Хирургическое лечение инфекционного эндокардита у ребенка с применением гемосорбционной колонки: клиническое наблюдение

• Теплов П.В.
• Гвоздь Е.М.
• Миллер А.Ю.
• Петров А.С.
• Афанасьев И.С.
• Витютнева А.В.
• Дробот Д.Б.
• Сакович В.А.

Резюме

Инфекционный эндокардит поражает клапанные структуры сердца, вызывая их деструкцию, сопровождающуюся системными воспалительными и аутоиммунными реакциями. В настоящее время уровень смертности от инфекционного эндокардита достигает 30%, оперативное вмешательство позволяет снизить госпитальную летальность у таких пациентов до 4,8-14,3%. Решение об оперативном вмешательстве у пациентов педиатрического профиля с инфекционным эндокардитом клапанов сердца и сроках его проведения остается дискуссионным, особенно среди тех, у которых есть осложнения со стороны центральной нервной системы и септические осложнения. В данной работе мы представили описание успешного одномоментного протезирования аортального и митрального клапанов у ребенка с вторичным инфекционным эндокардитом с использованием во время искусственного кровообращения гемосорбционной колонки для удаления эндотоксинов и цитокинов.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит; протезирование аортального клапана; протезирование митрального клапана; гемосорбционная колонка

Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором инфекционный агент, циркулирующий в крови, поражает клапанные структуры сердца, вызывая их деструкцию, пристеночный эндокард или эндотелий магистральных сосудов, отходящих от сердца, с образованием вегетаций, которые состоят из аморфного фибрина и тромбоцитов вместе с возбудителями и лейкоцитами, вызывающими общие тромбоэмболические осложнения и системные поражения внутренних органов вследствие иммунологических нарушений. Эмболизация сосудов центральной нервной системы (ЦНС) приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК), повышающему риск летального исхода. Уровень смертности от ИЭ остается высоким, достигая 30%. Хирургическое лечение сейчас позволяет снизить госпитальную летальность при ИЭ, по некоторым данным, до 4,8-14,3%. Решение о хирургическом вмешательстве и сроках его проведения остается спорным и сложным у педиатрической группы пациентов, особенно с осложнениями со стороны ЦНС и септическими. В последние годы все больший интерес вызывает применение аффинных сорбентов в составе гемосорбционных систем у пациентов с септическими осложнениями.

Клиническое наблюдение

Пациент, 11 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в кардиохирургическое отделение № 4 ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Красноярск) в январе 2024 г. в тяжелом состоянии с жалобами на утомляемость, слабость, бледность кожных покровов. Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро в декабре 2023 г. с повышением температуры тела до 39,3 °C. Мама ребенка снижала температуру самостоятельно нестероидными противовоспалительными препаратами, через 5 дней появились головная боль и сонливость. При появлении вышеуказанных симптомов вызван участковый педиатр, ребенок был госпитализирован в районную больницу по месту жительства. В день госпитализации выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, по результатам которой диагностировано внутримозговое кровоизлияние с вентрикулярным компонентом. На следующие сутки ребенок переведен в городскую больницу Красноярска с диагнозом: ОНМК по геморрагическому типу в виде спонтанного паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния в теменно-затылочной доле справа с прорывом в боковые желудочки. Через 2 сут была выполнена операция: резекционная трепанация черепа справа в теменно-затылочной области, удаление внутримозговой гематомы теменно-затылочной области. Пластика твердой мозговой оболочки искусственным свободным лоскутом. Дренирование субдурального пространства. Через 1 нед был наложен люмбоперитонеальный дренаж, затем последовательно трахеостомия, пластика ликворной фистулы, удаление системы наружного люмбального дренажа. В промывных водах бронхов обнаружена Klebsiella pneumoniae, а из венозной крови высеяна Acinetobacter baumannii. Также известно, что у ребенка врожденный порок сердца (ВПС) - двустворчатый аортальный клапан, по этому поводу наблюдается у кардиолога.

При объективном осмотре общее состояние тяжелое, обусловлено течением инфекционного процесса: ребенок в сознании, кахексичен, индекс массы тела 17 кг/м², кожные покровы бледные с серым оттенком, сухие, горячие на ощупь. Дыхание самостоятельное. Аускультативно дыхание жесткое, проводится по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Область сердца не изменена. Систолическое дрожание не определяется. Верхушечный толчок в пятом межреберье, локализованный. Сердечные тоны ясные, ритмичные. На верхушке сердца систолический шум, ослабление I и II тона, короткий диастолический шум, проводится на верхушке, в левую подмышечную область, пульс на бедренных артериях отчетливый. Температура тела 37,6 °C, частота дыхательных движений 25 в минуту, частота сердечных сокращений 120 в минуту, артериальное давление на правой руке 100/61 мм рт.ст.

На электрокардиограмме (ЭКГ) признаки объемной перегрузки левого желудочка. По результатам трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) выраженная дилатация левых отделов сердца, визуализируется двустворчатый аортальный клапан (АК) с недостаточностью III степени (объем регургитации 56%, градиент давления 30/18 мм рт.ст.), на створках АК лоцируются множественные гиперэхогенные подвижные образования, от мелких до 5-5 мм. В проекции межжелудочковой перегородки лоцируется полость 26-15 мм, которая в режиме цветового дуплексного сканирования не окрашивается, с эхонегативным содержимым (предположительно вскрывшийся абсцесс). На створках митрального клапана (МК) множественные вегетации, от мелких до самой крупной на передней створке размером 6,8 мм, на задней створке 3-3 мм. Митральная недостаточность III-IV степени (объем регургитации 52%). Диастолическая дисфункция левого желудочка. По результатам МСКТ-ангиографии грудного отдела аорты картина полостного образования, связанного с синусами аорты, наиболее вероятен вскрывшийся абсцесс. Дилатация левых отделов сердца. В селезенке жидкостное образование, предположительно абсцесс. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости гепатомегалия, протоковые изменения в печени и поджелудочной железе. По результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга - кистозноглиозные изменения в теменно-затылочной области справа. Признаки внутренней гидроцефалии. По результатам КТ ОГК - правосторонняя пневмония (по типу бронхопневмонии). По результатам лабораторных исследований - прокальцитонин 0,148 нг/мл, лейкоциты 13,3-10⁹/л, C-реактивный белок 40,2 мг/л.

На основании клинических данных, клинико-лабораторных исследований, инструментальных исследований выставлен клинический диагноз: ВПС, двустворчатый аортальный клапан, аортальная недостаточность III степени, аортальный стеноз. Инфекционный эндокардит с поражением аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность III степени, абсцесс корня аорты. Легочная гипертензия I степени [cистолическое давление легочной артерии (СДЛА) 40 мм рт.ст.]. Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, III функционального класса.

Осложнение: ОНМК по геморрагическому типу в виде спонтанного паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния в теменно-затылочной доле справа с прорывом в боковые желудочки; гнойный менингоэнцефалит; двусторонняя полисегментарная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae. Дыхательная недостаточность I степени. Анемия легкой степени тяжести. Экссудативный верхнечелюстной синусит с двух сторон. Сепсис (SOFA: 8 баллов).

В кардиоцентре у ребенка было проведено бактериологическое исследование альвеолярной жидкости, по результатам выделена в значимом титре Klebsiella pneumoniae, проведен забор венозной крови на стерильность, по данным бактериологического исследования высеяна в значимом титре Acinetobacter baumannii; обе бактерии с устойчивостью к карбапенемам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам. Согласно рекомендациям по терапии инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями, назначены меропенем и полимиксин. Учитывая неэффективность антибактериальной терапии, признаки некупируемой инфекции (положительная гемокультура на фоне антибиотикотерапии, деструкция АК и МК, абсцессы, псевдоаневризмы аорты), неэффективность и бесперспективность консервативной терапии, а также тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, на четвертый день после поступления принято решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям.

 Хирургический доступ - срединная стернотомия, произведена канюляция аорты, верхней и нижней полой вены. После начала искусственного кровообращения (ИК) аорта пережата, вскрыта и выполнена селективная антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. При ревизии АК двустворчатый, створки изменены инфекционным процессом, диаметр кольца АК до 19 мм (рис. 1А). Клапан иссечен, полость в зоне межжелудочковой перегородки до 15 мм в диаметре, глубиной до 20 мм (вскрывшийся абсцесс), отделяемого из полости нет. Вскрыты правое предсердие и межпредсердная перегородка. При ревизии МК визуализируется прорвавшийся абсцесс на передней створке до 13 мм, задняя створка разрушена инфекцией (рис. 1Б). МК иссечен, хордопаппилярный аппарат сохранен. Имплантирован механический протез Open Pivot AP360 (ООО "Медтроник", Москва) 25 мм. Выполнено расширение корня аорты с одномоментным закрытием полости абсцесса заплатой из ксеноперикарда по линии Коно. Имплантирован полнопроточный механический протез МедИнж-СТ (НПП "МедИнж", Пенза) 21 мм. Целостность аорты и межпредсердной перегородки восстановлены, профилактика воздушной эмболии, прекращена окклюзия аорты. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное через правильный ритм. Восстановлена целостность правого предсердия. Остановлено ИК.

По данным чреспищеводной ЭхоКГ в операционной: дисфункции протеза МК нет. Движения створок в полном объеме. Градиент 6 мм рт.ст., регургитация I степени. Дисфункции протеза АК нет. Движения створок в полном объеме. Градиент 8 мм рт.ст., регургитация I степени. Деканюляция. К правому желудочку и правому предсердию подшиты временные эпикардиальные электроды. Дренирование полости перикарда, правой плевральной полости двумя дренажами. Стандартное окончание операции.

Особенностью ИК было использование колонки гемосорбционной "Десепта-ЛПС" (НПП "Биотех-М", Москва) для удаления из плазмы пациента эндотоксинов и цитокинов в течение всего времени ИК (162 мин). Подключение к аппарату ИК осуществилось по схеме (рис. 2). Объемная скорость перфузии была рассчитана по площади поверхности тела и составляла во время ИК 2,5 л/мин на 1 м²; учитывая, что гемосорбционная колонка полнопроточная, коррекция объемной скорости перфузии не проводилась.

По данным бактериального посева интраоперационного материала (участки створок аортального и митрального клапанов) роста микроорганизмов не было. При переводе в палату реанимации и интенсивной терапии прокальцитонин составлял 0,587 нг/мл, пресепсин 472 пг/мл, лейкоциты 10,3×10⁹/л, C-реактивный белок 115,2 мг/л, температура тела 38,3 °C. Искусственная вентиляция легких длилась в течение 8 ч, проводилась посиндромная терапия и продолжалась антибактериальная терапия подобранной комбинацией препаратов (меропенем, полимиксин).

В стабильном состоянии на 4-е сутки ребенок был переведен в профильное отделение, прокальцитонин составлял 0,347 нг/мл, пресепсин 162 пг/мл, лейкоциты 9,8×10⁹/л, C-реактивный белок 13,8 мг/л, температура тела 37,2 °C. По окончанию курса антибиотикотерапии подобранной комбинацией на 30-е сутки после операции переведен в другое лечебное учреждение в удовлетворительном состоянии для решения вопроса об удалении трахеостомы и наблюдения за образованием в селезенке с последующей реабилитацией.

При выписке лейкоциты 6,6×10⁹/л, C-реактивный белок 6,8 мг/л, температура тела 36,6 °C; на ЭхоКГ дисфункции протезов МК (градиент давления пиковый: 9,8 мм рт.ст., средний: 6,3 мм рт.ст., регургитация I степени) и АК (градиент давления пиковый: 11,4 мм рт.ст., средний: 5,5 мм рт.ст., регургитация I-II степени) нет. СДЛА 25 мм рт.ст. Парапротезных фистул нет. Через 2 мес на повторном приеме в детской поликлинике ребенок в удовлетворительном состоянии, по данным ЭхоКГ данных за дисфункцию протезов нет.

Обсуждение

На сегодняшний день представляет сложность решение, когда брать пациента педиатрического профиля на операцию [1-3]. Особенно трудной задачей является ведение пациентов с осложнениями со стороны ЦНС и септическими осложнениями вследствие распространения инфекции и увеличения в крови концентрации бактериальных эндотоксинов [4]. Липополисахариды грамотрицательных бактерий являются бактериальными эндотоксинами, которые при генерализации инфекции связываются с рецепторами и клетками иммунной системы, регулирующими воспалительный ответ. При этом происходит избыточный выброс медиаторов воспаления и развивается слишком сильный системный воспалительный ответ, характеризующийся повреждением эндотелия кровеносных сосудов, коагулопатией, гипоперфузией тканей, сердечно-сосудистой недостаточностью, полиорганной дисфункцией. Именно эта последовательность событий сегодня признается ключевым звеном патогенеза сепсиса. Эффективным методом, позволяющим добиться снижения концентрации липополисахаридов, является применение аффинных сорбентов на основе иммобилизованных лигандов, специфичных к липополисахаридам [5, 6]. Данный метод уже показывал свою эффективность у пациентов с ИЭ клапанов сердца, которым было выполнено хирургическое вмешательство на клапанном аппарате сердца [7-9], а также у детей с ВПС и сепсисом в послеоперационном периоде [10], поэтому нами была использована во время ИК колонка гемосорбционная "Десепта-ЛПС" (НПП "Биотех-М", Москва). На наш взгляд, использование гемосорбционной колонки у пациентов с ИЭ, требующим оперативного лечения, показывает хорошие госпитальные результаты. При анализе литературы опыта применения гемосорбционной колонки в кардиохирургии во время ИК у педиатрической группы пациентов нет.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное протезирование МК и АК у ребенка с вторичным ИЭ, осложненным ОНМК, развитием сепсиса, пневмонией с дыхательной недостаточностью с применением во время ИК колонки гемосорбционной "Десепта-ЛПС" (НПП "Биотех-М", Москва) для удаления эндотоксинов и цитокинов. Таким образом, у пациентов с крайне тяжелым течением ИЭ, развитием эмболических осложнений сосудов головного мозга на фоне острой инфекции при неэффективности и бесперспективности консервативной терапии возможно применение хирургического вмешательства на клапанном аппарате сердца с использованием во время ИК колонки гемосорбционной для удаления эндотоксинов и цитокинов с хорошими госпитальными результатами.

Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.

Литература

1.     Caldonazo T., Hagel S., Doenst T., Kirov H., Sá M.P., Jacquemyn X. et al. Conservative versus surgical therapy in patients with infective endocarditis and surgical indication-meta-analysis of reconstructed time-to-event data // J. Am. Heart Assoc. 2024. Vol. 13, N 7. Article ID e033404. DOI: https://doi.org/10.1161/JAHA.123.033404

2.     Delgado V., Marsan N.A., de Waha S., Bonaros N., Brida M., Burri H. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis // Eur. Heart J. 2023. Vol. 44, N 39. P. 3948-4042. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193

3.     Sharma M., Davis A.P. Adding fuel to the fire: Infective endocarditis and the challenge of cerebrovascular complications // Curr. Cardiol. Rep. 2023. Vol. 25, N 5. P. 349-356. DOI: https://doi.org/10.1007/s11886-023-01856-z

4.     Демин А.А., Кобалава Ж.Д., Скопин И.И., Тюрин В.П., Бойцов С.А., Голухова Е.З. и др. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021 // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27, № 10. С. 113-192. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2022-5233

5.     Копицына М.Н., Морозов А.С., Бессонов И.В., Писарев В.М., Лобакова Е.С., Бухарин О.В. Лиганды для селективного удаления бактериальных эндотоксинов грамотрицательных бактерий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2017. № 3. С. 115-126. DOI: https://doi.org/10.36233/0372-9311-2017-3-115-126

6.     Сарана А.М., Щербак С.Г., Вологжанин Д.А., Голота А.С., Камилова Т.А., Макаренко С.В. Эфферентные методы терапии критических состояний: обзор литературы // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2024. Т. 6, № 1. С. 49-72. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab626652

7.     Куанышбек А.С., Лесбеков Т.Д., Бекишев Б.Е., Калиев Р.Б., Джабаева Н.А., Фаизов Л.Р. Гемадсорбция при инфекционном эндокардите, требующем операции на открытом сердце // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 3. С. 116-125. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-116-125

8.     Haidari Z., Wendt D., Thielmann M., Mackowiak M., Neuhäuser M., Jakob H. et al. Intraoperative hemoadsorption in patients with native mitral valve infective endocarditis // Ann. Thorac. Surg. 2020. Vol. 110, N 3. P. 890-896. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.12.067

9.     Asch S., Kaufmann T.P., Walter M., Leistner M., Danner B.C., Perl T. et al. The effect of perioperative hemadsorption in patients operated for acute infective endocarditis - a randomized controlled study // Artif. Organs. 2021. Vol. 45, N 11. P. 1328-1337. DOI: https://doi.org/10.111 1/aor.14019

10. Yaroustovsky M., Abramyan M., Rogalskaya E., Komardina E. Selective polymyxin hemoperfusion in complex therapy of sepsis in children after cardiac surgery // Blood Purif. 2021. Vol. 50, N 2. P. 222-229. DOI: https://doi.org/10.1159/000510126