный диабет 2-го типа.

Пациенту выполнена криоизоляция устьев легочных вен. После предварительной венографии с целью контроля полной окклюзии легочной вены криобаллоном произведена поочередно криоабляция устьев левых легочных вен длительностью 240 с для каждой вены, при охлаждении до -58 °С верхней вены и до -62 °С нижней легочной вены. Диагностический 4-полюсный электрод из правого желудочка позиционирован в верхней полой вене в области стимуляции правого диафрагмального нерва. Под контролем диафрагмальной стимуляции выполнена криоизоляция правых легочных вен длительностью 180 с для каждой вены с охлаждением до -70 °С верхней и до -66 °С нижней легочной вены. Верифицирована изоляция устьев легочных вен стимуляционными и электрофизиологическими маневрами. По окончании процедуры пациент в сознании, активно жалоб не предъявляет, ритм синусовый с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 50 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Контроль гемоперикарда. Удалены электроды и интродьюсеры из мест пункций.

На следующие сутки после выполненного вмешательства у пациента появились жалобы на боли в верхней половине живота, тошноту. Рвоты не было. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,6 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. АД 110/60 мм рт.ст., пульс 68 в минуту. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии. Синдром Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется "шум плеска". Печень, селезенка, желчный пузырь не увеличены. Стул был 2 сут назад. Газы отходят. Диурез сохранен.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) диффузные изменения поджелудочной железы, признаки нарушения эвакуаторной функции желудка. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа в брюшной полости нет. Увеличен газовый пузырь желудка  (рис. 1).

При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием брыжеечных артерий дефекты контрастирования, диссекции аорты и висцеральных артерий не выявлены. Свободная жидкость и свободный газ в брюшной полости не определяются. Петли кишечника расположены обычно, просвет сохранен, признаки кишечной непроходимости не выявлены. Определяется увеличение размеров желудка (рис. 2). В его просвете большое количество неоднородного жидкостного содержимого. Газовый пузырь желудка также значительно увеличен в размерах. В просвете луковицы двенадцатиперстной кишки единичные пузырьки газа. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной за 4 нед до госпитализации, определялись эндоскопические признаки хронического гастрита с атрофическим компонентом. При повторной ФЭГДС, несмотря на предшествующее удаление около 2 л застойного отделяемого, в желудке оставалось большое количество непереваренной пищи в жидком виде.

У пациента заподозрен гастростаз на фоне повреждения блуждающего нерва во время криоабляции устьев легочных вен. Проводилось лечение: прозерин 0,05% № 10 внутримышечно, цито флавин 10,0 мл № 5 внутривенно, мотилиум 10 мг 3 раза в сутки, перед едой, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, креон 10 000 единиц 3 раза в сутки после приема пищи, жевательная резинка по 10 мин 5 раз в сутки. На фоне проводимого лечения отмечается купирование симптомов. На контрольном УЗИ 02.12.2023 диффузные изменения поджелудочной железы. По данным ФЭГДС желудок обычной формы и размеров. Слизистая очагово гиперемирована, рыхлая, отечная. Сосудистый рисунок усилен, перистальтика прослеживается. Привратник округлой формы, свободно проходим. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Гастростаз после абляции при ФП, впервые был описан D. Shah и соавт. в 2005 г. [3]. Частота его встречаемости варьирует от 0,2 до 17% [4, 5]. Такой широкий разброс вызван использованием разных диагностических критериев, различной степенью тяжести проявления заболевания, а также возможным исключением из статистики субклинических форм при ретроспективном анализе. Так, D. Lakkireddy и соавт. в проспективном исследовании сообщили о функциональных изменениях пищевода и желудка у 48% пациентов после абляции ФП по сравнению с дооперационными данными [6].

Клинические проявления гастростаза разнообразны и включают в себя чувство тяжести и умеренный болевой синдром в верхней половине живота, отсутствие аппетита и быстрое насыщение, тошноту, рвоту застойным содержимым, вздутие живота, "шум плеска" в переполненном желудке [7]. Со временем наблюдаются потеря массы тела и метаболические нарушения [2]. В большинстве случаев клинические проявления возникают на 1-3-и сутки после вмешательства [8]. По данным ретроспективного многоцентрового исследования, у 23 322 пациентов симптомы полностью купировались у 27,3; 63,8; 85,9 и 90,0% больных через 1, 3, 6 и 12 мес соответственно. Однако у 4 пациентов симптомы сохранялись более 1 года после процедуры. Ни один пациент не подвергался хирургическому вмешательству [9].

Блуждающий нерв из-за его непосредственной близости к пищеводу и стенке левого предсердия (ЛП) подвержен прямому термическому повреждению при катетерной абляции при ФП [10]. Кроме того, этому способствует компрессия воспалительным отеком окружающих тканей. Термические повреждения сосудистой сети также могут приводить к микрогематомам, которые могут оказывать дополнительное сдавление [2].

В современных публикациях описаны случаи гастростаза как при криоабляции, так и радиочастотной абляции при ФП. Другие высокоэнергетические методы абляции, в том числе высокоэнергетический сфокусированный ультразвук или лазерная баллонная абляция, также могут быть связаны с повышенным повреждением блуждающего нерва и сопутствующим гастростазом, хотя это недостаточно описано в литературе [7].

В литературе представлены различные факторы риска, способствующие повреждению блуждающего нерва, однако их роль в развитии гастростаза не полностью выяснена:

• среднее расположение пищевода [11];

• дополнительная абляция задней стенки ЛП [11];

• более низкие температуры при абляции нижних легочных вен [12];

• небольшая полость ЛП [10];

• большая длина контакта между ЛП и пищеводом [10];

• короткое расстояние между пищеводом и устьем правой нижней легочной вены [13];

• сахарный диабет [14];

• низкий индекс массы тела [11];

• повторные процедуры абляции [14];

• использование пищеводного зонда [11].

Для подтверждения гастростаза после катетерной абляции при ФП необходимо исключить влияние лекарственных препаратов, функциональные и органические заболевания.

На обзорной рентгенографии брюшной полости можно увидеть растянутый желудок. ФЭГДС позволяет подтвердить отсутствие рубцового и ракового сужения привратника [13]. МСКТ проводится для исключения механической непроходимости. Выявляется задержка времени опорожнения желудка при его контрастном исследовании [15]. Магнитно-резонансная томография предлагает значительные перспективы для детальной оценки моторной реакции желудка на прием пищи. С ее помощью можно измерить общее и регионарное опорожнение, распределение содержимого внутри желудка и его антральное сокращение.

Для профилактики повреждения блуждающего нерва предлагаются различные методики, но эффективность их дискутабельная. Из наиболее распространенных стратегий можно выделить:

• мониторинг температуры в просвете пищевода эффективен для уменьшения повреждения слизистой оболочки;

• ограничение подачи энергии до 25-30 Вт на заднюю стенку ЛП, особенно у пациентов с близким расположением пищевода и левого предсердия;

• охлаждение пищевода с помощью инфузии холодного физиологического раствора при радиочастотной абляции [2].

В будущем для уменьшения экстракардиальных осложнений процедуры радиочастотной абляции потребуются визуализация блуждающего нерва и титрование радиочастотной энергии в соответствии с анатомическими вариациями каждого пациента [16].

Лечение гастростаза в основном консервативное с модификацией диеты.  Пероральный прием следует ограничивать небольшими приемами пищи с низким содержанием жира и минимальным количеством неперевариваемых волокон [2]. В тяжелых случаях возможна установка назодуоденального зонда. Было высказано предположение, что жевание резинки может активировать блуждающий нерв с ускорением опорожнения желудка. Мнимое кормление вызывает вагусную холинергическую стимуляцию ЖКТ и высвобождение гастрина, полипептида поджелудочной железы и нейротензина, которые положительно влияют на моторику ЖКТ [17].

Для стимуляции сократимости желудка можно рассмотреть использование прокинетиков (эритромицина, метоклопрамида и домперидона). Однако следует учитывать потенциальный риск возникновения трепетания-мерцания предсердий в результате аддитивного эффекта этих препаратов с различными антиаритмическими препаратами на удлинение интервала QT. В более тяжелых случаях возможны эндоскопические инъекции ботулотоксина в пилорический сфинктер [3].

Новым методом лечения рефрактерных пациентов может стать эндоскопическая миотомия желудка. Однако долгосрочный клинический ответ не был достигнут, несмотря на высокий уровень технического успеха [18]. Электростимуляция желудка продемонстрировала пользу в неконтролируемых исследованиях, но меньшую - в рандомизированных контролируемых перекрестных исследованиях [19]. Открытые хирургические вмешательства использовались в крайне рефрактерных случаях, но с противоречивым эффектом по ретроспективным данным [7].

Заключение

В заключение следует отметить, что гастростаз является не столько редким, сколько часто вовремя не диагностируемым осложнением после транскатетерной изоляции легочных вен. В большинстве случаев на фоне консервативной терапии в течение 6 мес симптомы купируются. Врачи должны иметь высокую степень настороженности в плане повреждения блуждающего нерва у пациентов после абляции, чтобы способствовать лучшему результату лечения данной категории пациентов.

Литература/References

1.     Sunata Y., Mori H., Hirai Y., Kubosawa Y., Banno S., et al. A case of gastroparesis after cryoballoon ablation followed by medication-induced recovery within 6 months. Case Rep Gastroenterol. 2018; 12 (2): 473-8. DOI: https://doi.org/10.1159/000492213   

2.     Garg L., Garg J., Gupta N., Shah N., Krishnamoorthy P., et  al. Gastrointestinal complications associated with catheter ablation for atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2016; 224: 424-30. DOI:  https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.09.069

3.     Shah D., Dumonceau J.M., Burri H., Sunthorn H., Schroft  A., et al. Acute pyloric spasm and gastric hypomotility: an extracardiac adverse effect of percutaneous radiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 327-30. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.04.030

4.     Park S.Y., Camilleri M., Packer D., Monahan K. Upper gastrointestinal complications following ablation therapy for atrial fibrillation. Neurogastroenterol Motil. 2017; 29 (11): 1-19 DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.13109

5.     Knopp H., Halm U., Lamberts R., Knigge I., Zachäus M., et  al. Incidental and ablation-induced findings during upper gastrointestinal endoscopy in patients after ablation of atrial fibrillation: a retrospective study of 425 patients. Heart Rhythm. 2014; 11: 574-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2014.01.010

6.     Lakkireddy D., Reddy Y.M., Atkins D., Rajasingh J., Kanmanthareddy A., et al. Effect of atrial fibrillation ablation on gastric motility: the atrial fibrillation gut study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8 (3): 531-6. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCEP.114.002508

7.     Akhtar T., Calkins H., Bulat R., Pollack M.M., Spragg D.D. Atrial fibrillation ablation-induced gastroparesis: a case report and literature review. Heart Rhythm Case Rep. 2020; 6 (5): 249-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrcr.20 20.01.004

8.     Kannan L., Fahim A. Atrial fibrillation gut syndrome: severe gastroparesis with pyloric spasm following radiofrequency catheter ablation of drug resistant symptomatic atrial fibrillation: a case report. J Med Case Rep. 2023; 17 (1): 172. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-023-03829-w

9.     Miyazaki S., Kobori A., Jo H., Keida T., Yoshitani K., et al. Symptomatic gastroparesis after cryoballoon-based atrial fibrillation ablation: results from a large multicenter registry. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023; 16 (3): e011605. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCEP.122.011605

10. Nullens S., Naegels S., Ruytjens I. Gastric distension and gastroparesis following pulmonary vein isolation for atrial fibrillation: a case report and review of the literature. Acta Gastroenterol Belg. 2022; 85 (3): 531-4. DOI: https://doi.org/10.51821/85.3.9112

11. Yakabe D., Fukuyama Y., Araki M., Nakamura T. Anatomical evaluation of the esophagus using computed tomography to predict acute gastroparesis following atrial fibrillation ablation. J  Arrhythm. 2021; 37 (5): 1330-6. DOI: https://doi.org/10.1002/joa3.12625

12. Tanabe J., Shimizu A., Watanabe N., Endo A., Tanabe  K. Severe Gastroparesis After Ablation for Atrial Fibrillation. Cureus. 2020; 12 (6): 8610. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.8610

13. Miyazaki S., Nakamura H., Taniguchi H., Hachiya H., Takagi T., et al. Gastric hypomotility after second-generation cryoballoon ablation - unrecognized silent nerve injury after cryoballoon ablation. Heart Rhythm. 2017; 14 (5): 670-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.01.028  

14. Alsamman M., Ashraf B., Dankyi B., Aggarwal N. Fix the heart, damage the gut: a case report and literature review of ablation-induced gastroparesis. Cureus. 2022; 14 (4): 23946. DOI:  https://doi.org/10.7759/cureus.23946

15. Zipursky J.S., Shadowitz S. Severe gastroparesis after catheter ablation for atrial fibrillation. CMAJ. 2017; 189 (9): 368. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.160335

16. Choi S.W., Kang S.H., Kwon O.S., Park H.W., Lee S., et al. A case of severe gastroparesis: indigestion and weight loss after catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2012; 35 (3): 59-61. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2010.02912.x

17. Wattchow D., Heitmann P., Smolilo D., Spencer N.J., Parker D., et al. Postoperative ileus - in ongoing conundrum. Neurogastroenterol Motil. 2021; 33 (5): 14046. DOI: https://doi.org/10.1111/nmo.14046

18. Gundling F., Fuchs M., Schepp W., Fox M. G-POEM in patients with gastroparesis - gambling for healing or bigger armamentarium? A case series and review of the literature. Acta Gastroenterol Belg. 2020; 83 (3): 475-8.

19. Grover M., Farrugia G., Stanghellini V. Gastroparesis: a turning point in understanding and treatment. Gut. 2019; 68 (12): 2238-50. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2019-318712