Эмпиема плевры, ассоциированная с COVID-19-пневмонией

• Карпицкий А.С.
• Панько Е.С.
• Вакулич Д.С.
• Журбенко Г.А.
• Панько С.В.
• Шестюк А.М.

Резюме

Актуальность. В острую фазу COVID-19 основным органом-мишенью для вируса SARS- Cov-2 являются легкие, в которых развиваются пневмонии, осложняющиеся у каждого 1-го пациента гидротораксом, а иногда плевральной эмпиемой, единого протокола ведения которой не разработано.

Цель - оценка особенностей течения, ведения и исходов эмпиемы плевры у пациентов в острую фазу COVID-19.

Материал и методы. Описание и обобщающий анализ собственного наблюдения и ранее опубликованных случаев парапневмонических гнойных осложнений у пациентов с COVID-19 в базах данных Google Scholar.

Результаты. Аккумулировано 12 случаев с подробным описанием особенностей ведения плевральных эмпием в острую фазу COVID-19. Установлено, что факторами риска являются мужской пол, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, ожирение и снижение иммунитета. При ведении пациентов, кроме традиционной компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, проводился мониторинг показателей газообмена и вентиляции для контроля гипоксической дыхательной недостаточности (ГДН). Дренирование эмпием под контролем КТ применено у 4 пациентов с относительно компенсированной ГДН. Однако подобная тактика привела к летальному исходу у пациента с бронхоплевральным свищом. Торакотомия с декортикацией, плеврэктомией, а также резекцией легочной паренхимы была эффективна у 3 пациентов с тяжелой ГДН. В одном случае открытая резекция привела к летальному исходу у пациента с бронхоплевральным свищом и крайне тяжелой иммунной и дыхательной недостаточностью. Описана эффективность бронхоскопической окклюзии бронхов и дренирования эмпиемы при бронхоплевральных свищах. Видеоторакоскопическая санация была эффективна в описанных нами и ранее случаях ведения эмпием со средней тяжестью ГДН.

Заключение. Необходимыми условиями успешного ведения плевральной эмпиемы в острой фазе COVID-19 являются своевременная диагностика, неотложная санация плевральной полости с использованием преимуществ малоинвазивных подходов, а также контроль ассоциированной с SARS-Cov-2 гипоксической дыхательной недостаточности на всех этапах ведения пациента.

Ключевые слова: COVID-19; пневмония; эмпиема; видеоторакоскопия

В острую фазу COVID-19 основным органом-мишенью для вируса SARS-Cov-2 являются легкие, в которых развиваются различные формы поражения тканей вирусом, приводящие в тяжелых случаях к вторичному тромбоваскулиту и бактериальной пневмонии [1], которые у каждого 10-го пациента осложняются гидротораксом [2], но крайне редко плевральной эмпиемой. По этой причине нет единой [3] тактики ведения пациентов с гнойными парапневмоническими осложнениями в острую фазу инфекционного процесса, обусловленного SARS-CоV-2.

Цель исследования - ретроспективная оценка особенностей течения, ведения и исходов эмпием плевры у пациентов в острую фазу COVID-19.

Материал и методы

Презентация и ретроспективный анализ собственного опыта и ранее опубликованных в базах данных поисковика Google Scholar (PubMed, Medline, Embase, ScienceDirect, Scopus, Web of knowledge) случаев лечения эмпиемы у пациентов с COVID-19.

Результаты

Клинический случай

Пациент Д., 51-летний курильщик со стажем курения более 30 лет и подтвержденным полимеразной цепной реакцией (ПЦР) SARS-CоV-2 (см. таблицу), был переведен в нашу клинику на 6-е сутки после появления одышки, повышения температуры до 38-39 °С, с болями в правой половине грудной клетки и рентгенологически подтвержденным двусторонним гидротораксом с компрессией правого легкого, по поводу которой были проведены плевральная пункция справа с эвакуацией прозрачной жидкости, антибиотикотерапия, противовоспалительное лечение. На 9-е сутки от начала болезни сохранялась температура до 38,5 °С, сатурация ~90%, сатурация на потоке кислородной смеси 5 л/мин через лицевую маску при частоте дыхания 22 в минуту - 97%, максимальное инспираторное (MИД) и экспираторное давление (МЭД) 49 и 42 см вод.ст. соответственно.

По данным анализов крови отмечалось повышение лейкоцитоза с 23×10⁹/л до 30×10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч и показателей SARS: С-реактивный белок (СРБ) 37 мг/л, D-димер 4,208 мкг/мл, альбумины 29,8 г/л, прокальцитонин 0,1 нг/мл. С учетом данных КТ (рис. 1) проведена пункция гидроторакса справа и эвакуировано около 100 мл сливкообразной вязкой жидкости без запаха, с большим количеством лейкоцитов, отсутствием микрофлоры в посевах, отрицательным тестом на микобактерии, содержанием белка 49,5 г/л, альбумина 27,5 г/л, глюкозы 0,5 ммоль/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 11 100 МЕ/мл, СРБ 15,5 мг/л и характерным для SARS-CoV-2 [4] превышением ЛДГ в плевральной жидкости к сыворотке крови в 22 раза. С целью санации выполнена торакоскопическая санация с эвакуацией 600 мл гнойно-фибринозного содержимого. К 5-м суткам проведения антибиотико- и неинвазивной кислородотерапии отмечалось снижение лейкоцитов до 17,9×10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, нормализация показателей газообмена (SpO₂ 96-98%) и вентиляции (MИД 52 и МЭД 46 см вод.ст.), значительное уменьшение гидроторакса (рис. 2). Пациент выписан на 22-е сутки госпитализации после удаления дренажа и проведения рентгеноконтроля (рис. 3).

Обсуждение

Анализ аккумулированных в таблице случаев указывает на то, что данная патология выявлялась у пациентов мужского пола, крайне редко в детском возрасте и преимущественно справа. В 2 случаях эмпиема [5, 6] развилась не в острую фазу инфекционного процесса, а в отдаленном периоде (1,5 и 3 мес) после перенесенного SARS, что не является большой редкостью [7]. В обоих случаях "культуронегативные" эмпиемы возникли на фоне сопутствующей патологии, такой как хроническая сердечная недостаточность [5] или эмболия легочной артерии и сахарный диабет [6], и были излечены с помощью дренирования и торакоцентезов. Традиционное дренирование трубкой [6] также было использовано для ведения пациента с локализованной стрептококковой эмпиемой и коллапсирующим пневмотораксом, возникшими на фоне диабета на 5-е сутки COVID-19 пневмонии, после того как установка под контролем КТ катетеров типа рigtail, инстилляции тканевого активатора плазминогена (tPA) и альфа дорназы оказались неэффективными.

Описан также подобный случай ведения ковидного пациента с эмпиемой на фоне внебольничной пневмонии и относительно компенсированной дыхательной недостаточностью с помощью торакоцентезов и трубчатой торакостомии [8]. В педиатрической практике описан случай "стерильной" эмпиемы у 12-летнего мальчика с SARS. ожирением и коллапсом легкого, которого излечили в течение 10 сут с помощью дренирования и антибиотикотерапии [9]. По данным показателей оксигенации у пациентов, которым в острую фазу инфекционного процесса были успешно применены торакоцентезы и установлены дренажи под контролем КТ, отмечалась относительная компенсация характерной для COVID-19 пневмонии гипоксемической дыхательной недостаточности (ГДН) с помощью неинвазивной кислородотерапии. Культуронегативные эмпиемы при COVID-19 обычно наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом и/или предшествующим воздействием антибиотиков [2]. У таких больных преобладает лимфоцитарная или нейтрофильная плевральная жидкость с заметно повышенным уровнем ЛДГ и соотношением к ЛДГ в сыворотке >3 [4], что подтверждает и наш случай.

Лечение септических форм эмпием в острую фазу COVID-19 пневмонии с консолидацией, выраженной ГДН (SpO₂/FiO₂ = 133) и необходимостью длительной искусственной вентиляции (ИВЛ) до и после операции, описано в серии из 3 случаев [10]. Из-за неэффективности дренирования плевральной полости у этих пациентов были выполнены торакотомии с декортикацией, плеврэктомией и краевой резекцией язычка легкого в последнем случае, несмотря на высокий риск этих процедур. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации после операции составила в этой серии 11 и 26 дней, что указывает на более тяжелое течение эмпиемы в данной серии по сравнению с нашим пациентом (5 и 18 дней соответственно), хотя авторы этой серии считают, что радикальным методом лечения является традиционная торакотомия с декортикацией и плеврэктомией, а консервативное лечение связано с более высоким риском смертности [10]. Наш случай демонстрирует, что малоинвазивный торакоскопический подход может быть не менее успешным и имеет преимущества в контексте снижения интраоперационной травмы.

I. Karampinis и соавт. [11] продемонстрировали эффективное применение торакоскопического дебридмента для лечения синегнойной эмпиемы в острую фазу SARS. Описан также случай [12] применения видеоассистированной декортикации в сочетании с эндоскопической гастростомией при эмпиеме на фоне COVID-19-ассоциированной аспирационной пневмонии и ахалазии. Иной малоинвазивный подход с дренированием плевральной полости и окклюзией бронхов эндоблокаторами (Endobronchial Watanabe-Spigots) был успешно применен [13] при лечении эмпиемы с бронхоплевральной фистулой после 3 неудачных попыток плевродеза миноциклином и тальком через трубчатую торакостому. Альтернативой ведению таких пациентов также могут быть методы, основанные на комбинации бронхоскопической имплантации эндобронхиальных клапанов, видеоторакоскопической санации [14] и дренирования с вакуум-аспирацией, которые были применены при гнойно-некротических ковид-ассоциированных пневмониях [15].

Описанные случаи лечения пиопневмоторакса как с помощью торакотомии, резекции некротизированной легочной ткани и плевродеза [16], так и только при дренировании трубкой [17], имели летальный исход. У обоих умерших выявили вторичную инфекцию (Mucormycosis и Acinetobacter spp.), указывающую на иммунную недостаточность, некроз легочной ткани на фоне SARS и тяжелую дыхательную недостаточность по данным пульсоксиметрии. В целом можно отметить тенденцию снижения показателей оксигенации у пациентов с тяжелыми эмпиемами по сравнению с "локальными" и "стерильными", что закономерно, поскольку данные показатели являются маркерами тяжести течения COVID-19 ассоциированных пневмоний [18].

Заключение

Необходимыми условиями успешного ведения плевральной эмпиемы в острой фазе COVID-19 являются своевременная диагностика, неотложное дренирование и/или санация плевральной полости (дебрайдмент) с использованием преимуществ малоинвазивных подходов (торакоскопия, эдоскопическая бронхоблокация), а также мониторинг и контроль ассоциированной с SARS-CoV-2 гипоксической дыхательной недостаточности на всех этапах ведения пациента.

Литература

1.     Зарубин Е.А., Коган Е.А., Жарков Н.В., Авдалян  А.М., Проценко Д.Н. Клинико-морфологический анализ поражения легких с определением клеточной локализации белков вируса SARS-CoV-2 в летальных случаях COVID-19  // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С.  54-63. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-54-63

2.     Chong W.H., Saha B.K., Conuel E., Chopra A. The incidence of pleural effusion in COVID-19 pneumonia: state-of-the-art review // Heart Lung. 2021. Vol. 50, N 4. P. 481-490. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2021.02.015

3.     Салимов Д.Ш., Глушков И.В., Воробьев А.А., Крайнюков  П.Е. Поражение плевры при COVID-19: опыт хирургического лечения на протяжении полутора лет пандемии // Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2022. Т. 6, № 2. С. 26-31. DOI: https://doi.org/10.17116/operhirurg2022602126

4.     Chong W.H., Huggins J.T., Chopra A. Characteristics of pleural effusion in severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pneumonia // Am. J. Med. Sci. 2021. Vol. 361, N 2. P. 281-284. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjms.2020.09.008

5.     Silalahi T.D.A., Suwita C.S. Culture-negative pleural empyema after Coronavirus disease-19 resolution - a case report // Respir. Med. Case Rep. 2021. Vol. 34. Article ID 101473. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2021.101473

6.     Ayad S., Gergis K., Elkattawy S., Mirza N., Abdelazeem B., Patel L. et al. Loculated empyema and SARS-CoV-2 infection: a report of two cases and review of the literature // Eur. J. Case Rep. Intern. Med. 2021. Vol. 8, N 7. Article ID 002706. DOI: https://doi.org/10.12890/2021_002706 Epub2021 Jul 15.

7.     Okba F.A., Fahmi H.K., Bnar J.H.A., Berwn A.A., Marwan  N.H., Rawezh Q.S. et al. Post COVID-19 pulmonary complications; a single center experience // Ann. Med. Surg. 2021. Vol. 72. Article ID 103052. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amsu.2021.103052

8.     Kalenchic T.I., Kabak S.L., Primak S.V., Melnichenko  Y.M., Kudelich O.A. Bilateral parapneumonic pleural effusion with pneumothorax in a patient with covid 19 pneumonia: case report  // Radiol. Case Rep. 2022. Vol. 17, N 3. P. 869-874. DOI: https://doi.org/10.1016/j.radcr.2021.12.039 Epub 2022 Jan 10. PMID: 35035651; PMCID: PMC8743860.

9.     Abbasi R., Javanmardi F.S., Mokhtari A., Hosseinpour  P., Shahriarirad R., Ebrahimi K. Management of pleural empyema in a 12-year-old obese patient with COVID-19: a pediatric case report // BMC Pediatr. 2021. Vol. 21, N 1. P. 531. DOI: https://doi.org/10.1186/s12887-021-03007-1 Epub 2021 Nov 30.

10. Tessitore A., Patella M., Giuliani M., Theologou T., Freguia  S., Minerva E.M. et al. Surgical treatment of pleural empyema in Coronavirus disease 19 patients: the Southern Switzerland experience // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2021. Vol. 32, N  3. P. 367-370. DOI: https://doi.org/10.1093/icvts/ivaa269

11. Karampinis I., Likos-Corbett M., Buderi S. Erfolgreiche Behandlung eines drittgradigen Pleuraempyems infolge einer COVID-19-Infektion [Successful treatment of a stage III pleural empyema following a COVID-19 infection] // Chirurg. 2021. Vol.  92, N 2. P. 134-136. DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-021-01362-4 Epub 2021 Jan 29. PMID: 33512559; PMCID: PMC7844776. (in German)

12. Yarlagadda K., Mi K., Sendil S., Koons C.L., Komanduri  S., Cinicola J.T. A 31-year-old man with COVID-19-associated empyema and lupus anticoagulant // Am. J. Case Rep. 2020. Vol. 21. Article ID e926623. DOI: https://doi.org/10.12659/AJCR.926623 Epub 2020 Aug 18.

13. Nakano T., Kawada M., Minami K., Kaneda H. Successful endobronchial occlusion in empyema with broncho-pleural fistula secondary to COVID-19 pneumonia: a case report and literature review // Respirol. Case Rep. 2021. Vol. 9, N 7. Article ID e00785. DOI: https://doi.org/10.1002/rcr2.785  PMID: 34094570; PMCID: PMC8150524.

14. Panko S., Vakulich D., Karpitski A., Zhurbenka H., Shestiuk A., Boufalik R. et al. Intrathoracic negative pressure therapy and/or endobronchial valve for pleural empyema minimal invasive management: case series of thirteen patients and review of the literature // Videosurg. Other Miniinvasive Tech. 2020. Vol.  15, N 4. P. 588-595.

15. Малофей А.М., Аблицов А.Ю., Орлов С.С., Хрупкин  В.И., Галлямов Э.А., Романихин А.И., и др. Особенности лечения плевролегочных осложнений ковид-ассоциированных пневмоний // Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2022. Т. 17, № 4-2. С. 75-80. DOI: https://doi.org/10.25881/20728255_2022_17_4_2_75

16. Placik D.A., Taylor W.L., Wnuk N.M. Bronchopleural fistula development in the setting of novel therapies for acute respiratory distress syndrome in SARS-CoV-2 pneumonia // Radiol. Case Rep. 2020. Vol. 15, N 11. P. 2378-2381. DOI: https://doi.org/10.1016/j.radcr.2020.09.026 Epub 2020 Sep 18. PMID: 32983308; PMCID: PMC7500914.

17. Gurung A., Poudel D., Gurung B., Rawal P., Chapagain S. Fatal pyopneumothorax in a COVID-19 patient // Cureus. 2022. Vol. 14, N 11. Article ID e31866. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.31866 PMID: 36579191; PMCID: PMC9789894.

18. Панько Е.С., Жаворонок С.В., Соловчук А.М., Панько  С.С., Панько С.В. Предикторы длительности стационарного лечения острой фазы инфекционного процесса, вызванного COVID-19 // Журнал инфектологии. 2023. Т. 15, № 1. С. 86-92. DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2023-15-1-86-92