Разрыв левого желудочка после пластики митрального клапана

• Белов Д.В.
• Алиев Н.М.
• Белова Е.В.

Резюме

Представлены клиническое наблюдение и обзор литературы, описывающие успешное ушивание разрыва левого желудочка (ЛЖ) после пластики митрального клапана.

Для поиска научных статей применяли базы данных eLibrary, PubMed, поисковую систему Google Scholar, а также пристатейные списки литературы. Публикации, соответствующие цели обзора, отбирали за период с 1967 по 2022 г. по терминам: "разрыв", "левый желудочек", "патогенез", "лечение". Критерии включения ограничивались главным образом развитием разрыва ЛЖ после открытых вмешательств на митральном клапане.

Анализ литературы показал, что разрыв ЛЖ после коррекции поражений митрального клапана - потенциально фатальное осложнение. Трудности пластики разрыва ЛЖ после вмешательств на митральном клапане заключаются в следующем: рыхлый миокард плохо удерживает швы, отмечаются недостаточная визуализация места разрыва, опасность повреждения коронарных артерий. Описанный нами способ пластики ЛЖ позволит пополнить технические возможности восстановления его целостности при разрыве.

Ключевые слова: левый желудочек; разрыв; осложнения

Одним из редких, но потенциально фатальных осложнений после вмешательств на митральном клапане является разрыв левого желудочка (ЛЖ). Приводим клиническое наблюдение  успешной коррекции разрыва ЛЖ после пластики митрального клапана в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Челябинск).

Клиническое наблюдение

Больная, 75 лет, с диагнозом "неревматический сочетанный порок сердца, митральная недостаточность III степени, трикуспидальная недостаточность III степени. Высокая легочная гипертензия. Гипертоническая болезнь III степени, хроническая сердечная недостаточность I стадии, функциональный класс III по NYHA. Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести, субкомпенсация". Поступила для коррекции клапанной патологии. Под эндотрахеальным наркозом в условиях искусственного кровообращения (ИК) была выполнена пластика митрального клапана опорным кольцом и пластика трикуспидального клапана по де Вега. После отключения ИК отмечено кровотечение из дефекта 0,3×0,3 см боковой стенки ЛЖ. При ушивании одиночными швами на прокладках произошло прорезывание швов и увеличение дефекта до 0,8 см. После подключения ИК и кардиоплегической остановки сердца дефект расширен, проведена ревизия полости ЛЖ, выполнена попытка ушивания непрерывным двурядным швом на тефлоновых прокладках, помещенных снаружи и внутри каждого края разрыва. При восстановлении гемодинамики отмечено прорезание швов на боковой стенке ЛЖ в связи с его дистрофическими изменениями (подтвержденными на гистологическом исследовании) с формированием дефекта до 1 см. При повторной кардиоплегической остановке сердца выполнена пластика желудочка сердца: восстановление целостности начинали с подшивания по периметру разрыва широких прокладок (тефлоновой прокладки с наружной стороны и ксеноперикардиальной прокладки с внутренней стороны стенки желудочка) двумя параллельными непрерывными швами (рис. 1). Далее к внутренней прокладке в нижней части подшивалась ксеноперикардиальная заплата для создания герметичной полости желудочка (рис. 2). Затем следовало ушивание стенки желудочка через циркулярно наложенные наружную и внутреннюю прокладки (рис. 3). Достигнута надежная герметизация ЛЖ, прорезывания швов не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 26-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Впервые о разрыве ЛЖ после протезирования митрального клапана сообщили W.C. Roberts, A.G. Morrow в 1967 г. [1]. Данное осложнение после операций на митральном клапане встречается с частотой 1,2% [2] и сопровождается 75% летальностью.

В 1974 г. R.L. Treasure и соавт. [3] предложили классифицировать разрыв ЛЖ после протезирования митрального клапана на 2 типа в зависимости от локализации повреждения эпикарда. Поражение I типа определяется как дефект вдоль задней атриовентрикулярной борозды. Разрыв II типа характеризуется повреждением задней стенки ЛЖ у основания сосочковой мышцы. Позже D.W. Miller и соавт. [4] предложили добавить III тип - разрыв задней стенки ЛЖ между основанием сосочковой мышцы и атриовентрикулярной бороздой. Однако различить их иногда бывает затруднительным. Поскольку повреждение желудочка расширяется по мере прогрессирования дефекта стенки, в некоторых случаях оно приобретает смешанный тип [5]. Замечено, что эпикардиальные гематомы при разрыве ЛЖ обычно обширно покрывают его поверхность, причем в большинстве случаев локализация и размер внешнего разрыва не соответствовали внутреннему [6].

Основными причинами разрывов ЛЖ I типа являются избыточное иссечение тканей при резекции пораженного митрального клапана, чрезмерная тракция за клапан, случайное повреждение фиброзного кольца, обширная декальцинация фиброзного кольца, несоответствие размера протеза диаметру фиброзного кольца, неосторожное поднятие сердца из полости перикарда при переполнении ЛЖ кровью, сильное натяжение швов в фиброзном кольце при их широком наложении, приводящее к прорезыванию тканей, глубокое наложение швов на фиброзное кольцо и их прорезывание при завязывании [7, 8]. Разрывы II типа происходят при отрыве или чрезмерной тракции внутриклапанных структур, гематоме миокарда, повреждении дренажем ЛЖ или стойками биопротезов стенки желудочка [9]. Считается, что наиболее распространенной причиной разрывов III типа является механическое повреждение эндокарда желудочков при удалении створок митрального клапана, а также избыточном отсечении папиллярных мышц [8]. Дополнительными факторами риска считаются повторные операции, эндокардит, плохая визуализация операционного поля, малый размер полости желудочка, применение инотропных средств, пожилой возраст, женский пол [10, 11].

По срокам возникновения разрывы ЛЖ делятся на ранние, отсроченные и поздние. Ранние разрывы происходят непосредственно во время операции, до ушивания раны грудной клетки. Отсроченные разрывы развиваются через несколько часов или дней после операции, обычно в условиях отделения интенсивной терапии, и часто приводят к летальному исходу. Поздние проявления возникают через несколько суток или лет после операции и проявляются в виде псевдоаневризм ЛЖ [9].

Трудности пластики разрыва ЛЖ после протезирования митрального клапана заключаются в следующем: миокард желудочка рыхлый и не может хорошо удерживать швы, плохая визуализация места разрыва, техническая недоступность для наложения швов, риски повреждения огибающей артерии [12]. На данный момент не существует единой точки зрения о способе восстановления стенки ЛЖ. Одни авторы предлагают ушивание дефекта ЛЖ с использованием швов на прокладках. Однако этот метод не всегда успешен, поскольку тяжело определить фактическое место разрыва под гематомой. Именно поэтому в ряде случаев предлагают использовать заплаты из перикарда, наложенные как изнутри желудочка, так и на поверхности эпикарда [11]. У части больных требуется удаление протеза митрального клапана, чтобы определить место разрыва [5]. Для улучшения визуализации рассматривают аутотрансплантацию сердца как безопасную возможность восстановления стенки желудочка [12].

Заключение

Описанный в статье способ пластики левого желудочка может пополнить технические возможности восстановления целостности миокарда при разрыве.

Литература

1.     Roberts W.C., Morrow A.G. Causes of early postoperative death following cardiac valve replacement. Clinico-pathologic correlations in 64 patients studied at necropsy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. Vol. 54. P. 422-437.

2.     Deniz H., Sokullu O., Sanioglu S., Sargin M., Ozay B. et al. Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement: results of 2560 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34. P. 780-784. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2008.06.009

3.     Treasure R.L., Rainer W.G., Strevey T.E., Sadler T.R. Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement // Chest. 1974. Vol. 66. P. 511-514. DOI: https://doi.org/10.10.1378/chest.66.5.511

4.     Miller D.W. Jr, Johnson D.D., Ivey T.D. Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance survival during mitral valve replacement? // Ann. Thorac. Surg. 1979. Vol. 28. P. 22-27. DOI: https://doi.org/10.1016/s0003-4975(10)63386-3

5.     Zhang H.J., Ma W.G., Xu J.P., Hu S.S., Zhu X.D. Left ventricular rupture after mitral valve replacement: a report of 13 cases // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2006. Vol. 14, N 1. P. 26-29. DOI: https://doi.org/10.1177/021849230601400107

6.     Kasahara H., Beran G., Mohl W. Left ventricular pseudoaneurysm following mitral valve repair // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 57, N 4. P. 221-223. DOI: https://doi.org/10.1007/s11748-008-0364-2

7.     Иванов В.А. "Спонтанный" разрыв левого желудочка сердца после репротезирования митрального и аортального клапанов: клиническое наблюдение, изменившее мой взгляд на проблему // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 51-54. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-51-54

8.     Назаров В.М., Желтовский Ю.В., Железнев С.И., Богачёв-Прокофьев А.В., Демин И.И., Афанасьев А.В., Лавинюков С.О. Профилактика разрывов задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана. Сибирский медицинский журнал. 2013. № 6. С. 35-40

9.     Milla F., Adams D.H., Mittnacht A.J. Contained left ventricular rupture with left atrial dissection after mitral valve repair // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010. Vol. 24, N 5. P. 817-819. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2010.02.025

10. Duan Q.J., Duan C.T., Yang W.J., Dong A.Q. Conservative treatment of left ventricular pseudoaneurysm after mitral valve replacement due to early left ventricular rupture: a case report // J. Cardiothorac. Surg. 2021. Vol. 16, N 1. P. 69. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-021-01436-8

11. Fadel M., Varghese S., Awad G., Wippermann J. Novel surgical technique to prevent left ventricular rupture after mitral valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 2021. Vol. 112, N 6. P. 463-466. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2021.03.046

12. Nya F., Mounir R., ELBekkali Y., Ait Houssa M. Cardiac autotransplantation for repair of left ventricular rupture after mitral valve replacement // Indian J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 36, N 5. P. 509-511. DOI: https://doi.org/10.1007/s12055-020-00962-99 

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)