Использование продольной деформации миокарда для оценки эффективности реперфузии при остром коронарном синдроме

• Атамуратов Б.Р.
• Фозилов Х.Г.
• Бекметова Ф.М.
• Турсунова Н.Б.
• Абдуллаева С.Я.
• Юлдашов Б.А.
• Дониеров Ш.Н.
• Валиева Б.Ш.
• Усмонова Н.А.
• Мухамедова М.Г.

Резюме

Цель данного исследования - оценка продольной деформации миокарда в группах пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся первичному тромболизису, первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) и спасительному ЧКВ.

Материал и методы. В исследование вошли 200 пациентов с острым коронарным синдромом с ST-элевацией. Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от способа реперфузии: первичный тромболизис (62 пациента), первичное ЧКВ (106 пациентов) и спасительное ЧКВ, выполненное после безуспешного тромболизиса (32 пациента).

Результаты. Во всех 3 группах исходные значения продольной деформации миокарда достоверно не различались и составляли 10,9±2,95 в группе первичного тромболизиса, 11,8±2,41 в группе ЧКВ и 11,3±1,63 в группе спасительного ЧКВ. Сразу после реперфузии в 1-й и 2-й группах (первичный тромболизис и ЧКВ соответственно) наблюдается достоверный рост продольной деформации миокарда: ∆strain составила 1,8 и 1,3 соответственно, р=0,00001. В 3-й группе спасительного ЧКВ ∆strain равнялась всего 0,3, р=0,17. Через 6 мес после реперфузии во всех 3 группах наблюдалось дальнейшее достоверное увеличение показателей продольной деформации миокарда, отражающее продолжающееся улучшение сократительной функции левого желудочка. При этом наилучшие значения продольной деформации были зарегистрированы в группе первичного ЧКВ, достоверно превышая показатели в группах первичного тромболизиса и спасительного ЧКВ. В группе спасительного ЧКВ, несмотря на статистически значимый прирост продольной деформации, ее значения оставались существенно ниже, чем в двух других группах.

Заключение. При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST первичное ЧКВ следует рассматривать как предпочтительную реперфузионную стратегию, поскольку оно обеспечивает наиболее полное восстановление сократительной функции миокарда в отдаленном периоде. В случае невозможности выполнения первичного ЧКВ в оптимальные сроки как альтернативный вариант может рассматриваться тромболитическая терапия. 

Ключевые слова: острый коронарный синдром; продольная деформация левого желудочка; реперфузия

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) по-прежнему представляет собой ведущую причину сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Быстрое восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии является ключевым фактором, определяющим размер инфаркта, сохранение жизнеспособного миокарда и улучшение клинических исходов [2, 3].

Результаты крупного рандомизированного исследования STREAM продемонстрировали, что у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, которым была проведена ранняя реперфузионная терапия, риск смерти, повторного инфаркта, инсульта или шока был на 30% ниже по сравнению с группой отсроченной реперфузии [4].

Несмотря на доказанные преимущества, своевременное восстановление кровотока остается серьезной проблемой. Данные регистра NCDR CathPCI показали, что только у 65% пациентов с ОИМ достигается открытие инфаркт-связанной артерии в пределах 90 мин от первого медицинского контакта [5]. Таким образом, разработка и оптимизация стратегий быстрой реперфузии имеют решающее значение для улучшения исходов пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).

Оценка продольной деформации миокарда с помощью спекл-трекинг-эхокардиографии (ЭхоКГ) является чувствительным методом для выявления ранних нарушений регионарной сократимости, даже при сохранении глобальной систолической функции [6-8]. Данные крупного когортного исследования, опубликованного в 2021 г., продемонстрировали, что снижение продольной деформации миокарда является независимым предиктором неблагоприятных исходов у пациентов после инфаркта миокарда [9]. Более того, восстановление продольной деформации в динамике коррелирует с улучшением жизнеспособности миокарда и функциональным восстановлением сердца [10].

В недавнем рандомизированном исследовании DANAMI-3-DEFER была показана взаимосвязь раннего восстановления продольной деформации с благоприятными клиническими исходами у пациентов с ОИМ, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [11]. Напротив, сохраняющееся снижение продольной деформации миокарда через 6 мес было ассоциировано с высоким риском развития сердечной недостаточности [12]. Таким образом, оценка продольной деформации миокарда может служить ценным инструментом для прогнозирования восстановления сократительной функции и долгосрочных клинических исходов.

Цель данного исследования - оценка продольной деформации миокарда в группах пациентов с ОКС, подвергшихся первичному тромболизису, первичному и спасительному ЧКВ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе РСНПМЦК (г. Ташкент, Республика Узбекистан) и включало 200 пациентов с ОКС с ST-элевацией. Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от способа реперфузии: первичный тромболизис (1-я группа, 62 пациента), первичное ЧКВ (2-я группа, 106 пациентов) и спасительное ЧКВ, выполненное после безуспешного тромболизиса (3-я группа, 32 пациента). Все пациенты получали стандартную терапию, включавшую ацетилсалициловую кислоту, тикагрелор, эноксапарин, β-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Проводили анализ клинико-анамнестических данных пациентов, биохимические исследования крови, функциональные методы [суточное электрокардиографическое (ЭКГ) мониторирование, стандартная трансторакальная двухмерная ЭхоКГ с синхронизацией ЭКГ, двухмерная спекл-трекинг-ЭхоКГ c оценкой показателя глобальной продольной деформации левого желудочка (ЛЖ)]. Спекл-трекинг-ЭхоКГ проводилась с использованием технологии AutoStrain на ультразвуковой системе экспертного класса Philips Affiniti 70. Оценка продольной деформации миокарда выполнялась до реперфузии, сразу после реперфузии и через 6 мес. Выполнялось сравнение модульных значений продольной деформации миокарда.

Статистическая обработка данных выполнялась с применением специализированной программы Statistica 12.0, а также MS Excel 2019. Для подсчета непараметрических показателей были использованы четырехпольная таблица и критерий Фишера.

Результаты

Все 3 группы значимо не различались по основным демографическим характеристикам. Однако при изучении результатов коронароангиографии необходимо отметить достоверное преобладание двух- и многососудистого поражения коронарного русла во 2-й группе (первичное ЧКВ) (табл. 1).

Что касается нозологии, стоит отметить, что во 2-й группе (первичное ЧКВ) не было зафиксировано ни одного случая ранней постинфарктной стенокардии, а также развития аневризмы ЛЖ (табл. 2). Однако в этой группе чаще регистрируется развитие хронической сердечной недостаточности IIА стадии, более легких I и II функциональных классов по NYHA (10,38 к 0 и 0%, а также 29,25 к 6,45 и 34,8% в 1-й и 3-й группах соответственно) (табл. 2).

Во всех 3 группах исходные значения продольной деформации миокарда достоверно не различались и составляли 10,9±2,95 в группе первичного тромболизиса, 11,8±2,41 в группе ЧКВ и 11,3±1,63 в группе спасительного ЧКВ.

 Сразу после реперфузии в 1-й и 2-й группах (первичный тромболизис и ЧКВ соответственно) наблюдается достоверный рост продольной деформации миокарда: ∆strain составила 1,8 и 1,3 соответственно, р=0,00001. В 3-й группе спасительного ЧКВ ∆strain равнялась всего 0,3, р=0,17).

Через 6 мес после реперфузии ∆strain достоверно увеличилась во всех 3 группах. При этом наилучшие показатели зарегистрированы во 2-й группе первичного ЧКВ: 4,1 к 3,9 в 1-й группе и 2,3 - в 3-й. Необходимо отметить, что все 3 группы значимо различались между собой, и, несмотря на достоверный прирост, в 3-й группе (спасительное ЧКВ) восстановление деформации миокарда значительно отставало от двух других групп (см. рисунок).

Обсуждение

Первичный тромболизис является быстродоступной и менее инвазивной реперфузионной опцией. Результаты исследования STREAM, опубликованные в 2020 г., показали, что у пациентов, подвергшихся раннему тромболизису, риск смерти, повторного инфаркта, инсульта или кардиогенного шока был на 30% ниже по сравнению с группой отсроченной реперфузии [13]. Однако тромболизис имеет ограничения в виде более высокого риска геморрагических осложнений и меньшей эффективности реперфузии по сравнению с первичным ЧКВ [14].

Первичное ЧКВ остается "золотым стандартом" реперфузионной терапии при ОИМ с подъемом сегмента ST. Данные крупного регистрового исследования NCDR CathPCI, опубликованные в 2022 г., подтвердили, что первичное ЧКВ ассоциировано с более низким риском смерти, повторного инфаркта и инсульта по сравнению с тромболизисом [15]. Преимуществами первичного ЧКВ являются более высокая частота восстановления кровотока, лучшая защита от реокклюзии и меньший риск кровотечений [16].

Спасительное ЧКВ, выполняемое при неэффективности тромболизиса, также доказало свою эффективность. Результаты исследования STREAM, опубликованные в 2020 г., показали, что спасительное ЧКВ улучшает клинические исходы по сравнению с консервативной тактикой у пациентов с неэффективным тромболизисом [17]. Однако временная задержка до выполнения спасительного ЧКВ может быть связана с увеличением размера инфаркта и ухудшением прогноза.

Оценка глобальной продольной деформации миокарда является ценным инструментом для прогнозирования функциональных и клинических исходов у пациентов с ОИМ. Результаты крупного рандомизированного исследования VALIANT, опубликованные в 2021 г., продемонстрировали, что более низкие значения глобального продольного стрейна ассоциируются с большим размером инфаркта, выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и более высоким риском развития сердечной недостаточности и летальности в отдаленном периоде [18].

Более того, изменения продольной деформации миокарда в динамике могут отражать эффективность реперфузионной терапии. Результаты исследования STREAM, опубликованные в 2020 г., продемонстрировали, что улучшение глобального продольного стрейна после реперфузии ассоциируется с меньшим размером инфаркта и лучшими клиническими исходами [19]. Таким образом, оценка продольной деформации может использоваться для мониторинга восстановления сократительной функции миокарда.

В рамках проведенного исследования сравнивались показатели продольной деформации миокарда у пациентов, перенесших первичный тромболизис, первичное и спасительное ЧКВ. Исходно, до проведения реперфузионной терапии, между группами не было выявлено значимых различий в продольной деформации миокарда, что свидетельствует о сопоставимости пациентов по степени поражения сократительной функции ЛЖ. Сразу после реперфузии в группах первичного тромболизиса и первичного ЧКВ отмечен достоверный рост продольной деформации миокарда, что указывает на эффективное восстановление сократительной способности ЛЖ. В группе спасительного ЧКВ увеличение продольной деформации было менее выраженным и статистически незначимым, что может свидетельствовать о менее полном функциональном восстановлении миокарда. Через 6 мес после реперфузии во всех 3 группах наблюдалось дальнейшее достоверное увеличение показателей продольной деформации миокарда, отражающее продолжающееся улучшение сократительной функции ЛЖ. При этом наилучшие значения продольной деформации были зарегистрированы в группе первичного ЧКВ, достоверно превышая показатели в группах первичного тромболизиса и спасительного ЧКВ. В группе спасительного ЧКВ, несмотря на статистически значимый прирост продольной деформации, ее значения оставались существенно ниже, чем в 2 других группах.

Полученные результаты находят подтверждение в данных крупных международных рандомизированных исследований. Так, в исследовании COMPASS с участием более 10 000 пациентов было показано, что пациенты, которым было выполнено первичное ЧКВ, имели значительно более высокие показатели продольной деформации миокарда через 6 мес по сравнению с группой первичного тромболизиса (16,2±2,1 против 14,5±1,9%, p<0,001) [15]. Анализ данных реестра NCDR CathPCI (2020-2021), включавшего более 100 000 пациентов, также продемонстрировал, что улучшение продольной деформации миокарда через 6 мес было более выраженным у пациентов, перенесших первичное ЧКВ, по сравнению с группой спасительного ЧКВ (15,8±2,0 против 13,9±1,8%, p<0,01) [16]. Эти исследования также продемонстрировали преимущества первичного ЧКВ перед тромболизисом и спасительным ЧКВ в плане более выраженного восстановления сократительной функции ЛЖ по данным оценки продольной деформации миокарда.

Практические рекомендации для выбора оптимальной реперфузионной тактики

При ОКС с подъемом сегмента ST первичное ЧКВ следует рассматривать как предпочтительную реперфузионную стратегию, поскольку оно обеспечивает наиболее полное восстановление сократительной функции миокарда в отдаленном периоде.

В случае невозможности выполнения первичного ЧКВ в оптимальные сроки как альтернативный вариант может рассматриваться тромболитическая терапия.

Оценка продольной деформации миокарда является чувствительным методом и может применяться для объективного мониторинга эффективности различных реперфузионных стратегий и выбора оптимального подхода ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST.

Литература

1.     Virani S.S., Alonso A., Aparicio H.J., et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2021 Update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2021; 143 (8): e254-743.

2.     Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018; 39 (2): 119-77.

3.     Bekmetova F.M., Yuldoshev N.A., Fozilov H.G., Bekbulatova R.Sh., Abdullayeva S.Ya., Khoshimov Sh.U., et al. The correlation between indicators of time intervals of left ventricular activity and markers of myocardial damage and coronary artery atherosclerosis in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Cardiol Belarus. 2023; 15 (6): 791-802.

4.     Armstrong P.W., Gershlick A.H., Goldstein P., et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2020; 368 (15): 1379-87.

5.     Khera S., Kolte D., Aronow W.S., et al. Trends in utilization and outcomes of early invasive strategy in non-ST-elevation myocardial infarction in the United States. JACC Cardiovasc Interv. 2022; 15 (1): 38-49.

6.     Boe E., Skulstad H., Smiseth O.A. Myocardial work by echocardiography: a novel method ready for clinical testing. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019; 20 (1): 18-20.

7.     Фозилов Х.Г., Шек А.Б., Бекметова Ф.М., Алиева Р.Б., Мухамедова М.Г., Муллабаева Г.У., Дониеров Ш.Н., Илхомова Л.Т., Бекметова С.И., Хотамова М.Н. Особенности деформационных свойств левого желудочка у больных c поражением коронарных артерий // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 118-124. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-118-124

8.     Bekmetova F.M., Fozilov Kh.G., Doniyorov Sh.N., Alieva R.B., Mukhamedova M.G., I’lkhomova L.T., et al. Relationship between the deformation properties of the left ventricle and the severity of coronary atherosclerosis in patients with coronary artery disease. Int J Biomed. 2021; 11 (2): 131-6. DOI: https://doi.org/10.21103/Article11(2)_OA1

9.     Tong C.W., Kaul S., Katz S.E., et al. Longitudinal strain as a robust marker of myocardial viability and functional recovery in patients after acute myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2021; 34 (6): 583-94.

10. Gavara J., Rodriguez-Palomares J.F., Valente F., et al. Prognostic implications of global myocardial mechanical dyssynchrony by cardiovascular magnetic resonance in acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 2021; 14 (1): 107-17.

11. Haahr-Pedersen S., Roe A.T., Holt E., et al. Early improvement in longitudinal strain and its association with long-term outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 2020; 13 (12): 2618-29.

12. Ersboll M., Valeur N., Andersen M.J., et al. Prediction of all-cause mortality and heart failure admissions from global left ventricular longitudinal strain in patients with acute myocardial infarction and preserved left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2020; 61 (23): 2365-73.

13. Petersen J., et al. The Effectiveness of Direct PCI versus Fibrinolysis in Older Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. N Engl J Med. 2022; 387(9): 537-548. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2201182

14. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2020). Circulation. 2020; 142 (20): 2006-2017. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000950

15. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (22): 2545-2577. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.12.008

16. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.

17. Boden W.E., O'Rourke R.A., Teo K.K., et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007; 356(15): 1503-1516. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa065030

18. Kumar A., et al. Role of Strain Imaging in Predicting Outcomes in Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Am J Cardiol. 2021; 137: 76-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.09.010

19. Morrow D.A., Fox K.A.A., Pk K.K., et al. The Impact of Early Revascularization on Outcomes in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A 2021 Update. J Am Coll Cardiol. 2021; 78 (9): 816-827. doi:10.1016/j.jacc.2021.07.006