Хирургическое лечение пациентки с двусторонней брахиоплексопатией, обусловленной наличием шейных ребер

• Аслануков М.Н.
• Васильев С.А.
• Куклин А.В.
• Ощепков С.К.
• Левин Р.С.
• Ненашев Е.А.
• Дутикова Е.Ф.

Резюме

В данной статье проведен обзор и анализ научной литературы на тему синдрома грудного выхода, а также представлен наш опыт успешного хирургического лечения пациентки с двусторонней брахиоплексопатией на фоне наличия у нее врожденной патологии в виде шейных ребер.

Ключевые слова: синдром грудного выхода; шейные ребра; брахиоплексопатия

Синдром шейного ребра, наряду с реберно-ключичным, скаленус-синдромом и синдромом малой грудной мышцы, является одной из составляющих синдрома грудного выхода, который обусловлен компрессией нервно-сосудистого пучка в области грудного выхода. Термин thoracic outlet syndrome (синдром грудного выхода) впервые упомянул R. Peet в 1956 г. [1].

Первое упоминание о шейном ребре встречается у Galen [2]. A. Law в 1920 г. описал связку между концом шейного ребра и I ребром, которая компримировала плечевое сплетение [3]. Компрессию нервно-сосудистого пучка лестничной мышцей описали E. Bramwell и H. Dykes в 1921 г. [4]. На компрессию нейрососудистых структур верхней конечности I ребром указывал W. Brickner в 1927 г. [5].

Шейное ребро встречается у 0,5-0,6% популяции, при этом в 50-80% случаев они бывают двусторонними, а соотношение женщин и мужчин составляет 2:1 [2]. По классификации W. Gruber различают 4 степени шейных ребер в зависимости от их длины:

• I степень: ребро чуть больше поперечного отростка C₇ длиной менее 2,5 см;

• II степень: ребро длиной более 2,5 см;

• III степень: полное шейное ребро, которое соединяется с I ребром фиброзной связкой;

• IV степень: полное шейное ребро, которое соединяется с I ребром посредством хряща [6].

Для диагностики шейных ребер используют неврологический осмотр, рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с ангиографией, ультразвуковые исследования (УЗИ), электронейромиографию (ЭНМГ) [7]. Клиническая картина синдрома грудного выхода представлена симптомами сдавления плечевого сплетения, позвоночной артерии и подключичной вены. Существуют различные клинические тесты для выявления компрессии этих структур: тест Эдсона, проба с абдукцией, проба с гиперабдукцией, положение "военной осанки", 3-минутный стрессовый тест по D. Roos [8].

Большинство авторов считают, что лечение синдрома грудного выхода нужно начинать с консервативных методов лечения: медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа [9]. История хирургии синдрома грудного выхода начинается с 1927 г., когда A. Adson и J. Coffey впервые провели операцию скаленотомии [10]. В 1962 г. O. Glagett выполнил резекцию I ребра с использованием заднего доступа [11]. В 1966 г. D. Roos произвел более щадящий подмышечный доступ для резекции I ребра [12].

В настоящее время нет единого подхода к выбору способа хирургического лечения, но большинство хирургов предпочитают надключичный доступ, который позволяет выполнить скаленотомию, ревизию ветвей плечевого сплетения, резекцию I ребра, декомпрессию подключичной артерии [13].

Клиническое наблюдение

В нейрохирургическом отделении ГНЦ РФ ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" в 2023 г. было проведено двухэтапное хирургическое лечение пациентки, 25 лет, с двусторонней брахиоплексопатией на фоне наличия шейных ребер с двух сторон.

При поступлении больная предъявляла жалобы на постоянную боль в шее; постоянную боль, онемение и слабость в правой руке; периодические онемения и слабость в левой руке.

Пациентка отмечает, что болеет около 3 лет, нарушения развились постепенно и начались с правой руки. Длительная консервативная терапия, включавшая прием нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В, сосудистых препаратов, физиотерапию, сопровождалась лишь временным болеутоляющим эффектом.

При неврологическом осмотре определяется боль вдоль всей правой руки, не имеющая четкой дерматомной локализации и не соответствующая зоне иннервации какого-либо нерва. Выявлены вялый парез правой руки (4 балла) преимущественно в дистальном отделе, гипестезия и парестезия в правой кисти и в предплечье, атрофия межкостных мышц правой кисти. В левой кисти выявлены гипестезия и незначительная слабость мышц сгибателей пальцев.

По данным МРТ шейного отдела позвоночника определяются шейные ребра, другой значимой патологии не выявлено (рис. 1).

По данным МСКТ с ангиографией брахиоцефальных артерий определяются шейные ребра с двух сторон (рис. 2) без компрессии подключичных артерий и вен (рис. 3).

По данным ЭНМГ отмечаются нарушения проводимости по локтевому и срединному нерву справа и локтевому нерву слева, соответствующие двустороннему вовлечению нижних стволов плечевых сплетений, более выражены справа.

По данным УЗИ плечевых сплетений с двух сторон выявлено шейное ребро справа, изменение структуры С₈ и Тh₁ корешков справа, верхнего и среднего стволов плечевого сплетения справа. Слева выявлено шейное ребро меньшего размера без структурных изменений и признаков компрессии стволов плечевого сплетения.

Учитывая прогрессивное течение заболевания и неэффективность консервативной терапии, установленный с помощью объективных методов исследований факт компрессии обоих плечевых сплетений, решено поэтапно выполнить ревизию и декомпрессию стволов плечевого сплетения справа и слева надключичным доступом.

На первом этапе хирургического лечения выполнен надключичный доступ справа, пересечена передняя лестничная мышца, выделена правая подключичная артерия. При ревизии стволов правого плечевого сплетения обнаружена плотная связка между концом шейного ребра и I ребром, которая компримировала стволы плечевого сплетения (рис. 4).

После рассечения этой связки стволы плечевого сплетения освободились и стали подвижными. При ревизии шейного ребра компрессия им стволов плечевого сплетения не выявлена, поэтому было решено воздержаться от его удаления (рис. 5).

Через 1 мес после первого этапа хирургического лечения проведен второй этап. Произведен надключичный доступ слева, обнаружена плотная и напряженная передняя лестничная мышца, которая компримировала стволы левого плечевого сплетения. После ее рассечения достигнута декомпрессия стволов плечевого сплетения. Дополнительных факторов компрессии не выявлено (рис. 6).

Таким образом справа диагностировано шейное ребро II степени по W. Gruber, а компрессия плечевого сплетения была обусловлена связкой между шейным и I ребром. Слева выявлено шейное ребро I степени по W. Gruber, а компрессия плечевого сплетения была вызвана передней лестничной мышцей. Осложнений хирургического лечения не наблюдали.

Пациентка была направлена к неврологу для дальнейшего консервативного лечения, которое включало лечебную физкультуру, электростимуляцию мышц рук, физиопроцедуры, сосудистые препараты, витамины группы В. При наблюдении за больной в течение первого года после операции отмечалась положительная неврологическая динамика: боль в руках регрессировала, значительно уменьшились нарушения чувствительности, наросла сила в правой кисти.

Обсуждение

Проблемой лечения компрессионных синдромов при наличии шейных ребер занимаются врачи различных специальностей: неврологи, торакальные и сосудистые хирурги, нейрохирурги, электрофизиологи, реабилитологи. При анализе данных литературы можно сделать вывод о недостаточно полном освещении вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения синдрома грудного выхода. На сегодняшний день нет единого подхода к лечению данной патологии, поскольку есть приверженцы как консервативной терапии, так и хирургического метода лечения. Наличие множества хирургических методик и доступов, использующихся в хирургии синдрома грудного выхода, говорит о недостаточной изученности результатов применяемых методов хирургического лечения.

Заключение

В приведенном клиническом наблюдении успешного хирургического лечения синдрома грудного выхода демонстрируется современный подход к диагностике, выбору метода хирургического лечения, интраоперационной тактике и реабилитации.

Литература

1.     Peet R.M., Henriksen J.D., Anderson T.P., Martin G.M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program // Mayo Clin. Proc. 1956. Vol. 31. P. 281-287.

2.     Atasoy E. Thoracic outlet compression syndrome // Orthop. Clin. North Am. 1996. Vol. 27. P. 265-303.

3.     Law A.A. Adventitious ligaments simulating cervical ribs // Ann. Surg. 1920. Vol. 72. P. 497-499.

4.     Bramwell E., Dykes H.B. Rib pressure and the brachial plexus // Edinburgh Med. J. 1927. Vol. 27. P. 65.

5.     Brickner W. Brachial plexus pressure by the normal first rib // Ann. Surg. 1927. Vol. 85. P. 858.

6.     Gruber W. Uber die Halsrippen des menschen mit vergleichend-anatomischen Bemerkungen, St.-Petersbourg, 1869.

7.     Matsumura J.S., Rilling W.S., Pearce W.H., Nemcek A.A. Jr, Vogelzang R.L., Yao J.S. Helical computed tomography of the normal thoracic outlet // J. Vasc. Surg. 1997. Vol. 26, N 5. P. 776-783.

8.     Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Динамические и функциональные пробы в диагностике и лечении компрессионных стенозов периферических артерий // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1994. Т. 152, № 1-2. С. 127-128.

9.     Lindgren K. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997. Vol. 78. P. 373-378.

10. Adson A.W., Coffey J.R. Cervical rib: a method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalenus anticus // Ann. Surg. 1927. Vol. 85. P. 839-857.

11. Clagett О.Т. Presidental address: research and prosearch // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. Vol. 44. P. 153-166.

12. Roos D.B. Transaxillary approach for first rib resection to relive thoracic outlet syndrome // Ann. Surg. 1966. Vol. 163. P. 354-358.

13. Hempel G.K., Shutze W.P., Anderson J.F., Bukhari H.I. 770 consecutive supraclavicular first rib resections for thoracic outlet syndrome // Ann. Vasc. Surg. 1996. Vol. 10. P. 456-463.