Аннулопластика задней створки и рестриктивная митральная аннулопластика опорным кольцом: сравнение результатов

• Базылев В.В.
• Тунгусов Д.С.
• Сенжапов И.Я.
• Урунов А.О.
• Денисов М.А.
• Микуляк А.И.

Резюме

Цель - оценить отдаленные результаты оперативного лечения путем модифицированной пластики по А. Калафиоре и митральной аннулопластики опорным кольцом у пациентов с ишемической митральной регургитацией.

Материал и методы. В данное ретроспективное одноцентровое исследование включен 401 пациент с ишемической болезнью сердца и ишемической митральной регургитацией. В зависимости от тактики хирургического лечения пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа - 156 пациентов, которым выполнили аортокоронарное шунтирование и аннулопластику задней створки полукольцом из политетрафторэтилена (модифицированная пластика А. Калафиоре). 2-я группа - 245 пациентов, которым выполнили аортокоронарное шунтирование и рестриктивную митральную аннулопластику полужестким замкнутым опорным кольцом.

Результаты. В отдаленном периоде от прогрессирования сердечной недостаточности умерли 8 (5,1%) человек в группе, которым выполнялась пластика по А. Калафиоре, и 10 (6%) человек, которым выполнялась пластика опорным кольцом. В отдаленном периоде рецидив средней и тяжелой митральной регургитации выявлен у 6 человек в 1-й группе и у 19 - во 2-й группе.

Заключение. Модифицированная пластика по А. Калафиоре сокращает время ишемии миокарда и время операции. Выживаемость и состоятельность митрального клапана при рестриктивной митральной аннулопластике опорным кольцом выше, чем при модифицированной пластике по А. Калафиоре.

Ключевые слова: митральный клапан; пластика митрального клапана; опорное кольцо митрального клапана

Ишемическая митральная регургитация (ИМР) - осложнение патологического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) вследствие ишемической болезни сердца (ИБС). ИМР развивается при исходно интактных створках митрального клапана (МК), но по мере прогрессирования может приводить к гемодинамически значимой структурно-функциональной перестройке клапанного аппарата, диктующей необходимость хирургического вмешательства [1-3]. ИМР встречается у 20-25% пациентов после инфаркта миокарда и у 50% пациентов с постинфарктной сердечной недостаточностью. При митральной недостаточности (МН) предпочтительным методом лечения является пластика МК, так как она имеет низкий хирургический риск, меньшее количество ранних и поздних осложнений и обеспечивает лучшее качество жизни, чем протезирование. С целью пластики МК используют опорные кольца, полукольца, а также такие материалы, как перикард, политетрафторэтилен (ПТФЭ) и дакрон [4].

Целью данного исследования является сравнительный анализ ранних и отдаленных результатов лечения пациентов с ИМР, которым выполнена пластика МК полужестким замкнутым опорным кольцом или аннулопластика задней створки полукольцом из ПТФЭ (модифицированная пластика А. Калафиоре).

Материал и методы

Модифицированную пластику МК по А. Калафиоре применяют в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Пенза) с 2014 г. В данное ретроспективное одноцентровое исследование включен 401 пациент с ИБС и ИМР. В зависимости от тактики хирургического лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - 156 пациентов которым выполнили аортокоронарное шунтирование (АКШ) и аннулопластику задней створки бэндом из ПТФЭ (модифицированная пластика А. Калафиоре); 2-я группа - 245 пациентов, которым выполнили АКШ и рестриктивную митральную аннулопластику полужестким замкнутым опорным кольцом.

Критерии включения: окклюзионно-стенотическое поражение коронарных артерий (КА), незначительная, умеренная или тяжелая МР и аннулоэктазия МК более 40 мм. Критерия исключения: дегенеративное поражение МК и подклапанного аппарата (отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц и т.п.), сочетанное вмешательство на аортальном клапане, нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее 6 мес), тяжелая дисфункция правого желудочка, полиорганная недостаточность, сопутствующая реконструкция ЛЖ. Клинико-демографические и эхокардиографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Первичные конечные точки - летальный исход. Вторичные конечные точки - рецидив митральной регургитации в раннем или отдаленном периоде наблюдения.

Протокол эхокардиографии

Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили всем пациентам до операции, на следующий день после операции, на момент выписки из стационара, через 12 мес после операции, в дальнейшем через каждые 12 мес или при ухудшении состояния пациента. Чреспищеводную ЭхоКГ выполняли непосредственно до основного этапа операции и после него, а также в случаях затруднения визуализации, если данное исследование имело диагностическое значение.

Оценивали следующие параметры ЭхоКГ:

• объемы ЛЖ [конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО)], фракция выброса (ФВ) были измерены с помощью модифицированного метода Симпсона;

• глубину коаптации оценивали апикальным доступом в четырехкамерной проекции, как расстояние между плоскостью кольца и точкой сопоставления створок;

• размер кольца МК измеряли апикальным доступом в двух- и четырехкамерной проекции, как расстояние от основания задней и передней створок.

Оценку МН проводили в соответствии с рекомендациями ASE. Оценивались следующие параметры:

• vena contracta (VC) измеряли с помощью цветовой допплерографии как самое узкое место струи регургитации;

• объем регургитации, определяли как процент объема митральной регургитации к ударному объему левого желудочка.

Расчеты объема регургитации проводились по следующей формуле:

объем регургитации = объем митральной регургитации/ударный объем.

Тяжесть МН оценивали следующим образом:

• умеренная - VC <3 мм, ОР <30%;

• средняя - VC = 3-6 мм, ОР = 30-50%;

• тяжелая - VC >6 мм, ОР >50%.

Хирургическая техника

Во всех случаях хирургический доступ осуществлен через срединную стернотомию. Операции проведены в условиях нормотермической перфузии, аортальной и бикавальной канюляции с использованием кардиоплегического раствора Custodiol^® или кровяной кардиоплегии. В большинстве случаев проводили АКШ с использованием внутренних грудных артерий.

Для реваскуляризации миокарда использовали как артериальные, так и венозные кондуиты. В тактике реваскуляризации миокарда предпочтение отдавали множественной артериальной реваскуляризации. В случае трехсосудистого поражения КА применяли технику композитного шунтирования. Вначале выполняли КШ, затем пластику МК. В качестве доступа использовали двухпредсердный доступ (через межпредсердную перегородку), а также доступ через левое предсердие параллельно задней межпредсердной борозде Ватерстоуна. Пластику МК выполняли в случаях тяжелой МН, подтвержденной с помощью трансторакальной ЭхоКГ, или умеренной МН при фиброзном кольце МК более 40 мм.

После визуальной оценки МК и исключения патологии со стороны створок, папиллярных мышц и хорд выполняли его пластику. Для митральной аннулопластики использовали полужесткое замкнутое опорное кольцо МедИнж размером 28 мм. Фиксацию колец осуществляли отдельными П-образными швами полифиламентной нитью 2-0. В других случаях выполняли аннулопластику задней створки полукольцом из ПТФЭ. Прототипом является пластика МК, предложенная А. Калафиоре модифицированным аутологичным перикардом. Вместо перикарда использовали фрагмент сосудистого протеза ПТФЭ диаметром 5 мм, сложенный вдоль, с постоянной длиной 45 мм. Протез фиксировали вдоль задней створки (от заднемедиальной комиссуры к переднелатеральной комиссуре) полифиламентными нитями 2-0.

После аннулопластики полость ЛЖ заполняли солевым раствором с целью оценки эффективности пластики. Гидравлические пробы были удовлетворительными во всех случаях. После проведения гидропробы осуществляли последовательное ушивание доступа.

Статистический анализ

Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программного обеспечения SPSS версии 21 (IBM Corp., Армонк, США). Для сравнения полученных результатов между группами высчитывали среднеарифметическое значение (M = ∑/n), стандартное отклонение от генеральной совокупности (s). Данные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD) или абсолютных значений (n) и процентов (%). Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи критерия Пирсона. Критический уровень значимости был взят за 0,05. Кумулятивный риск рецидива МР в отдаленном периоде оценивали с помощью метода Каплана-Майера.

Результаты

Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты представлены в табл. 2.

Время имплантации опорного кольца больше, чем пластики митрального клапана полукольцом из ПТФЭ, о чем свидетельствуют время ишемии миокарда и время операции (p<0,05). По основным ЭхоКГ-характеристикам достоверной разницы между пластиками выявлено не было.

В раннем послеоперационном периоде умерли 6 (3,8%) пациентов в 1-й группе и 10 (3,3%) пациентов - во 2-й. В 1-й группе 3 пациента умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, 1 - от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу, 2 - от острого нарушения мезентериального кровообращения. Во 2-й группе 5 пациентов умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, 2 - от ОНМК по геморрагическому типу, 3 - от острого нарушения мезентериального кровообращения. Период наблюдения составил до 160 мес.

В табл. 3 приведены послеоперационные результаты обеих групп в отдаленном периоде.

В отдаленном периоде от прогрессирования сердечной недостаточности умерли 8 (5,1%) пациентов в 1-й группе и 10 (6%) пациентов - во 2-й. Проведен анализ свободы от летального исхода (метод Каплана-Майера). Результаты анализа представлены на рис. 1.

В результате проведенного анализа выявлено, что летальность в 1-й группе выше, чем во 2-й (log-rank = 0,01).

В отдаленном периоде рецидив средней и тяжелой МР выявлен у 6 пациентов в 1-й группе и у 19 пациентов - во 2-й. Проведен анализ свободы от рецидива МР (метод Каплана-Майера). На рис. 2 представлен график свободы от рецидива МР в отдаленном периоде.

Согласно результатам проведенного анализа, частота рецидива митральной регургитации выше в группе пациентов, которым выполнили модифицированную пластику по А. Калафиоре (log-rank = 0,048).

Обсуждение

Наиболее часто встречающимися пороками сердца являются поражение аортального и митрального клапанов. Митральные пороки встречаются у 35% пациентов среди больных с клапанной патологией. Из пороков МК чаще встречается его недостаточность, причиной которой могут быть ИБС, ревматизм и др. По данным различных исследований, МН достигает 25% среди пациентов с клапанной патологией сердца [2]. МН - распространенная форма дисфункции МК, которая встречается примерно у 10% населения [3]. Нормальное закрытие МК зависит от целостности и нормальной функции 5 компонентов: створок, фиброзного кольца, сухожилий, сосочковых мышц и левого желудочка. Нарушения в структуре и функции любого из этих компонентов могут привести к МР [5].

В настоящее время считается, что при МН предпочтительным методом лечения является пластика МК, так как она имеет низкий хирургический риск, меньшее количество ранних и поздних осложнений и обеспечивает лучшее качество жизни, нежели протезирование. Учитывая способность сохранять естественную структуру сердца неповрежденной и достигать оптимального функционального резерва сердца, пластика МК чаще применяется  в качестве хирургического лечения МН [4]. Также пластика является предпочтительным подходом лечения пороков МК из-за низкого риска тромбоэмболических осложнений и эндокардита [1].

Основной момент пластики МК - укрепление его фиброзного кольца. С этой целью используются опорные кольца/полукольца, а также такие материалы, как перикард, ПТФЭ, дакрон [6]. В настоящее время нет единого мнения при выборе лучшего метода пластики МК. На практике, как правило, выбор осуществляется по личным предпочтениям хирурга и доступности того или иного метода. Использование опорного кольца либо полоски из ПТФЭ для коррекции митральной регургитации эффективно и связано с низкой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений [7]. 

Полоску из ПТФЭ определенной длины рекомендуется использовать у тяжелой категории больных и при длительных операциях, когда целесообразно уменьшить время пережатия аорты. Современные опорные кольца для митральной аннулопластики восстанавливают удовлетворительную гемодинамику, что способствует улучшению функции миокарда [4].

Исходя из нашего исследования, выживаемость и состоятельность МК при митральной аннулопластике опорным кольцом выше, чем при модифицированной пластике по А. Калафиоре (полоска из ПТФЭ). Наиболее подходящее имплантируемое изделие для пластики МК должно стабилизировать клапан на длительный период, поддерживать низкие градиенты давления на клапане и подклапанных структурах, сохранять физиологическую динамику МК [5].

Ограничения исследования. Важный недостаток данного исследования - одноцентровой характер наблюдения. Для практичности и рациональности, по нашему мнению, необходимо провести крупные рандомизированные (многоцентровые) исследования.

Выводы

1. Модифицированная пластика по А. Калафиоре сокращает время ишемии миокарда и время операции.

2. Выживаемость и состоятельность МК при рестриктивной митральной аннулопластике опорным кольцом выше, чем при модифицированной пластике по А. Калафиоре.

Литература

1.     Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н. Приобретенные пороки сердца: клиническая картина, диагностика // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 26-36.

2.     Luthra S., Ismail A., Tsang G. Calcific degeneration and late fracture of expanded polytetrafluoroethylene neochords after mitral valve repair // JTCVS Tech. 2020. Vol. 1. P. 34-36.

3.     Gillinov A.M., Burns D.J.P., Suri R.M. The rules of mitral valve repair // Ann. Thorac. Surg. 2022. Vol. 113. P. 1136-1143.

4.     Сидики А.И., Лищук А.Н., Файбушевич А.Г. Сравнение жестких и полужестких аннулопластических колец в реконструкции митрального клапана // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. 2020. Т. 15, № 3. Ч. 2. С. 15-19.

5.     Fan Q., Li X., Cao G., Yu P., Zhang F. Outcome of mitral valve repair or replacement for non-ischemic mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis // J. Cardiothorac. Surg. 2021. Vol. 16. P. 175.

6.     Harky A., Botezatu B., Kakar S., Ren M., Shirke M.M., Pullan M. Mitral valve diseases: pathophysiology and interventions // Prog. Cardiovasc. Dis. 2021. Vol. 67. P. 98-104.

7.     Makkar R.R., Chikwe J., Chakravarty T., Chen Q., O’Gara P.T., Gillinov M. et al. Transcatheter mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation // JAMA. 2023. Vol. 329, N 20. P. 1778-1788. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2023.7089