Выбор объема субокципитальной декомпрессии в хирургии аномалии Киари I типа по данным интраоперационного ультразвукового исследования

• Левин Р.С.
• Васильев С.А.
• Аслануков М.Н.
• Ощепков С.К.

Резюме

Аномалия Киари I представляет собой патологию развития краниовертебрального перехода и заднего мозга. Симптомное течение заболевания в виде головной боли в затылочной области при натуживании, а также при наличии ассоциированных с сирингомиелией симптомов миелопатии значительно снижает качество жизни пациентов и со временем может приводить к их инвалидизации. Субокципитальная декомпрессия позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациентов. Определение рационального объема хирургического вмешательства, достаточного для достижения адекватной декомпрессии, но позволяющего уменьшить операционную травму и риск осложнений, является актуальной задачей.

Цель - провести анализ различных вариантов субокципитальной декомпрессии у пациентов с аномалией Киари I типа и определить роль интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) как метода выбора объема декомпрессии и интраоперационного контроля ее эффективности.

Материал и методы. Представлены данные литературы, описывающие различные варианты субокципитальной декомпрессии у пациентов с аномалией Киари I типа, а также 2 клинических наблюдения, демонстрирующих возможности интраоперационного УЗИ для выбора объема субокципитальной декомпрессии.

Заключение. Приведенные данные литературы и клинические наблюдения наглядно демонстрируют возможности применения интраоперационного УЗИ для выбора рационального объема субокципитальной декомпрессии, определения необходимости выполнения дуропластики, контроля адекватности декомпрессии структур краниовертебрального перехода в хирургическом лечении пациентов с аномалией Киари I типа, что позволяет достичь хороших клинических результатов и уменьшить риск хирургических осложнений.

Ключевые слова: аномалия Киари I типа; сирингомиелия; дуропластика; декомпрессия краниовертебрального перехода

Аномалия Киари I (АК-1) представляет собой патологию развития краниовертебрального перехода и заднего мозга, заключающуюся в дистопии миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие на 5 мм и более. У 1% взрослых, которым была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), выявляются данные изменения, но только у 0,01-0,04% из них отмечают характерные симптомы [1]. Основным симптомом является боль в затылочной области и задней поверхности шеи, возникающая при натуживании. Также пациенты могут жаловаться на головокружение, тиннитус, снижение силы мышц конечностей и ряд других симптомов [2]. В 30-70% случаев АК-1 сочетается с сирингомиелией, что, в свою очередь, обусловливает появление симптоматики, обычно представленной постепенно прогрессирующими нарушениями болевой и температурной чувствительности, парезом и атрофией верхних конечностей [2, 3]. Хирургическое лечение показано только симптомным пациентам. Патогенез формирования неврологических нарушений обусловлен 2 основными механизмами: прямой компрессией невральных структур и нарушением тока ликвора на уровне большого затылочного отверстия [4, 5]. В этой связи целями операции являются устранение невральной компрессии, увеличение объема задней черепной ямки и восстановление нормального тока ликвора [6].

Классическим вариантом операции является субокципитальная декомпрессия в виде резекции фрагмента затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, фрагмента дужки С_I позвонка и выполнения расширяющей дуропластики. Но также в хирургической практике применяются варианты операций как меньшего, так и большего хирургического объема. В первом варианте операция ограничивается только костной декомпрессией, что позволяет уменьшить время операции, снизить риски ликвореи и менингита. Но объем декомпрессии при таком варианте может оказаться недостаточным. Во втором варианте, помимо стандартного объема, операция может дополняться резекцией миндаликов мозжечка, шунтированием, - она позволяет добиться большего объема декомпрессии, но сопряжена с более высоким риском осложнений.

Рациональное определение необходимого объема декомпрессии структур краниовертебрального перехода является актуальной задачей хирургии аномалии Киари I типа. Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) может быть рассмотрено как надежный дополнительный метод визуализации и контроля в хирургическом лечении данной патологии.

В хирургии аномалии Киари I типа нет общепринятых параметров выбора объема декомпрессии структур краниовертебрального перехода и объективных инструментальных методов интраоперационной оценки ее адекватности. В основном хирурги руководствуются личным клиническим опытом при выборе варианта хирургического вмешательства. Нет единых рекомендаций, утверждающих необходимость проведения этапа расширяющей пластики твердой мозговой оболочки после костной резекции [7-12]. Е.А Коршунов и Ю.А. Кушель описывают серию наблюдений из 76 детей с АК-1, 14 из которых вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) не проводили. Авторы сообщают: если после выполнения костной декомпрессии ТМО не была напряжена, то дуропластику не выполняли. Напряженную ТМО всегда вскрывали [7]. Оценка "напряженности" ТМО является субъективным параметром, и его корректная оценка зависит от опыта хирурга.

Z. Litvack и соавт. публикуют серию наблюдений хирургического лечения 113 пациентов с АК-1. В 63 случаях была проведена экстрадуральная декомпрессия, заключающаяся в костной резекции стандартного объема, иссечении атланто-окципитальной мембраны, рассечении и отслоении лишь наружного листка ТМО, без ее полного вскрытия. Всем пациентам этой группы ИОУЗИ было использовано в качестве метода контроля адекватности декомпрессии. Оценивали пульсацию миндаликов мозжечка и расширение большой затылочной цистерны [13].

Применение ИОУЗИ в сочетании с цветовым допплерографическим режимом сканирования предлагается в качестве метода объективной оценки ликвородинамики и адекватности декомпрессии в области краниовертебрального перехода, что, в свою очередь, позволяет рационализировать выбор варианта субокципитальной декомпрессии и определить необходимость выполнения дуропластики [9, 14]. Нормальная скорость ликворотока на уровне краниовертебрального перехода составляет 3-5 см/с [15]. Поток ликвора двунаправленный, его направление зависит от сердечного цикла: во время систолы устремляется с большей скоростью каудально, во время диастолы - с меньшей, рострально. Ликвороток также зависит от дыхательного цикла. При вдохе ликвор направляется рострально, при выдохе - каудально [9]. R.S. Brock и соавт. опубликовали серию наблюдений 49 пациентов с АК-1, в которых скорость ликворотока в области краниовертебрального перехода служила критерием выбора для выполнения дуропластики [8]. Скорость 3 см/с была определена как пограничная; 36 пациентам с показателями скорости более 3 см/с вскрытие ТМО не проводили, 13 пациентам со скоростью ниже порогового уровня выполняли вскрытие ТМО с вшиванием расширяющего графта. У всех пациентов достигнуто улучшение клинического состояния, между группами не выявлено достоверной разницы исходов.

J.S. Beecher и соавт. предлагают иную концепцию операции - мини-инвазивную субпиальную тонзиллэктомию, заключающуюся в резекции миндаликов мозжечка через краниотомию малого размера и аркотомию С_I без выполнения дуропластики. Таким образом, декомпрессия достигается главным образом за счет резекции миндаликов, а не за счет увеличения объема задней черепной ямки. По данным ИОУЗИ, авторы до вскрытия ТМО определяют локализацию миндаликов и выбирают зону для вскрытия, после вшивания ТМО проводят контроль адекватности декомпрессии [16].

Таким образом, на основании представленных работ УЗИ в режиме как серой шкалы, так и цветового картирования с допплерографией, позволяет получить объективные интраоперационные данные для выбора объема планируемой декомпрессии и контроля ее адекватности.

Алгоритм выбора хирургической тактики наглядно представлен на клиническом примере лечения двух пациентов.

В первом наблюдении пациенту с аномалией Киари I типа, ассоциированной с сирингомиелией, на основании данных ИОУЗИ был выбран классический вариант операции с выполнением расширяющей дуропластики. Приведено сравнение с предоперационными и послеоперационными данными МРТ (рис. 1-4).

В другом наблюдении пациентке с аномалией Киари I типа на основании данных ИОУЗИ был выбран вариант операции без дуропластики и резекции дужки атланта - проведено рассечение и расслоение наружного листка ТМО. Приведено сравнение с пред- и послеоперационными данными МРТ (рис. 5-7).

После резекции участка затылочной кости и атланто-окципитальной мембраны проведено УЗИ: визуализированы миндалики мозжечка, которые пролабируют в большое затылочное отверстие, но не достигают верхнего края дужки С_I позвонка (рис. 6Б). Над спинным мозгом краниальнее верхнего края С_I визуализируется свободное широкое заднее ликворное пространство. Над миндаликами мозжечка, на уровне большого затылочного отверстия, ликворные пространства сужены, но миндалики не деформированы. Выполнено продольное рассечение верхнего листка ТМО, затем верхний листок отслоен от нижнего, и его края подшиты к надкостнице у края трепанационного дефекта. При УЗ-контроле отмечается расширение субарахноидальных пространств на уровне краниовертебрального перехода, пульсация миндаликов мозжечка отчетливая (рис. 6Г). Учитывая наличие свободных ликворных пространств над С_I, дужку атланта решено не резецировать. УЗ-контроль позволил оценить адекватность выбранного объема декомпрессии и отказаться от вскрытия ТМО с вшиванием расширяющего графта.

 При МРТ головного мозга на следующие после операции сутки: в области краниовертебрального перехода достигнута адекватная декомпрессия невральных структур, визуализируется расширение заднего ликворного пространства (рис. 7А). У пациентки достигнут положительный клинический результат - болевой синдром регрессировал.

Заключение

Представленные источники литературы и клинические примеры наглядно демонстрируют, что в хирургическом лечении аномалии Киари I типа ИОУЗИ является одним из простых и надежных методов для проведения дифференцированного подхода при выборе рационального объема декомпрессии структур краниовертебрального перехода и интраоперационного контроля ее эффективности.

Литература

1.     Shane Tubbs R.S., Oakes W.J. The Chiari Malformations. New York : Springer-Verlag, 2013. P. 83.

2.     Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. New York : Thieme, 2020. P. 294.

3.     Guinto G., Zamorano C., Domínguez F., Sandoval B., Villasana O., Ortiz A. Chiari I malformation // Contemp. Neurosurg. 2004. Vol. 26. P. 1-7. DOI: https://doi.org/10.1097/00029679-200412310-00001

4.     Oldfield E.H., Muraszko K., Shawker T. H., Patronas N.J. Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils // J. Neurosurg. 1994. Vol. 80, N 1. P. 3-15. DOI: https://doi.org/10.3171/jns.1994.80.1.0003

5.     Williams H. A unifying hypothesis for hydrocephalus, Chiari malformation, Syringomyelia, anencephaly and spina bifida  // Cerebrospinal Fluid Res. 2008. Vol. 5. P. 7. DOI: https://doi.org/10.1186/1743-8454-5-7

6.     Mazzola C.A., Fried A.H. Revision surgery for Chiari malformation decompression // Neurosurg. Focus. 2003. Vol. 15, N 3. P. 1-8. DOI: https://doi.org/10.3171/foc.2003.15.3.3

7.     Коршунов А.Е., Кушель Ю.В. Задняя декомпрессия краниовертебрального перехода при аномалии Киари-1 у детей: выбор объема операции // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2016. Т. 80, № 4. С. 13-20. DOI: https://doi.org/10.17116/neiro201680413-20

8.     Brock R.S., Taricco M.A., de Oliveira M.F., de Lima Oliveira  M., Teixeira M.J., Bor-Seng-Shu E. Intraoperative ultrasonography for definition of less invasive surgical technique in patients with Chiari type I malformation // World Neurosurg. 2017. Vol. 101. P. 466-475. DOI: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.02.003

9.     Cui L.G., Jiang L., Zhang H.B., Liu B., Wang J.R., Jia J.W., Chen W. Monitoring of cerebrospinal fluid flow by intraoperative ultrasound in patients with Chiari I malformation // Clin. Neurol. Neurosurg. 2011. Vol. 113, N. 3. P. 173-176. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2010.10.011

10. Kennedy B.C., Kelly K.M., Phan M.Q., Bruce S.S., McDowell M.M., Anderson R.C. et al. Outcomes after suboccipital decompression without dural opening in children with Chiari malformation type I // J. Neurosurg. Pediatr. 2015. Vol. 16, N  2. P.  150-158. DOI: https://doi.org/10.3171/2014.12.peds14487

11. Mc Girt M.J., Attenello F.J., Datoo G., Gathinji M., Atiba A., Weingart J.D. et al. Intraoperative ultrasonography as a guide to patient selection for Duraplasty after suboccipital decompression in children with Chiari malformation type I // J. Neurosurg. Pediatr. 2008. Vol. 2, N 1. P. 52-57. DOI: https://doi.org/10.3171/ped/2008/2/7/052

12. Tubbs R.S., Webb D.B., Oakes W.J. Persistent syringomyelia following pediatric Chiari I decompression: radiological and surgical findings // J. Neurosurg. 2004. Vol. 100, N 5. P. 460-464. DOI: https://doi.org/10.3171/ped.2004.100.5.0460

13. Litvack Z.N., Lindsay R.A., Selden N.R. Dura splitting decompression for Chiari I malformation in pediatric patients // Neurosurgery. 2013. Vol. 72, N 6. P. 922-929. DOI: https://doi.org/10.1227/neu.0b013e31828ca1ed

14. Yeh D.D., Koch B., Crone K.R. Intraoperative ultrasonography used to determine the extent of surgery necessary during posterior fossa decompression in children with Chiari malformation type I // J. Neurosurg. 2006. Vol. 105, N 1. P. 26-32. DOI:  https://doi.org/10.3171/ped.2006.105.1.26

15. Milhorat T.H., Bolognese P.A. Tailored operative technique for Chiari type I malformation using intraoperative color Doppler ultrasonography // Neurosurgery. 2003. Vol. 53, N 4. P. 899-906. DOI: https://doi.org/10.1227/01.neu.0000083591.22113.cb

16. Beecher J.S., Liu Y., Qi X., Bolognese P.A. Minimally invasive subpial tonsillectomy for Chiari I decompression // Acta Neurochir. 2016. Vol. 158, N 9. P. 1807-1811. DOI: https://doi.org/10.1007/s00701-016-287 7-2

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)