Лечение перианального свища при болезни Крона аутологичными регенеративными клетками жировой ткани

• Беджанян А.Л.
• Еремин И.И.
• Бумбажай А.А.
• Петренко К.Н.
• Сумбаев А.А.
• Матинян А.В.
• Ушаков Н.С.
• Петрикина А.П.
• Лазарева Н.Л.
• Бутенко А.В.

Резюме

Болезнь Крона (БК) представляет собой хроническое трансмуральное воспаление, поражающее любую часть пищеварительного тракта - от ротовой полости до ануса. Перианальные свищи являются частым осложнением, встречающимся почти у трети пациентов с болезнью Крона. Данная патология вызывает хронический болевой синдром, гнойные выделения, формирование абсцессов и эпизодическое недержание кала, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. В результате перианальное поражение представляет серьезную клиническую проблему, несмотря на существующий широкий арсенал терапевтических средств. Для лечения данного состояния требуется комплексный подход, включающий как хирургическое, так и медикаментозное лечение.

Цели лечения перианальных проявлений БК -  хирургическое устранение свищей, улучшение качества жизни пациентов и сохранение функций анального сфинктера.

В настоящее время сочетание медикаментозного и хирургического лечения приводит к положительному исходу в 50% случаев. Применение новых биологических препаратов и современных методов малоинвазивного хирургического лечения улучшает показатели ремиссии при лечении БК, но процент полного заживления перианальных свищей остается низким.

Перспективным альтернативным лечением является стимуляция регенерации пораженных тканей. Возможность восстановления тканей без необходимости их иссечения открывает новые перспективы в лечении аноректальных свищей на фоне БК. Существует ряд экспериментальных работ, подтверждающих эффективность такого подхода. В 2001 г. группой исследователей было показано присутствие мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в жировой ткани, забранной путем традиционной липосакции. Также был разработан протокол выделения из липоаспирата стромально-васкулярно-клеточной фракции с целью ее клинического применения. Данная находка открыла новые возможности в сфере клеточной терапии и сделала ее более доступной для практического использования в таких дисциплинах, как онкология, колопроктология, реконструктивная и пластическая хирургия.

Аутологичная стромально-васкулярно-клеточная фракция, выделенная из жировой ткани, является доступным источником клеток с ангиогенными, противовоспалительными, иммуномодулирующими и регенеративными свойствами. Клетки, полученные путем ферментативной обработки жировой ткани передней брюшной стенки, вводятся в стенку свищевого хода под визуальным контролем.

В данной публикации представляем случай лечения пациентки со сложным задним транссфинктерным свищом прямой кишки, устойчивым к терапевтическим методам лечения.

Ключевые слова: болезнь Крона; свищи прямой кишки при болезни Крона; перианальные проявления болезни Крона; хирургическое лечение; консервативное лечение; стволовые клетки жировой ткани; аутологичные регенеративные клетки жировой ткани

Болезнь Крона (БК) представляет собой хроническое трансмуральное воспаление, поражающее любую часть пищеварительного тракта - от ротовой полости до ануса. Перианальные свищи являются частым осложнением, встречающимся почти у трети пациентов с БК [1]. Данная патология вызывает хронический болевой синдром, гнойные выделения, формирование абсцессов и эпизодическое недержание кала, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. В результате перианальное поражение представляет серьезную клиническую проблему, несмотря на существующий широкий арсенал терапевтических средств [2]. Для лечения данного состояния требуется комплексный подход, включающий как хирургическое, так и медикаментозное лечение. Цели лечения перианальных проявлений БК - хирургическое устранение свищей, улучшение качества жизни пациентов и сохранение функций анального сфинктера [3].

В настоящее время сочетание медикаментозного и хирургического лечения приводит к положительному исходу в 50% случаев [4]. Применение новых биологических препаратов и современных методов малоинвазивного хирургического лечения улучшает показатели ремиссии при лечении БК, но процент полного заживления перианальных свищей остается низким [5].

Перспективным альтернативным лечением является стимуляция регенерации пораженных тканей. Возможность восстановления тканей без необходимости их иссечения открывает новые перспективы в лечении аноректальных свищей на фоне БК. Ряд экспериментальных работ подтверждают эффективность такого подхода [6-8]. В 2001 г. группой исследователей было показано присутствие мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток в жировой ткани, забранной путем традиционной липосакции [9]. Также был разработан протокол выделения из липоаспирата стромально-васкулярно-клеточной фракции с целью ее клинического применения [10, 11]. Данная находка открыла новые возможности в сфере клеточной терапии и сделала ее более доступной для практического использования в таких дисциплинах, как онкология [12, 13], колопроктология [14], реконструктивная и пластическая хирургия [15-18], травматология [19-24].

Аутологичная стромально-васкулярно-клеточная фракция, выделенная из жировой ткани (SVF), является доступным источником клеток с ангиогенными, противовоспалительными, иммуномодулирующими и регенеративными свойствами [25]. Клетки, полученные путем ферментативной обработки жировой ткани передней брюшной стенки, вводятся в стенку свищевого хода под визуальным контролем. В данной публикации представляем случай лечения пациентки со сложным задним транссфинктерным свищом прямой кишки, устойчивым к терапевтическим методам лечения.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 19 лет, обратилась в отделение абдоминальной хирургии и онкологии-II ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" с жалобами на выделения слизи, крови и гноя в перианальной области.

Анамнез заболевания с 2020 г., когда впервые отметила повышение температуры до 37,8 °C, слабость, утомляемость, водянистый стул и появление патологических выделений (слизистых, кровянистых, гноевидных) из анального канала. В октябре 2022 г. была госпитализирована в специализированное гастроэнтерологическое отделение, где при обследовании была выявлена лейкопения с лимфопенией (лейкоциты - 3,64×10⁹/л). Повышен уровень фекального кальпротектина до 1049,20 мкг/г (норма - до 50 мкг/г). Реакция на скрытую кровь положительная. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено утолщение стенки дистального отдела сигмовидной кишки до 3-4 мм за счет подслизистого слоя, при этом кровоток по цветовому допплеровскому картированию не был усилен, а окружающие ткани не были изменены. Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу не обнаружена, мезентериальные лимфоузлы не увеличены. Был установлен диагноз "сигмоидит". При эзофагогастродуоденоскопии были выявлены одиночная язва двенадцатиперстной кишки, бульбит и множественные мелкие линейные рубцы в субкардиальном отделе желудка, вероятно постъязвенные. При колоноскопии были выявлены рубцово-язвенная деформация и стеноз баугиниевой заслонки, непроходимый для эндоскопа диаметром 11,6 мм, а также рубцовая деформация складок слепой кишки с конвергенцией к баугиниевой заслонке и эрозивный ограниченный проктит. Обнаружена гиперплазия анальных бахромок. Магнитно-резонансная (МР) энтерография с контрастным усилением выявила МР-картину баугинита и терминального илеита с признаками стенозирования просвета. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза показало наличие параректального абсцесса с перифокальным отеком.

На основании полученных данных был установлен диагноз болезни Крона верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), тонкой и толстой кишки (L₃+L₄), стриктурирующая форма с перианальными проявлениями (B2p), умеренная степень активности (PCDAI - 30 баллов), хроническое непрерывное течение, без задержки роста (GO). В связи с наличием стеноза баугиниевой заслонки и перианальных проявлений (свищ, абсцесс) было принято решение дренировать параректальный свищ, провести резекцию илеоцекального угла и формирование тонко-толстокишечного анастомоза.

В хирургическом отделении по месту жительства в сентябре 2022 г. было выполнено вскрытие и дренирование параректального абсцесса с установкой дренирующей лигатуры. Бактериологический посев содержимого абсцесса показал обильный рост Streptococcus agalactiae (гемолитическая группа В), в связи с чем была скорректирована антибактериальная терапия (цефтриаксон).

После купирования перианального воспалительного процесса 2 ноября 2022 г. была выполнена операция: лапароскопически-ассистированная илеоцекальная резекция, оментэктомия, формирование анастомоза по типу "бок-в-бок", дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде начата терапия препаратом адалимумаб (160-80-40 мг каждые 2 нед). В дальнейшем пациентке проводились хирургические вмешательства с целью обеспечения адекватного дренирования и снижения воспалительных явлений в перианальной области (попытка иссечения ректального свища, установка сетона), однако жалобы на боли и патологические выделения сохранялись. В 2023 г. проведена коррекция терапии (адалимумаб 40 мг + азатиоприн 100 мг), что привело к положительному эффекту в виде уменьшения выраженности и протяженности воспалительных изменений в левых отделах ободочной кишки и перианальной области. Однако жалобы на патологическое отделяемое из перианального свища сохранились.

В феврале 2024 г. пациентка обратилась в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского", где при осмотре в перианальной области выявлены наружные свищевые отверстия на 6 ч по условному циферблату в положении пациентки на спине, в 2 см от края ануса и на 8-9 ч в 2,5 см от ануса, около 0,3 см в диаметре. На 6 ч в верхней трети анального канала определяется широкое внутреннее свищевое отверстие. При ревизии пуговчатым зондом обоих наружных свищевых отверстий зонд выходит через внутреннее свищевое отверстие на 6 ч. Ход свища транссфинктерный, захватывает подкожную и часть поверхностной порции наружного сфинктера (рис. 1), МРТ-картина представлена на рис. 2. После подписания добровольного информированного согласия пациентка была включена в проводимое в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" исследование по оценке эффективности и безопасности введения аутологичных регенеративных клеток для лечения перианальных свищей на фоне болезни Крона.

Хирургический этап

Согласно протоколу исследования, хирургический этап включал выполнение 2 последовательных операций в один день под общей анестезией.

Первым этапом 11 марта 2024 г. была выполнена липоаспирация (рис. 3) для получения стромально-васкулярной фракции из жировой ткани (SVF). Забор жировой ткани выполняли через небольшой (не более 0,5 см) разрез или прокол на коже передней брюшной стенки после предварительной местной анестезии (раствор с добавлением лидокаина для местной анестезии и адреналина для сужения сосудов вводится в подкожное пространство). Объем аспирируемой жировой ткани составил 120 мл (рис. 4). Из этого количества 80 мл жировой ткани было использовано для получения регенеративных клеток жировой ткани, оставшийся объем применили для введения жирового трансплантата в стенки перианального свища. Вся процедура заняла около 35 мин.

В течение 15 мин после забора жировая ткань была транспортирована в лабораторию, где проводилась дальнейшая обработка. После отмывки в отдельный шприц отобрано 10-15 мл жировой ткани для подготовки обогащенного жирового микрографта. Остальной объем жира был подвергнут ферментативной обработке коллагеназой II типа. По окончанию ферментативной обработки путем центрифугирования удален остаточный фермент и увеличена концентрация клеток. Обработка ткани заняла около 1 ч. После завершения обработки регенеративные клетки жировой ткани концентрируются в объеме 1 мл (рис. 5). Часть клеток (объемом 0,05 мл) используется для подсчета их количества, оценки жизнеспособности и проведения тестов на стерильность.

Второе вмешательство состояло в введении полученного продукта в стенки перианального свища. После визуализации отверстий ректального свища были выполнены тщательная кюретажная обработка свищевого хода и промывание полости растворами антисептиков. Внутреннее отверстие было ушито рассасывающимся материалом отдельными узловыми швами. Аутологичные регенеративные клетки жировой ткани вводили диффузно-папульно в слизистый и подслизистый слои прямой кишки вокруг внутреннего отверстия свища и в стенки свищевого хода иглой 27 G. Жировую ткань, не подвергавшуюся ферментативной обработке, через проколы на коже вводили в глубокие слои вокруг свищевого хода канюлей диаметром 1,2 мм, длиной 70 мм, по 0,1-0,2 мл за один проход канюли ретроградно, т.е. при проколе формируется линейный туннель, который равномерно заполняется на обратном ходе иглы. Проводили от 3 до 5 введений липоаспирата с одного прокола на одном уровне посредством веерообразно направленных туннелей. Следующие проколы осуществляются на 2-м, 3-м и т.д. уровнях глубоких тканей вдоль свищевого хода, и опять посредством веерообразно направленных туннелей проводили введение аутологичных регенеративных клеток жировой ткани. Многотуннельная техника введения аутологичных регенеративных клеток жировой ткани обеспечивает заполнение жиром множества созданных канюлей туннелей, позволяющих максимально равномерно распределить липоаспират среди кровоснабжаемых тканей глубоких слоев вокруг свищевого хода. Это осуществляли путем создания из каждого прокола 20-30 туннелей в различных направлениях и плоскостях. Кроме того, делали 2-3 прокола в краниальной полуокружности стенки свища. При такой ретроградной веерообразно направленной многотуннельной технике вводится достаточное количество аутологичных регенеративных клеток жировой ткани, позволяющее эффективно восстанавливаться глубоким тканям вдоль перианального свищевого хода.

Послеоперационный этап

При контрольных осмотрах в рамках исследования (на 1, 2, 6, 12, 16 и 48-й неделях после манипуляции) у пациентки не были выявлены клинические признаки воспаления. Этот результат был подтвержден рутинными лабораторными исследованиями на 1, 12 и 48-й неделях. За период наблюдения не зарегистрировано серьезных нежелательных эффектов, связанных с введением клеточного продукта. У пациентки не наблюдалось септических осложнений или признаков непереносимости клеточной терапии. Также не было выявлено признаков недержания кала. Единственным побочным эффектом был умеренный болевой синдром в области забора жировой ткани, который купировался на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 дней.

На 12-й неделе после манипуляции отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размеров свища за счет замещения рубцовой тканью (рис. 6) и эпителизации одного из наружных отверстий (рис. 7). На 48-й неделе после включения пациентки в исследование отмечается полная эпителизация наружных свищевых отверстий (рис. 8).

Индекс Perianal Disease Activity Index (PDAI) у пациентки снизился с 6 баллов на исходном уровне до 0 на 12-й неделе. Эти результаты сохранялись до 48-й недели. Также на сегодняшний день отмечаются полное заживление наружных свищевых отверстий и отсутствие клинических признаков рецидива. Активность течения болезни Крона оставалась стабильной на протяжении всего исследования ≤150 по шкале Crohn’s Disease Activity Index (CDAI).

Согласно систематическому обзору Y. Cao, Q. Su, B. Zhang и соавт., опубликованному в 2021 г., терапия стволовыми клетками демонстрирует более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов у пациентов с перианальными свищами при БК по сравнению с традиционными методами лечения. Также было установлено, что показатель заживления свищей варьировал в пределах от 58 до 62% [26].

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что применение аутологичных регенеративных клеток жировой ткани в сочетании с соответствующей хирургической и медицинской подготовкой является перспективной стратегией лечения перианальных свищей, устойчивых к существующим методам терапии. На момент написания статьи в исследование были включены 32 пациента, у которых на контрольных осмотрах после процедуры не выявлено серьезных нежелательных эффектов. Введение аутологичных регенеративных клеток жировой ткани в стенку свищевого хода является малоинвазивным, безопасным и эффективным методом лечения перианальных свищей при БК.

Литература

1.     Ardizzone S., Porro G.B. Perianal Crohn’s disease: overview // Dig. Liver Dis. 2007. Vol. 39. P. 957-958.

2.     Marzo M., Felice C., Pugliese D., Andrisani G., Mocci G., Armuzzi A. et al. Management of perianal fistulas in Crohn’s disease: an up-to-date review // World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21, N 5. P. 1394-1403.

3.     Gecse K.B., Bemelman W., Kamm M.A., Stoker J., Khanna R., Ng S.C. et al.; World Gastroenterology Organization; International Organisation for Inflammatory Bowel Diseases IOIBD; European Society of Coloproctology and Robarts Clinical Trials; World Gastroenterology Organization International Organisation for Inflammatory Bowel Diseases IOIBD European Society of Coloproctology and Robarts Clinical Trials. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease // Gut. 2014. Vol. 63, N 9. P. 1381-1392. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2013-306709

4.     Kotze P.G., Shen B., Lightner A., Yamamoto T., Spinelli A., Ghosh S. et al. Modern management of perianal fistulas in Crohn’s disease: future directions // Gut. 2018. Vol. 67, N 6. P. 1181-1194. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314918

5.     Colombel J.F., Sandborn W.J., Reinisch W., Mantzaris G.J., Kornbluth A., Rachmilewitz D. et al.; SONIC Study Group. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn’s disease // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 362, N 15. P. 1383-1395. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0904492

6.     Cawthorn W.P., Scheller E.L., Mac Dougald O.A. Adipose tissue stem cells: the great WAT hope // Trends Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 23, N 6. P. 270-277. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tem.2012.01.003

7.     Baer P.C., Geiger H. Adipose-derived mesenchymal stromal/stem cells: tissue localization, characterization, and heterogeneity // Stem Cells Int. 2012. Vol. 2012. Article ID 812693. DOI: https://doi.org/10.1155/2012/812693

8.     Gimble J., Guilak F. Adipose-derived adult stem cells: isolation, characterization, and differentiation potential // Cytotherapy. 2003. Vol. 5, N 5. P. 362-369. DOI: https://doi.org/10.1080/14653240310003026

9.     Kilroy G.E., Foster S.J., Wu X., Ruiz J., Sherwood S., Heifetz A. et al. Cytokine profile of human adipose-derived stem cells: expression of angiogenic, hematopoietic, and pro-inflammatory factors // J. Cell. Physiol. 2007. Vol. 212, N 3. P. 702-709. DOI: https://doi.org/10.1002/jcp.21068

10. Еремин И.И., Васильев В.С., Зорин В.Л. Жировая ткань - источник клеток с регенеративным потенциалом // Гены и клетки. 2017. Т. 12, № 3. С. 91-92.

11. Васильев В.С., Васильев С.А., Терюшкова Ж.И., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Еремин И.И. и др. Механизмы биологического действия различных продуктов на основе аутологичного липоаспирата и возможности их клинического применения // Гены и клетки. 2019. Т. 14. № S. С. 50.

12. Терюшкова Ж.И., Васильев В.С., Важенин А.В., Васильев С.А., Еремин И.И. Липографтинг и стромально-васкулярная фракция жировой ткани в лечении пациенток с постлучевыми ректовагинальными свищами // Онкологическая колопроктология. 2019. Т. 9, № 1. С. 34-41.

13. Васильев В.С., Васильев С.А., Терюшкова Ж.И., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Еремин И.И. Безопасность клинического применения липографтинга и локальной инъекции стромально-васкулярной фракции жировой ткани у онкологических пациентов // Гены и клетки. 2019. Т. 14, № S. С. 49.

14. Васильев В.С., Терюшкова Ж.И., Важенин А.В., Васильев С.А., Ломакин Е.А., Димов Г.П. и др. Безопасность и эффективность инъекционной аутотрансплантации жировой ткани и стромально-васкулярной фракции в лечении постлучевых ректовагинальных свищей и язв прямой кишки // Гены и клетки. 2019. Т. 14, № S. С. 50-51.

15. Васильев В.С., Васильев С.А., Терюшкова Ж.И., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Еремин И.И. Возможности применения продуктов на основе аутологичного липоаспирата в коррекции рубцов // Гены и клетки. 2019. Т. 14. № S. С. 49.

16. Васильев В.С., Васильев С.А., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Карпов И.А., Дубровская Н.С. и др. Роль инъекционной аутотрансплантации жировой ткани в реконструктивной хирургии молочной железы // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2018. № 2. С. 37-53.

17. Васильев В.С., Васильев С.А., Карпов И.А., Димов Г.П., Терюшкова Ж.И., Громов И.А. и др. Возможности клинического применения стромально-васкулярной фракции жировой ткани в пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2017. № 2. С. 82-91.

18. Васильев В.С., Еремин И.И., Васильев С.А., Важенин А.В., Терюшкова Ж.И., Васильев Ю.С. и др. Механизмы приживления жирового трансплантата и возможности липографтинга в реконструктивной хирургии различных анатомических зон // Гены и клетки. 2017. Т. 12, № 3. С. 57-58.

19. Подлужный П.С., Пресняков Е.В., Жемков Н.И., Сорочану И., Деев Р.В. Репаративная регенерация гистогенетически различных костей // Гены и клетки. 2021. Т. 16, № 4. С. 50-54. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/reparativnaya-regeneratsiya-gistogeneticheski-razlichnyh-kostey (дата обращения: 15.10.2024).

20. Бозо И.Я., Пресняков Е.В., Рочев Е.С., Церцеил В.В., Подлужный П.С., Мавликеев М.О. и др. Невирусный генный трансфер в гидрогелевых матриксах с микрогранулами октакальциевого фосфата в оптимизации репаративного остеогенеза // Гены и клетки. 2021. Т. 16, № 3. С. 91-96. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nevirusnyy-gennyy-transfer-v-gidrogelevyh-matriksah-s-mikrogranulami-oktakaltsievogo-fosfata-v-optimizatsii-reparativnogo  (дата обращения: 15.10.2024).

21. Смышляев И.А. Применение стромально-васкулярной фракции для лечения дегенеративно-дистрофических повреждений суставного хряща коленного сустава // Гены и клетки. 2017. Т. 12, № 3. C. 228. DOI: https://doi.org/10.23868/gc121168   

22. Васильев В.С., Васильев С.А., Терюшкова Ж.И., Васильев Ю.С., Васильев И.С., Еремин И.И. и др. Механизмы биологического действия различных продуктов на основе аутологичного липоаспирата и возможности их клинического применения // Гены и клетки. 2019. Т. 14, № 3. C. 50. DOI: https://doi.org/10.23868/gc122302

23. Смышляев И.А., Гильфанов С.И., Крючкова О.В., Маркина Н.Ю., Чичва А.Н., Батухтина Е.В. и др. Эффективность применения стромально-васкулярной фракции при лечении повреждений хрящевой ткани коленного сустава. Промежуточные результаты // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2017. Т. 2, № 4. С. 70-79.

24. Еремин И.И., Васильев В.С., Зорин В.Л. Жировая ткань - источник клеток с регенеративным потенциалом // Гены и клетки. 2017. Т. 12, № 3. C. 91-92. DOI: https://doi.org/10.23868/gc120895

25. Dykstra J.A., Facile T., Patrick R.J., et al. Concise review: fat and furious: harnessing the full potential of adipose-derived stromal vascular fraction // Stem Cells Transl. Med. 2017. Vol. 6, N 4. P. 1096-1108.

26. Cao Y., Su Q., Zhang B., Shen F., Li S. Efficacy of stem cells therapy for Crohn’s fistula: a meta-analysis and systematic review // Stem Cell Res. Ther. 2021. Vol. 12, N 1. P. 32. DOI: https://doi.org/10.1186/s13287-020-02095-7