Закрытая травма
грудной клетки - одно из самых частых повреждений при дорожно-транспортных
происшествиях (ДТП). Разрыв миокарда с формированием гемоперикарда и тампонады
сердца вследствие тупой травмы грудной клетки является редким осложнением, в
ряде случаев оно не диагностируется своевременно и приводит к фатальным последствиям.
Самое раннее из найденных сообщений об успешном хирургическом лечении
травматического разрыва правого предсердия было опубликовано еще в 1955 г.,
однако и по сей день летальность при тупых травматических разрывах сердца и
перикарда достигает 89,2% [1-3].
Сообщаем о случае
своевременной диагностики и хирургического лечения разрыва правого предсердия у
молодой женщины после автомобильной аварии.
Клиническое наблюдение
Пациентка, 26 лет, была
доставлена в отделение реанимации БУЗ ВО "Городская клиническая больница скорой
медицинской помощи № 1" с политравмой после ДТП (лобовое столкновение легкового
автомобиля с грузовиком). При поступлении состояние крайне тяжелое, уровень
сознания - оглушение, оценка по шкале комы Глазго 7. Артериальное давление
98/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 118 в минуту, частота дыхательных
движений 32 в минуту, сатурация 80%. ISS 26; RTS
6,6132; TRISS 81,36% [4].
Непосредственно в
приемном отделении в экстренном порядке выполнены электрокардиография (ЭКГ),
эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной
полости и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Результаты
исследований: ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, диффузные изменения миокарда;
ЭхоКГ - значительный объем свободной жидкости в перикарде с признаками
сдавления сердца, фракция выброса 25% (рис. 1); УЗИ желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) - без существенных особенностей; КТ - перелом грудины, перелом I
ребер с обеих сторон, перелом V, VI,
VII ребер слева, ушиб легких с двух сторон, массивный
гидроперикард с компрессией правых отделов сердца (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Установлен диагноз:
тупая травма грудной клетки. Перелом грудины. Множественные переломы ребер.
Подозрение на разрыв миокарда. Гемоперикард. Тампонада сердца. Геморрагический шок
III степени.
Операция начата
экстренно на фоне критического падения гемодинамики и остановки сердечной
деятельности. Выполнена стернотомия. При вскрытии перикарда обнаружен массивный
гемоперикард. Выявлен разрыв правого предсердия с распространением от устья
верхней полой вены до ушка. Выполнена временная остановка кровотечения с
использованием зажима Сатинского. На фоне открытого массажа сердца -
восстановление сердечной деятельности. Повреждение ушито кисетным швом из
нерассасывающейся мононити на синтетических прокладках. Выполнены вскрытие и
дренирование обеих плевральных полостей.
Послеоперационный
период протекал без особенностей, со стабильной гемодинамикой, пациентка
выписана в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Множественные
повреждения органов, возникающие при сочетанных травмах, могут сопровождаться
поражением сердца, включая ушиб миокарда, повреждение перикарда, разрыв стенки
или перегородки, нарушения работы клапанов, повреждения крупных сосудов,
аритмические осложнения и др. [5]. Опасность подобных клинических ситуаций
состоит в риске развития тяжелых циркуляторных нарушений, кардиогенного шока и
других жизнеугрожающих состояний, поэтому проведение диагностических и лечебных
мероприятий, нацеленных на предотвращение жизнеугрожающих осложнений, должно
носить неотложный характер.
При разрыве миокарда
наиболее часто повреждается правое предсердие, на его долю приходится более 50%
всех тупых разрывов сердца. По всей видимости, это связано с его наименьшей
устойчивостью при гидравлическом ударе [6]. Разрыв предсердия развивается сразу
же после травмы, что обусловливает значительную ограниченность по времени при
оказании своевременной медицинской помощи пострадавшему непосредственно на
месте происшествия и на госпитальном этапе. В острой ситуации тампонада сердца
может привести к снижению сердечного выброса и развитию кардиогенного шока.
Клинические признаки
травм такого рода могут значительно варьировать из-за сопутствующих травм, в
частности повреждений головного мозга, внутренних органов, переломов костей.
Симптомами могут являться боль в груди, нарушения гемодинамики (тахикардия,
системная гипотензия), классические признаки тампонады сердца в виде триады
Бека (артериальная гипотензия; высокое венозное давление; глухость сердечных
тонов). Значительная часть пациентов с разрывом миокарда на фоне политравмы
поступают в состоянии шока [7].
Лабораторные
изменения чаще всего носят характер типичных для острой кровопотери изменений и
проявляются анемическим синдромом, а также сопровождаются повышением маркеров
повреждения и органной недостаточности.
Инструментальная
диагностика должна включать ЭКГ, КТ грудной клетки, брюшной полости, таза (если
позволяет состояние пациента - с внутривенным введением контраста), КТ
головного мозга, ЭхоКГ. При отсутствии возможности проведения КТ необходимо выполнить
рентгенографию грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. В случае
нестабильной гемодинамики все обследования должны проводиться при срочной
доставке больного в операционную. Типичными изменениями при этих исследованиях
являются расширение тени средостения и отсутствие пульсации сердца, признаки
свободной жидкости в перикарде, сдавления правых камер сердца и полых вен,
снижение фракции выброса.
Такие проявления
политравмы, как переломы костей, повреждения головного мозга, разрывы
внутренних органов, наличие воздуха или жидкости в плевральных и брюшной
полостях, могут сглаживать картину гемоперикарда, поэтому важнейшим в
диагностике является своевременное выявление наиболее опасных изменений.
Диагностические мероприятия не должны замедлять выполнение лечебных манипуляций
с обеспечением венозного, а при необходимости и артериального, порта и
адекватной вентиляции, включая интубацию и искусственную вентиляцию легких.
Единственным
жизнеспасающим методом лечения травматического разрыва миокарда является
экстренное хирургическое вмешательство. Доступ, обеспечивающий наиболее
эффективную визуализацию всех отделов сердца, - полная продольная срединная
стернотомия. Любая отсрочка в выполнении хирургического вмешательства
значительно снижает шанс на благоприятный исход [8].
Заключение
В описанном
клиническом наблюдении своевременно выполненная диагностика и экстренная
операция сыграли решающую роль в спасении жизни пациента. Активная
диагностическая и хирургическая тактика позволяет получить хорошие результаты
при сочетанной травме, осложненной разрывом миокарда.
Литература
1.
Teixeira P.G., Inaba K., Oncel D., DuBose J.,
Chan L., Rhee P., et al. Blunt cardiac rupture: a 5-year NTDB analysis. J.
Trauma. 2009. Vol. 67, N 4. Р. 788-791. DOI: https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181825bd8
2.
Brathwaite C.E., Rodriguez A., Turney S Z.,
Dunham C.M., Cowley R. Blunt traumatic cardiac rupture. A 5-year experience.
Ann. Surg. 1990. Vol. 212, N 6. Р. 701-704. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-199012000-00008
3.
Desforges G., Ridder W.P., Lenoci R. J.
Successful suture of ruptured myocardium after nonpenetrating injury. N. Engl.
J. Med. 1955. Vol. 252, N 14. P. 567-569. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM195504072521403
4.
Селиверстов П.А., Шапкин Ю.Г. Оценка тяжести и
прогнозирование исхода политравмы: современное состояние проблемы. Современные
технологии в медицине. 2017. Т. 9, № 2. С. 207. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2017.9.2.25
5.
Nair L., Winkle B., Senanayake E. Managing
blunt cardiac injury. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2023. Vol. 18, N 1. Р.
71. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-023-02146-z
6.
Schultz J.M., Trunkey D.D. Blunt cardiac
injury. Crit..Care Clin. 2004; 20 (1): 57-70. DOI: https://doi.org/10.1016/s0749-0704(03)00092-7
7.
Волков В.Е., Волков С.В. Ранения сердца: состояние
проблемы и перспективы. Acta Medica Eurasica. 2017. № 1. С. 17-21.
8.
Singh Y., Arra A., Cawich S.O., Ramlakhan S.,
Naraynsingh V. A case report of blunt cardiac rupture. Int. J. Surg. Case Rep.
2020. Vol.73: Р. 244-247. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.07.043