Радикальное хирургическое лечение агрессивной ангиомиксомы у 65-летнего мужчины

• Копыльцов А.А.
• Давидович Д.Л.
• Толбоева Е.Р.
• Ратникова Н.К.
• Азнауров В.Г.
• Степанова Ю.А.
• Султанова Н.О.
• Махмудов А.М.
• Мамаев М.Г.

Резюме

Агрессивная ангиомиксома - одна из наиболее редких доброкачественных опухолей тазово-промежностной области, встречающаяся преимущественно у женщин в репродуктивном возрасте и крайне редко у мужчин.

В статье представлен опыт хирургического лечения агрессивной ангиомиксомы седалищно-прямокишечной ямки у мужчины, 65 лет, с хорошим прогностическим результатом благодаря комплексному подходу к диагностике опухоли, правильному выбору объема хирургического лечения и систематическому наблюдению в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: агрессивная ангиомиксома; тазовая внебрюшинная опухоль; наружный сфинктер заднего прохода; седалищно-прямокишечная ямка; диагностика; лечение

Агрессивная ангиомиксома (ААМ) - редкая доброкачественная мезенхимальная опухоль тазово-промежностной области, преимущественно встречающаяся у женщин в репродуктивном возрасте и наиболее часто поражающая вульву и влагалище, крайне редко органы малого таза, симулируя кисту бартолиневой железы, абсцесс, атерому или липому [1-3]. В классификации опухолей мягких тканей Всемирной организации здравоохранения, опубликованной в 2003 г., ААМ была классифицирована как доброкачественная в опухолях неопределенной дифференцировки и официально названа глубокой ("агрессивной") ангиомиксомой [4], и версия 2020 г. следовала этой классификации.

ААМ была впервые описана T.A. Steeper и J. Rosai в 1983 г. Они сообщили о серии наблюдений из 9 пациенток, каждая из которых имела доброкачественную сосудистую и миксоидную опухоль. У 4 пациенток развились крупные местные рецидивы, одна опухоль рецидивировала дважды (через 14 и 15 лет после первоначального удаления). Авторы выбрали термин "агрессивная ангиомиксома" для этого новообразования, чтобы подчеркнуть неопластический характер кровеносных сосудов и его локально-инфильтративный и рецидивирующий характер. Дооперационная диагностика редкой опухоли была затруднительна, окончательный диагноз был получен после гистологического исследования, в ходе которого выявили инфильтрирующий рост опухоли, миксоидный характер с преобладанием измененных сосудов и положительную экспрессию десмина [5].

Поскольку основная часть опухоли часто скрывается в глубоких слоях мягких тканей таза и не приводит к обструкции прямой кишки, уретры, влагалища, сдавлению сосудисто-нервных пучков, медленно прогрессирует, большинство опухолей на момент постановки диагноза имеют большие размеры. Частота местных рецидивов ААМ, по данным литературы, варьирует (от 30-40 до 72%). Часто рецидивы возникают через много лет (иногда десятилетий) после первого удаления [3, 5, 6]. Опубликованы два случая отдаленных метастазов АММ [7, 8], один из них с множественными местными рецидивами, которые метастазировали в легкие, что привело к гибели пациентки [8].

В литературе описано ограниченное число наблюдений ААМ, в основном в виде небольших серий случаев или сообщений об отдельных клинических наблюдениях. В целом данные несколько противоречивы. В 2000 г. Y.M. Chan и соавт. наряду с описанием 2 собственных клинических наблюдений проанализировали 106 наблюдений ААМ, описанных в литературе [6]. В 2012 г. B.J. Sutton и J. Laudadio сообщили, что в литературе описано менее 350 случаев ААМ [9]. В 2024 г. частота встречаемости ААМ проанализирована в статье M. Dellino и соавт. Авторы обобщили и системно проанализировали сообщения об ААМ, выявленных путем поиска в электронных базах данных, включая PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science и Medline. Данные были собраны из статей, опубликованных между 1983 г. (когда T.A. Steeper и J. Rosai впервые описали ААМ) и февралем 2023 г. Статьи, сообщающие об ААМ при беременности, были исключены. В результате поиска литературы выявили 17 статей, в которых сообщалось в общей сложности о 101 случае ААМ. Серии с максимальным числом наблюдений включали 14, 16 и 29 ААМ [3]. Во всех этих исследованиях учитывали пациентов обоих полов. При этом постоянно указывается, что ААМ чаще встречаются у женщин. Соотношение этого заболевания у женщин и мужчин - 6,6:1 [6, 10]. Однако исследование A.J. Sabbagh и соавт., опубликованное в 2002 г. [11], демонстрировало собственное клиническое наблюдение мужчины с ААМ, также был проведен анализ баз данных PubMed, Google Scholar и Embase с целью выявить общее число клинических наблюдений мужчин с ААМ за период с 1985 г. (опубликованы первые два случая ААМ у мужчины [12]) до сентября 2020 г. Было зарегистрировано 97 случаев ААМ у мужчин с двумя пиками заболеваемости в 2008 и 2017 гг. Следует отметить, что анализируется только англоязычная литература. Таким образом, общее число опубликованных наблюдений ААМ в целом может составлять порядка 600-700.

Представляем собственное клиническое наблюдение 65-летного мужчины с выявленным и подтвержденным диагнозом агрессивной ангиомиксомы седалищно-прямокишечной ямки, распространяющейся в мягкие ткани левой ягодичной области.

Впервые опухоль в области левой ягодицы пациент обнаружил в июле 2017 г., с тех пор отмечал медленный рост образования в течение следующих 5 лет. В августе 2022 г. пациент обратился в поликлинику по месту жительства в Орловской области, откуда был направлен в НМИЦ радиологии Минздрава России для верификации диагноза.

В НМИЦ радиологии была выполнена трепанобиопсия, по результатам которой был установлен предварительный диагноз: ангиолейомиома. С этим диагнозом пациент был направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России для определения дальнейшей тактики лечения.

При поступлении пациент предъявлял жалобы лишь на наличие крупной, деформирующей ягодичную область опухоли (рис. 1) и вынужденное неудобное положение во время сидения в последние 3-4 мес - исключительно на здоровой стороне. Каких-либо болевых ощущений пациент никогда не отмечал, нарушения акта дефекации не наблюдалось.

Пальпаторно опухоль представляла собой образование мягкоэластической консистенции, малоподвижное, безболезненное. Пальпируемая часть опухоли достигала от 15 до 17 см в диаметре.

Было проведено дообследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным контрастированием, колоноскопия для исключения вовлечения стенки прямой кишки в опухолевый конгломерат.

Патологических изменений со стороны органов брюшной полости выявлено не было.

МСКТ органов малого таза. В левой половине седалищно-прямокишечной ямки с распространением на левую ягодичную область визуализировано мягкотканное образование гетерогенной структуры размерами 165×70×80 мм, нативной МСКТ плотностью +17 единиц Хаунсфилда (ед. HU). При внутривенном контрастировании медленно и слабо накапливает контрастный препарат, в артериальной фазе контрастирования его плотность составила 28 ед. НU (рис. 2), к портальной и отсроченной фазам - 30 и 36 ед. НU соответственно. Это указывает на преобладание в структуре опухоли фиброзного компонента, которому свойственно накопление контрастного вещества в поздней фазе контрастирования (рис. 3). При этом в структуре образования визуализированы единичные очаги гиперконтрастирования (100 ед. НU) до 9 мм в диаметре в артериальную фазу, соответствующие сосудистому компоненту. Образование с четкими и ровными контурами, окружающая жировая клетчатка не изменена, однако границы образования не прослеживаются в области интимного прилегания к наружному сфинктеру, предстательной железе, мышце, поднимающей задний проход, и запирательной мышце. Ампула прямой кишки компримирована образованием и смещена вправо. Заключение: объемное образование в области седалищнопрямокишечной ямки слева.

МРТ органов малого таза. В левой седалищно-прямокишечной ямке определяется мягкотканное объемное образование округлой формы, размером 100×60×152 мм, без признаков инфильтративного роста, гетерогенной структуры, с единичными включениями жировой плотности, интенсивно и практически всем объемом накапливающее контрастное вещество. Опухоль тесно прилежит к наружному сфинктеру, леватору и внутренней запирательной мышце (рис. 4А, Б). Инвазия опухоли в прилегающие органы отсутствует. В режиме DWI определяется отсутствие ограничения диффузии молекул воды в опухоли (рис. 4В, Г). Заключение: опухоль мышечно-сосудистого генеза левой седалищно-прямокишечной ямки без признаков инфильтративного роста (образование следует дифференцировать между ангиомиксомой и ангиомиосаркомой).

Таким образом, в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского при пересмотре гистологических препаратов с иммуногистохимическим исследованием и с учетом характерных особенностей локализации образования, а также специфичных КТ- и МРТ-признаков (высокой васкуляризации опухоли в сочетании с низкой плотностью) был поставлен диагноз: юкстаартикулярная агрессивная ангиомиксома седалищно-прямокишечной ямки с распространением в мягкие ткани левой ягодичной области.

Выполнено оперативное вмешательство в объеме: удаление ангиомиксомы левой седалищно-прямокишечной ямки и левой ягодичной области, пластика наружного сфинктера (рис. 5А, Б). Опухоль была удалена единым блоком с помощью аппарата Harmonic с гистологическим контролем краев резекции (R0) (рис. 5В) и реконструкцией подкожной части наружного сфинктера заднего прохода с полным сохранением его функции (рис. 5Г).

Техническая сложность хирургического лечения заключалась в тесном прилегании и инвазии опухоли в наружный сфинктер заднего прохода, мышцу, поднимающую задний проход, внутреннюю запирательную мышцу.

Опухоль была представлена мягкой тканью белесовато-желтого цвета с многочисленными сосудами, в капсуле. Размеры опухоли составили 20×19×10 см (рис. 6).

Гистологическое исследование. Опухоль веретеноклеточного строения (рис. 7А), с узкими веретеновидными либо овальными ядрами клеток, с формированием длинных, иногда волнообразных пучков коллагеновых волокон, участками миксоидных изменений стромы. Атипия ядер практически не выражена. На значительном протяжении в опухоли присутствуют миксоидные участки, менее клеточные, содержащие отдельные или сгруппированные кровеносные сосуды как с тонкими, так и с неравномерно утолщенными стенками (рис. 7Б). Имеются небольшие участки рассеянной лимфоцитарной инфильтрации, встречаются немногочисленные мастоциты (рис. 7В). Опухоль не имеет четко сформированной псевдокапсулы, но имеет относительно четкую границу с окружающей клетчаткой и скелетными мышцами (рис. 7Г). По периметру опухолевого узла на большом протяжении определяются волокна скелетных мышц без признаков инфильтративного роста опухоли в них.

Иммуногистохимическое исследование. В большинстве клеток опухоли обнаруживается умеренная и выраженная экспрессия рецепторов андрогена и эстрогена, а также слабая экспрессия рецепторов прогестерона. Выраженная диффузная цитоплазматическая экспрессия aSMA. Реакции с CD34, S100 в клетках опухоли негативны.

Степень инвазии в окружающие ткани была минимальна, что определило более благоприятный прогноз после хирургического лечения.

Ранний и поздний послеоперационные периоды протекали без особенностей, пациент был выписан на 18-е сутки после снятия швов.

Через 1 мес после оперативного вмешательства пациент отмечает хороший функциональный и косметический результат (рис. 8).

Спустя 18 мес после оперативного вмешательства - безрецидивный результат по данным последней МРТ пациента.

Обсуждение

ААМ выявляют у мужчин в возрасте от 9 мес до 81 года, опухоль чаще выявляется у мужчин среднего и пожилого возраста (40-80 лет). Основной локализацией у мужчин является мочеполовая область (85,6%), наиболее часто ААМ поражает мошонку (42,3%), таз (11,3%), промежность (10,3%), паховую область, имитируя паховую грыжу (9,3%), семенной канатик (5,2%), простату (4,1%), мошонку и половой член (2,1%), половой член (1%) [11]. Редко эта опухоль происходит из мягких тканей экстрагенитальных областей (14,4% случаев). Среди локализаций, описанных в литературе, были глотка (2,1%), нижняя конечность (2,1%), орбита глаза (2,1%), брюшная стенка (1%), переносица (1%), большой сальник (1%), подвздошная кишка (1%), верхняя челюсть (1%), надключичная ямка (1%), сфеноидальный синус (1%), почечный аллотрансплантат (1%) [11].

Оптимальная тактика лечения ААМ таза до настоящего времени не разработана. Самым частым методом лечения является широкое иссечение опухолевой ткани [6, 13]. Периоперационная химио- и лучевая терапия не дают хороших прогностических результатов ввиду низкой митотической активности опухоли и низкого метастазирующего потенциала [14]. Возможно использование лучевой терапии в качестве послеоперационного этапа лечения при выявлении рецидива опухоли после первого хирургического вмешательства или невозможности проведения хирургического вмешательства. Поскольку большинство из этих опухолей имеют положительные рецепторы эстрогена и прогестерона, они могут реагировать на гормональное лечение гонадотропин-рилизинг-гормоном, ралоксифеном и агонистами тамоксифена как до операции, так и после рецидива [6, 15].

В представленном клиническом наблюдении диагноз был поставлен на основании данных лучевого обследования и результатов биопсии. По данным МРТ дифференцировать образование между ангиомиксомой и ангиомиосаркомой было затруднительно вследствие большого объема межклеточной жидкости в этих опухолях, а также слабым ограничением диффузии в фиброзном компоненте опухоли и отсутствием ограничения диффузии в мышечной составляющей в данных опухолях в режиме DWI. Учитывая большой размер опухоли, причиняющей физический дискомфорт, было принято решение о проведении радикального хирургического вмешательства. Выполнение основного этапа опытным хирургом-колопроктологом является обязательным условием успешности оперативного лечения ввиду расположения фрагмента опухоли в седалищно-прямокишечной ямке и тесного контакта его с прямой кишкой, а также вовлеченность в процесс наружного сфинктера заднего прохода. В послеоперационном периоде непременным атрибутом благоприятной реабилитации при пластике наружного сфинктера является прием пациентом препарата, размягчающего каловые массы. Выбранная тактика лечения сыграла решающую роль в достижении хорошего результата у данного пациента.

Учитывая высокий риск местного рецидива опухоли, необходимо постоянное динамическое наблюдение с обязательным выполнением контрольных лучевых исследований.

Лучевая диагностика тазовых внебрюшинных опухолей сложна, но может быть возможна благодаря системному анализу клинического контекста, локализации опухоли, взаимоотношений с основными структурами таза. При МРТ сигнальные характеристики этой опухоли неспецифичны - на Т1 ВИ они изоинтенсивны мышцам, на Т2 ВИ - выраженно гиперинтенсивны. Однако высокая контрастность МР-изображений помогает в определении границ опухоли и наличия инвазии в соседние органы [16]. В силу высокой частоты рецидивов данной доброкачественной опухоли, за что она и была названа "агрессивной", МРТ с ее высококонтрастными изображениями является идеальным методом для последующих послеоперационных контрольных исследований [17].

При КТ опухоль на изображениях без введения контрастного вещества, как правило, изоденсна мышцам и имеет гладкие контуры, структура ее умеренно неоднородна [18]. Контрастное усиление имеет значение в дифференциальной диагностике внеорганных образований таза. К примеру, схожая с ААМ миксоидная липосаркома накапливает контрастный препарат всем объемом гомогенно, в отличие от ААМ, накапливающей его неоднородно [19]. МСКТ является ценным методом диагностики для планирования объема оперативного вмешательства. В нашем наблюдении опухоль демонстрировала типичные характеристики визуализации, и методы МРТ и МСКТ взаимно дополнили друг друга в определении границ опухоли и наличии/отсутствии инвазии в прилегающие структуры.

Заключение

Агрессивная ангиомиксома - редкая опухоль, особенно у пациентов мужского пола, что требует настороженности и осведомленности о ее характерологических признаках.

Диагностика этой опухоли, как и большинства опухолей мягких тканей, требует определенных условий:

• возможности комплексного обследования с применением лучевых методов диагностики;

• возможности взятия полноценных информативных биоптатов;

• информированность морфолога обо всех клинических данных (от локализации и размеров опухоли, характера распространения до особенностей структуры ткани опухоли при лучевых исследованиях).

Диагноз данной опухоли может быть установлен только по результатам биопсии в совокупности с данными о локализации образования и характерных лучевых особенностях.

Успешность хирургического лечения подобных редких доброкачественных опухолей напрямую связана с привлечением в операционную бригаду хирурга-колопроктолога и обязательным выполнением гистологического контроля краев резекции (R0) для предотвращения местного рецидива.

В связи с частым рецидивированием ААМ, несмотря на ее доброкачественный характер и зачастую в отдаленном периоде, а также задокументированное отдаленное метастазирование, целесообразно динамическое наблюдение за пациентом.

Литература

1.     Ren Q.C., Peng Z.L. Clinicopathological analysis of invasive angiomyxoma // J. Huaihai Med. 2006. Vol. 2. P. 261-262

2.     Слуханчук Е.В., Тян А.Г., Беджанян А.Л., Нечитайло Л.М., Должанский О.В., Галян Т.Н. Ангиомиксома таза у женщин. Клинические случаи // Акушерство, гинекология и репродукция. 2021. Т. 15, № 5. С. 617-626. DOI: https://doi.org/10.17749/2313-7347/ob.gyn.rep.2021.234  

3.     Dellino M., Magazzino F., Domenici L., Cicogna S., Miano S.T. et al. Aggressive angiomyxoma of the lower female genital tract: a review of the MITO Rare Tumors Group // Cancers (Basel). 2024. Vol. 16, N 7. P. 1375. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers16071375

4.     Tavassoli F.A., Devilce P. World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs. Lyon : IARC Press, 2003. P. 2-135.

5.     Steeper T.A., Rosai J. Aggressive angiomyxoma of the female pelvis and perineum. Report of nine cases of a distinctive type of gynecologic soft-tissue neoplasm // Am. J. Surg. Pathol. 1983. Vol. 7, N 5. P. 463-475. DOI: https://doi.org/10.1097/00000478-198307000-00009

6.     Chan Y.M., Hon E., Ngai S.W., Ng T.Y., Wong L.C. Aggressive angiomyxoma in females: is radical resection the only option? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79, N 3. P. 216-220.

7.     Siassi R.M., Papadopoulos T., Matzel K.E. Metastasizing aggressive angiomyxoma // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341, N 23. P. 1772. DOI: https://doi.org/10.1056/nejm199912023412315

8.     Blandamura S., Cruz J., Faure Vergara L., Machado Puerto I., Ninfo V. Aggressive angiomyxoma: a second case of metastasis with patient’s death // Hum. Pathol. 2003. Vol. 34, N 10. P. 1072-1074. DOI: https://doi.org/10.1053/s0046-8177(03)00419-2

9.     Sutton B.J., Laudadio J. Aggressive angiomyxoma // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012. Vol. 136, N 2. P. 217-221. DOI: https://doi.org/10.5858/arpa.2011-0056-RS

10. Graadt van Roggen J.F., Hogendoorn P.C., Fletcher C.D. Myxoid tumours of soft tissue // Histopathology. 1999. Vol. 35, N 4. P. 291-312. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2559.1999.00835.x  

11. Sabbagh A.J., Arnaout K., Arnaout A.Y., Toutounji B., Ghabreau L., Ayoub K. et al. Aggressive angiomayxoma in men: case report and systematic review // Ann. Med. Surg. (Lond.). 2022. Vol. 79. Article ID 103880. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.103880

12. Bégin L.R., Clement P.B., Kirk M.E., Jothy S., McCaughey  W.T., Ferenczy A. Aggressive angiomyxoma of pelvic soft parts: a clinicopathologic study of nine cases // Hum. Pathol. 1985. Vol. 16, N 6. P. 621-628. DOI: https://doi.org/10.1016/s0046-8177(85)80112-x

13. Suleiman M., Duc C., Ritz S., Bieri S. Pelvic excision of large aggressive angiomyxoma in a woman: irradiation for recurrent disease // Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. Vol. 16, suppl. 1. P. 356-360. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1525-1438.2006.00218.x

14. Medina J.F., Carrera S J.A., Ibanez H.O., Martínez C.E. Aggressive angiomyxoma in men: clinical case report and literature review // Rev. Colomb. Gastroenterol. 2011. Vol. 26, N 4. P. 304-310.

15. Siassi R.M., Papadopoulos T., Matzel K.E. Metastasizing aggressive angiomyxoma // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341, N 23. P. 1772. DOI: https://doi.org/10.1056/nejm199912023412315  

16. Janvier A., Rousset P., Cazejust J., Bouché O., Soyer P., Hoeffel C. MR imaging of pelvic extraperitoneal masses: a diagnostic approach // Diagn. Interv. Imaging. 2016. Vol. 97, N 2. P. 159-170. DOI: https://doi.org/10.1016/j.diii.2015.07.009  

17. Al-Umairi R.S., Kamona A., Al-Busaidi F.M. Aggressive angiomyxoma of the pelvis and perineum: a case report and literature review // Oman Med. J. 2016. Vol. 31, N 6. P. 456-458. DOI: https://doi.org/10.5001/omj.2016.92

18. Miguez Gonzalez J., Dominguez Oronoz R., Lozano Arranz P., Calaf Forn F., Barrios Sanchez P., Garcia Jimenez A. Aggressive angiomyxoma: imaging findings in 3 cases with clinicopathological correlation and review of the literature // J. Comput. Assist. Tomogr. 2015. Vol. 39, N 6. P. 914-921. DOI: https://doi.org/10.1097/RCT.0000000000000305

19. Benson J.C., Gilles S., Sanghvi T., Boyum J., Niendorf E. Aggressive angiomyxoma: case report and review of the literature // Radiol. Case Rep. 2016. Vol. 11, N 4. P. 332-335. DOI: https://doi.org/10.1016/j.radcr.2016.10.006