Сравнительный анализ рентгенологических данных медиастинальной легочной грыжи у пациентов после пластики переднего средостения сетчатым имплантатом и экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер

• Тарасов Р.В.
• Красникова Е.В.
• Садовникова С.С.
• Вешкин А.А.
• Борисова В.В.
• Багиров М.А.

Резюме

Цель - сравнить показатели медиастинальной легочной грыжи после пластики переднего средостения полимерным сетчатым имплантатом и экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу туберкулеза по данным рентгенологических методов исследования.

Материал и методы. В исследование были включены 49 пациентов. Пациенты разделены на 2 группы: 16 пациентам 1-й группы выполнялась пластика переднего средостения сетчатым имплантатом со стороны единственного легкого; 33 пациентам 2-й группы - экстраплевральная торакопластика с резекцией I-V ребер со стороны пневмонэктомии. Размер и объем медиастинальных легочных грыж определялись путем сопоставления данных компьютерной томографии органов грудной клетки до и через 3 мес после операции.

Результаты. Через 3 мес после операции установлено, что медиана общего объема легочной грыжи при выполнении пластики переднего средостения сетчатым имплантатом уменьшается на 57% (p<0,05), тогда как после экстраплевральной торакопластики происходит ее увеличение на 49% (p>0,05). При этом в 1-й группе передняя легочная грыжа уменьшалась в 100% случаев на 57%, а задняя увеличивалась в 63% случаев на 47%, в то время как во 2-й группе передняя легочная грыжа уменьшалась в 30% случаев на 47%, а задняя - в 64% случаев на 96%

Заключение. Пластика переднего средостения сетчатым имплантатом препятствует перерастяжению легочной ткани, не деформирует грудную клетку и показывает статистически лучшие результаты в отношении размеров и объема передней легочной грыжи. Экстраплевральная торакопластика с резекцией I-V ребер, напротив, дает лучший результат в отношении размеров и объема задней легочной грыжи. 

Ключевые слова: медиастинальная легочная грыжа; полимерный сетчатый имплантат; экстраплевральная торакопластика

При разрушенном легком вследствие фиброзно-кавернозного туберкулеза операцией выбора является пневмонэктомия [1, 2].

Вопросы постпневмонэктомических изменений стали чаще встречаться в литературе лишь во второй половине XX в. и носили единичный описательный характер. В 1905 г Ф.Р. Киевский один из первых поднял эту проблему и детально описал в экспериментах на животных [3]. В своем труде "К учению о резекции легких" он писал: "Образовавшееся после одностороннего удаления легкого в грудной клетке свободное пространство уничтожается спадением грудной клетки, а также перемещением долей другого неоперированного легкого и сердца".

По данным литературы, постпневмонэктомический синдром (ПЭС) развивается в 7-81,1% случаев [4-6], и, по данным [6], его проявления увеличиваются в течение первого года. Одним из наиболее характерных проявлений ПЭС является медиастинальная грыжа (МСГ), выражающаяся в смещении органов средостения, а также в перерастяжении и пролабировании ткани единственного легкого в противоположный гемиторакс [4, 6].

Перерастяжение легкого приводит к нарушению вентиляции отделов легкого, входящих в "грыжевой мешок", что способствует развитию рецидивирующих воспалительных процессов [7-9], а также прогрессированию туберкулеза в остающихся очагах [2, 10-12], а также к дыхательной недостаточности [13].

В настоящее время в литературе большинство представленных методов относятся к профилактике развития МСГ [11, 14-16], а методик, направленных на лечение уже сформировавшихся легочных грыж, представлено не так много [17-20]. Таким образом, разработка методики, направленной на уменьшение/ликвидацию уже имеющейся легочной грыжи, весьма актуальна.

В 2017 г. в хирургическом отделе ФГБНУ ЦНИИТ разработана методика пластики передней легочной грыжи с помощью интраплеврального применения полимерного сетчатого имплантата [4].

В настоящем исследовании представлен сравнительный анализ динамики рентгенологической картины у пациентов после применения разработанной методики контралатеральной пластики переднего средостения сетчатым имплантатом и применяемого ранее метода экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер со стороны пневмонэктомии у пациентов с туберкулезом легкого.

Цель - сравнить показатели медиастинальной легочной грыжи после пластики переднего средостения полимерным сетчатым имплантатом и экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу туберкулеза по данным рентгенологических методов исследования.

Материал и методы

Материалом исследования явились до- и послеоперационные компьютерные томограммы органов грудной клетки (КТ ОГК) 48 пациентов, у которых после пневмонэктомии развились МСГ. Пациенты разделены на 2 группы: 16 пациентам 1-й группы выполнялась пластика переднего средостения сетчатым имплантатом со стороны единственного легкого; 33 пациентам 2-й группы выполнялась экстраплевральная торакопластика с резекцией I-V ребер со стороны пневмонэктомии.

В обеих группах преобладали мужчины - 56 и 67% соответственно. Возраст больных преимущественно от 30 до 49 лет. Для обеих групп характерно преобладание правосторонней локализации МСГ: в 1-й группе (пластика сетчатым имплантатом) - у 9 (56%) больных, во 2-й группе (экстраплевральная торакопластика) - у 17 (51%).

Всем больным проведено рентгенологическое обследование, включающее методы лучевой диагностики, в том числе обзорную рентгенографию и КТ ОГК. Оценка проведена в пред- и послеоперационном периоде - через 3 мес после выполнения хирургического лечения.

Был проведен анализ КТ-данных, выполненных на мультисрезовом КТ-аппарате Somatom Emotion 16 фирмы Siemens со средней лучевой нагрузкой одного исследования 5,2 м^З в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания на вдохе. Толщина среза - 0,6 мм, шаг стола - 1,5 мм, индекс реконструкции - 1,25 мм. Морфометрические характеристики медиастинальных грыж изучали на аксиальных срезах на различных уровнях, что дало представление о форме грыжевых выпячиваний. Поперечный размер МСГ определяли по их наибольшей ширине на поперечных срезах относительно линии, проведенной через середину тела грудного позвонка. Также был проведен анализ ЗD-моделей легких, выполненных в программе Vidar DICOM Viewer 3.0, где рассчитывали объемные показания смещенного участка легочной ткани в кубических сантиметрах (рис. 1). Изменения в пределах 1-5 см³ считали значимыми и учитывали.

Сопоставимость групп контролировали с помощью точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни. Для количественных параметров определяли медиану значения, 5-й и 95-й процентиль. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Результаты сравнительного анализа КТ ОГК у больных до и через 3 мес после операции представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у всех пациентов после пластики переднего средостения (ППС) сетчатым имплантатом грыжа переднего средостения уменьшилась в размерах, при этом грыжа заднего средостения увеличилась у 10 (63%) больных.

В то же время после экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер грыжа переднего средостения уменьшилась только у 10 (30%) больных, осталась прежних размеров у 7 (21%) и увеличилась - у 16 (49%) больных. Таким образом, отрицательная динамика в виде увеличения размера передней легочной грыжи после операции наблюдалась у 49% больных, что, скорее всего, обусловлено отсутствием прямого воздействия торакопластики на грыжу переднего средостения. После торакопластики грыжа заднего средостения уменьшилась у 21 (64%) больных, увеличилась - у 2 (6%).

При анализе компьютерных томограмм учитывали объемный показатель (см³) смещенной в противоположный гемиторакс легочной ткани. Данные значения представлены в табл. 2.

Согласно данным табл. 2, у пациентов после контралатеральной пластики переднего средостения сетчатым имплантатом медиана объема передней легочной грыжи до операции составила 383,47 см³, при этом 5-й процентиль составил 231,67 см³, 95-й процентиль - 1261,97 см³, тогда как после операции медиана составила 165,13 см³, 5-й процентиль - 9,40 см³, 95-й процентиль - 650,36 см³. Так как вычисленное значение критерия для объема передней легочной грыжи до и после операции меньше табличного, нулевая гипотеза отвергается на выбранном уровне значимости, и различия между выборками признаются статистически значимыми (p<0,05). Таким образом, медиана объема передней МСГ уменьшается на 57%, 5-й процентиль уменьшается на 96%, 95-й процентиль уменьшается на 49% по сравнению с дооперационными показателями. Данные изменения говорят о преимущественном влиянии пластики переднего средостения сетчатым имплантатом на грыжу переднего средостения.

В то же время медиана объема задней легочной грыжи до операции составила 71,40 см³, при этом 5-й процентиль составил 0 см³, 95-й процентиль - 477,90 см³, тогда как после операции медиана составила 134,30 см³, 5-й процентиль - 0 см³, 95-й процентиль - 489,53 см³. Так как вычисленное значение критерия для объема передней легочной грыжи до и после операции больше табличного, нулевая гипотеза принимается на выбранном уровне значимости, и различия между выборками признаются статистически не значимыми (p>0,05). Медиана объема задней МСГ увеличивается на 47%, 5-й процентиль не изменяется, 95-й процентиль увеличивается на 2% по сравнению с дооперационными показателями. Таким образом, ППС не оказывает существенного влияния на грыжу заднего средостения.

После применения экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер со стороны пневмонэктомии медиана объема передней легочной грыжи до операции составила 55,49 см³, при этом 5-й процентиль составил 12,29 см³, 95-й процентиль - 405,48 с?м³, тогда как после операции медиана составила 29,61 см³, 5-й процентиль - 12,99 см³, 95-й процентиль - 510,57 с?м³ (p>0,05). Таким образом, медиана объема передней МСГ уменьшается на 47%, 5-й процентиль увеличивается на 6%, 95-й процентиль увеличивается на 26% по сравнению с дооперационными показателями. В то же время медиана объема задней легочной грыжи до операции составила 17,82 см³, при этом 5-й процентиль составил 0 см³, 95-й процентиль составил 153,97 см³, тогда как после операции медиана составила 0,7 см³, 5-й процентиль - 0 с?м³, 95-й процентиль - 143,05 с?м³ (p>0,05). Медиана объема задней МСГ уменьшается на 96%, 5-й процентиль не изменяется, 95-й процентиль уменьшается на 7% по сравнению с дооперационными показателями, что говорит о преимущественном влиянии торакопластики на грыжу заднего средостения.

При анализе компьютерных томограмм также учитывался общий объемный показатель (см³), смещенной в противоположный гемиторакс легочной ткани. Данные значения представлены в табл. 3.

Согласно данным табл. 3, у пациентов после контралатеральной пластики переднего средостения сетчатым имплантатом общая медиана объема легочной грыжи до операции составила 309,74 см³, при этом 5-й процентиль составил 14,91 см³, 95-й процентиль - 1031,7 см³, тогда как после операции медиана составила 131,98 см³, 5-й процентиль - 10,19 см³, 95-й процентиль - 665,36 см³ (p<0,05). Таким образом, медиана объема передней МСГ уменьшается на 57%, 5-й процентиль - на 31%, 95-й процентиль - на 36% по сравнению с дооперационными показателями.

После применения экстраплевральной торакопластики с резекцией I-V ребер со стороны пневмонэктомии медиана общего объема легочной грыжи до операции составила 45,97 см³, при этом 5-й процентиль составил 0 см³, 95-й процентиль - 359,59 см³, тогда как после операции медиана составила 90,18 см³, 5-й процентиль - 0 см³, 95-й процентиль - 336,04 см³ (p>0,05). Следовательно,  медиана объема передней МСГ увеличилась на 49%, 5-й процентиль не изменился, 95-й процентиль уменьшился на 6% по сравнению с дооперационными показателями.

Отмечено, что пластика переднего средостения сетчатым имплантатом достоверно оказывает влияние на общий объем легочной грыжи (p<0,05), в то время как при экстраплевральной торакопластике медиана общего объема смещенной ткани, напротив, увеличивается, однако изменения достоверно не значимы (p>0,05).

На рис. 2 показана динамика объема легочных грыж на томограммах одного из пациентов до и через 3 мес после контралатеральной пластики переднего средостения сетчатым имплантатом.

Как видно на представленных срезах КТ ОГК (см. рис. 1), в динамике отмечается уменьшение передней легочной грыжи с 367,27 до 161,47 см³, а также уменьшение задней МСГ с 364,08 до 336,04 см³.

Обсуждение

У подавляющего числа пациентов к исходу 1-го года после пневмонэктомии отмечается появление буллезных изменений в области МСГ, что говорит о том, что механизм компенсации проходит на фоне необратимых дистрофических изменений в легочной ткани [6].

Согласно данным литературы, пролабирование легочной ткани чаще всего происходит в передних отделах, где правая и левая плевральные полости разделены лишь дупликатурой медиастинальной плевры [1, 4]; таким образом развиваются передние МСГ. Механизм формирования задней МСГ не изучен. В работе [6] описано формирование задней МСГ после пневмонэктомии: легкое проникает на противоположную сторону перед телом грудного позвонка. Спереди от грыжи, в зависимости от уровня, расположены бифуркация трахеи, главный бронх, легочная артерия.

В представленном исследовании впервые приведены количественная характеристика легочных грыж и их динамика в результате применения двух хирургических методов их коррекции.

Заключение

Контралатеральная пластика переднего средостения сетчатым имплантатом достоверно снижает объем легочной грыжи переднего средостения на 57% во всех случаях наблюдения, но способствует увеличению грыжи заднего средостения на 47% у 63% пациентов. Данный результат обусловливается прямым воздействием на переднюю легочную грыжу при медиастианопластике сетчатым имплантатом.

Экстраплевральная торакопластика в большей степени оказывает влияние на грыжу заднего средостения, уменьшение которой достигает 96% и происходит в 64% случаев наблюдения. При этом торакопластика оказывает опосредованное влияние на грыжу переднего средостения - уменьшение в 30% случаев на 47%, а чаще, напротив, приводит к ее увеличению - в 49% случаев.

При оценке общего объема легочной грыжи установлено, что при применении пластики переднего средостения общий объем легочной грыжи достоверно уменьшается, в то время как при применении экстраплевральной торакопластики медиана общего объема увеличилась на 49%, однако при статистическом сравнении достоверных отличий нет.

Литература

1.     Багиров М.А., Красникова Е.В., Эргешова А.Э., Ловачева О.В., Карпина Н.Л., Пенаги Р.А. Пластика переднего средостения во время пневмонэктомии как профилактика и лечение медиастинальных грыж у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, № 11. С. 36-40. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-11-36-40

2.     Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких / под ред. Л.К. Богуша. Москва : Медицина, 1979. 296 с.

3.     Киевский Ф.Р. К учению о резекции легкого. Варшава, 1905. 220 с.

4.     Алиев В.К., Багиров М.А., Тарасов Р.В. и др. Способ лечения постпневмонэктомического синдрома. Патент РФ № 2701772 от 01.10.2019 года; заявка в ФИПС 2018135485 от 09.10.2018.

5.     Богуш Л.К., Мамедбеков Э.К. Хирургическое лечение больных туберкулезом единственного легкого после пневмонэктомии // Грудная хирургия. 1983. № 1. С. 30-34.

6.     Васюков М.Н. Компьютерно-томографическая диагностика медиастинальных грыж после пневмонэктомии // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2021. Т. 180. № 6. С. 19-28.

7.     Гиллер Д.Б., Имагожев Я.Г., Смердин С.В., Мургустов И.Б., Кесаев О.Ш., Короев В.В. Резекция единственного легкого в лечении двустороннего деструктивного туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2014. № 7. С. 60-64.

8.     Гиллер Д.Б., Гиллер Б.М., Гиллер. Г.В. и др. Хирургическое лечение больных остропрогрессирующим туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2004. № 10. С. 23-25.

9. Малов А.А., Возякова А.А., Дмитриев А.А. Результаты пневмонэктомий по поводу распространенного деструктивного туберкулеза легких // Сборник материалов II международного конгресса "Актуальные направления кардиоторакальной хирургии". Санкт-Петербург, 2012. С. 171-172.

10. Мандрыкин С.Ю., Отс О.Н., Чушкин М.И. Результаты лобэктомии и пульмонэктомии по поводу туберкулеза легких: качество жизни и функция внешнего дыхания // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 5. С. 41.

11. Нефедов А.В. Современные методы коррекции объема гемиторакса после резекций легких по поводу туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2007. Т. 84. № 9. С. 47-50.

12. Медяков А.С., Горбунов Н.Ю., Гатаутов Д.М. и др. Отсроченная экстраплевральная торакопластика как этап комплексного лечения больных с высоким риском пострезекционных рецидивов туберкулеза легких // Туберкулез и социально значимые заболевания. 2015. № 3. С. 59-60.

13. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А. Функция легких у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2008. Т. 85, № 4. С. 24-28.

14. Audry G., Balquet P., Vazquez M.P., Dejerine E.S., Baculard A., Boulé M. et al. Expandable prosthesis in right postpneumonectomy syndrome in childhood and adolescence // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56, N 2. P. 323-327.

15. Bonetto G., Centeno M., Botto H., Barreta J., Barrenechea M., Sasbón J. Right postpneumonectomy syndrome: case report // Arch. Argent. Pediatr. 2012. Vol. 110, N 6. P. 114-117.

16. Casanova J.V., Mariñán M.G., Rumbero J.C. Surgical repair of postpneumonectomy syndrome with vascular compromise // Arch. Bronconeumol. 2002. Vol. 38, N 1. P. 51-54.

17. Chen F., Takahagi A., Sakamoto K., Date H. Lung autotransplantation technique for postpneumonectomy-like syndrome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 150, N 3. P. 45-47.

18. Huang C., Kitano M., Shindo T. et al. Clinical application of the thoracic balloon for postpneumonectomy patients // Kyobu Geka (The Japanese Journal of Thoracic Surgery). 1993. Vol. 46, N 13. P. 1112-1114.

19. Li X., Cai H., Cui X., Cao P., Zhang J., Li G. et al. Prevention of late postpneumonectomy complications using a 3D printed lung in dog models // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 46, N 5. P. e67-e73.

20. Ozcelik C., Onat S., Askar I., Topal E. Surgical correction of postpneumonectomy syndrome by intrapleural expandable prosthesis in a child // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004. Vol. 3, N 2. P. 390-392.