Широкая резекция брыжейки с наложением разобщенного с ней анастомоза как операция выбора при болезни Крона

• Тимербулатов М.В.
• Гришина Е.Е.
• Лопатин Д.В.
• Аитова Л.Р.

Резюме

Учитывая статистику, в лечении болезни Крона тонкой кишки и илеоцекальной зоны можно утверждать, что большинство пациентов будут прооперированы хотя бы раз в жизни и послеоперационный рецидив заболевания практически неизбежен. Поиск новых подходов к оперативному лечению болезни Крона тонкой кишки направлен на снижение частоты послеоперационных рецидивов. В настоящей работе мы представляем собственные результаты хирургического лечения данной патологии.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ случаев стационарного лечения и последующего амбулаторного наблюдения пациентов с болезнью Крона на базе отделения колопроктологии ГБУЗ РБ "ГКБ № 21" города Уфы за период с 2015 по 2023 г. Всего прооперированы 23 пациента. У 22 (96%) пациентов имело место поражение илеоцекальной области, у 1 пациента - изолированное поражение тощей кишки. Престенотическая дилатация тонкой кишки выявлена у 11 (47,8%) пациентов. 3 (13%) пациента оперированы в экстренном порядке на фоне перитонита, 12 (52,2%) пациентов оперированы по срочным показаниям на фоне острой обтурационной кишечной непроходимости, 8 (34,8%) - на фоне гормонозависимости и гормонорезистентности. В работе проводится сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с традиционной резекцией илеоцекальной зоны с наложением анастомоза и пациентов, перенесших резекцию илеоцекальной зоны с расширенным иссечением брыжейки с анастомозом, разобщенным с брыжейкой.

Результаты. В группе традиционной резекции кишки с анастомозом эндоскопический рецидив болезни Крона отмечается в 68,8%, а в группе резекции кишки с широким иссечением брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой, у 20% пациентов. По данным компьютерной энтерографии в послеоперационном периоде в группе традиционной резекции кишки с анастомозом отмечаются признаки стриктурирования в 9 случаях, что составляет 56,3%. В группе резекции кишки с широким иссечением брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой, КТ-признаков рецидива заболевания отмечено не было.

Заключение. Резекция кишки с расширенной резекцией брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой, статистически значимо сопровождается меньшим количеством стриктур анастомоза в послеоперационном периоде (р=0,03).

Ключевые слова: болезнь Крона; послеоперационный рецидив; брыжейка

Несмотря на то что показанием к операции при болезни Крона является развитие осложнений и современной концепцией лечения считается предотвращение хирургического вмешательства, по данным литературы, около 80% пациентов в течение жизни оказываются на операционном столе [1].

Наиболее часто выполняемой операцией по поводу болезни Крона является резекция кишки с наложение анастомоза "бок-в-бок", после которой у 35-85% пациентов наблюдается рецидив заболевания в течение года после операции, и примерно половина пациентов нуждаются в повторной операции в течение 10 лет [2, 3].

Многие авторы в последнее время связывают высокую частоту послеоперационных рецидивов болезни Крона с участием брыжейки кишки в патогенезе заболевания [4].

Поэтому интерес представляет методика резекции кишки с максимально широким иссечением прилегающей брыжейки и наложением анастомоза на противобрыжеечной стенке кишки.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ случаев стационарного лечения и последующего амбулаторного наблюдения пациентов с болезнью Крона на базе отделения колопроктологии ГБУЗ РБ "ГКБ № 21" г. Уфы за период с 2015 по 2023 г. с помощью Региональной информационно-аналитической медицинской системы "ПроМед", используемой на территории Республики Башкортостан. Критериями включения стали случаи оперативного лечения стриктурирующей и пенетрирующей формы болезни Крона локализации L₁ (очаг воспаления ограничен терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью), согласно Монреальской классификации, со среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести обострения заболевания, согласно индексу Харви-Брэдшоу [5]. Критериями исключения стали случаи локализации заболевания L₂ [любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)], L₃ [терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером], L₄ [поражение проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта)], выведение илеостомы без наложения межкишечного анастомоза.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода оперативного лечения: 1-я группа - традиционная резекция кишки с анастомозом (18 пациентов), 2-я группа - резекция кишки с широким иссечением брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой (5 пациентов).

Диагностика стриктуры тонкой кишки проводилась с помощью компьютерно-томографической (КТ) энтерографии с введением контрастного вещества per os (рис. 1, 2). Стриктура определялась как сужение просвета более чем на 50% и толщиной стенки тонкой кишки более 3 мм [6].

Техника операции, проведенной пациентам второй группы (рис. 3), заключалась в мобилизации пораженного участка кишки с максимально широким захватом тканей брыжейки с перевязкой подвздошно-ободочной артерии при илеоцекальной резекции на расстоянии 3 см от ее начала. Резекция кишки производилась после наложения сшивающего аппарата на приводящий и отводящий участки кишки с последующей перитонезацией культей (рис. 4). С целью создания опорного каркаса и размежевания будущего анастомоза и брыжейки сформированные культи сшивались вместе вдоль линии швов. Для формирования анастомоза выполнялась широкая продольная энтеротомия длиной 5-6 см на противоположные брыжейки кишечных стенках на расстоянии 1,5-2 см от швов на культях (рис. 5). Двухрядный ручной анастомоз по типу "бок-в-бок" формировался в поперечном направлении. Проходимость анастомоза подтверждалась щипковой пробой (рис. 6).

Описательную статистику для качественных показателей вычисляли как количество и процент пациентов для каждого значения показателя. Соответствие вида распределения закону нормального распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Описательную статистику для количественных показателей вычисляли как число наблюдений, медиану, интерквартильный размах. Статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05. Для выявления отсутствия различий между сравниваемыми группами пациентов использовали точный тест Фишера, метода Манна-Уитни для количественных признаков. Обработка данных проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 10,0.

Результаты

Всего за 8 лет были прооперированы 23 пациента с болезнью Крона, локализацией L₁, стриктурирующим и пенетрирующим фенотипом заболевания. Длительность заболевания от момента постановки диагноза до оперативного лечения составила от 62 до 108 мес, медиана 94 мес, интерквантильный размах 94-102 мес.

У 22 (96%) пациентов имело место поражение илеоцекальной области, у 1 пациента наблюдалось изолированное поражение тощей кишки.

Все пациенты получили от 1 до 2 курсов стандартной гормонотерапии и принимали азатиоприн в стандартной дозировке в зависимости от массы тела. Один пациент на момент операции находился на поддерживающей дозе цертолизумаба пэгол в течение 34 мес. Престенотическая дилатация тонкой кишки выявлена у 11 (47,8%) пациентов. 3 (13%) пациента оперированы в экстренном порядке на фоне перитонита, 12 (52,2%) пациентов были прооперированы по срочным показаниям на фоне развития острой обтурационной кишечной непроходимости, 8 (34,8%) - на фоне гормонозависимости и гормонорезистентности. Причиной перитонита у 3 пациентов явились микро- и макроперфорации, которые послужили показанием для резекции кишки с наложением анастомоза под прикрытием двуствольной илеостомы. У данных больных восстановление кишечной непрерывности проведено в сроке от 12 до 17 нед. Основные демографические и клинические параметры пациентов представлены в табл. 1.

При сравнении возраста, пола, основных лабораторных и клинических данных не выявлено значимых различий в исследуемых группах (табл. 1).

В двух случаях в группе традиционной резекции кишки отмечена несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде. Этим больным проведены релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости с наложением петлевой илеостомы. Данные пациенты были исключены из группы дальнейшего наблюдения. Восстановление кишечной непрерывности произведено через 16 и 19 нед. В качестве причины несостоятельности анастомоза можно предположить наличие ишемических нарушений стенки приводящего отдела кишки на фоне престенотической дилатации, наложение анастомоза на фоне распространенного перитонита. Все пациенты в послеоперационном периоде продолжили прием азатиоприна. Пациент, получавший биологическую терапию, ее продолжил.

Всем пациентам после операции через 9-12 мес выполнена контрольная илеоколоноскопия с осмотром места анастомоза и оценкой слизистой оболочки по шкале эндоскопической оценки активности послеоперационного рецидива болезни Крона,  Rutgeerts [5], а также всем прооперированным пациентам проведена КТ-энтерография с введением жидкого контраста per os.

Таким образом, в группе традиционной резекции кишки с анастомозом эндоскопический рецидив болезни Крона отмечается в 68,8%, а в группе резекции кишки с широким иссечением брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой, у 20% пациентов. Хотя данные результаты оказались статистически незначимыми (табл. 2).

По данным КТ-энтерографии (табл. 3) в послеоперационном периоде в группе традиционной резекции кишки с анастомозом отмечаются признаки стриктурирования в 9 случаях (сужение просвета кишки у 3 пациентов и утолщение стенки кишки более 3 мм у 6 пациентов), что составляет 56,3% (рис. 7). В группе резекции кишки с широким иссечением брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой, КТ-признаков рецидива заболевания отмечено не было. Таким образом, резекция кишки с расширенной резекцией брыжейки и наложением анастомоза, разобщенного с брыжейкой, статистически значимо сопровождается меньшим количеством стриктур анастомоза в послеоперационном периоде (р=0,03).

Обсуждение

Хирургическое лечение болезни Крона проводится с момента описания этой патологией Беррилом Кроном в 1932 г. Но даже спустя 92 года не утихают споры о выборе оптимальной конфигурации анастомоза с точки зрения его безопасности, функциональности и снижения частоты рецидивов заболевания.

Частота послеоперационных рецидивов остается большой проблемой. Многие авторы предполагают, что техника анастомоза играет ведущую роль в развитии стриктуры анастомоза. И поэтому оптимальная техника его выполнения является предметом постоянных дискуссий [7, 8].

На сегодняшний день наиболее популярными является степлерный или ручной анастомоз "бок-в-бок" или "конец-в-конец", частота клинических рецидивов после которых достигает 36% через 3 года и 60% через 5 лет, а частота эндоскопических рецидивов составляет 70% через 1 год [9, 10].

Достаточно высокий процент послеоперационного рецидива заболевания побуждает исследовать новые научные подходы к его хирургической профилактике.

В последнее время брыжейка признана как орган, непосредственно участвующий в патогенезе болезни Крона [11]. Современная анатомическая концепция рассматривает брыжейку не только как носитель лимфоваскулярного питания кишки, но и как активный иммунный орган, адипоциты которого вырабатывают про- и противовоспалительные цитокины, поддерживающие и усиливающие воспаление. А в таком явлении, как "ползучий жир" или "жировое обертывание" пораженного сегмента кишки, выявлена аномальная воспалительная активность, и степень его выраженности четко коррелирует с высокой степенью тяжести процесса в кишке, а также со степенью выраженности стриктуры пораженной кишки.

Признавая роль воспаления брыжейки, в 2011 г. Т. Коно предложена методика наложения разобщенного с брыжейкой анастомоза [12], положительными сторонами которого являются его широкий просвет, отсутствие фекального застоя, а также сохранение иннервации и кровоснабжения зоны анастомоза. Если рассматривать брыжейку как непосредственного участника патогенеза болезни Крона и соответственно предиктора послеоперационных рецидивов, то данный вид анастомоза в конечном итоге должен способствовать снижению послеоперационных рецидивов заболевания. Рандомизированное исследование, проведенное G. Luglio и соавт., сравнило противобрыжеечный анастомоз с традиционным аппаратным анастомозом "бок-в-бок", отметив высокую частоту эндоскопических рецидивов через 6 мес в группе традиционного анастомоза "бокв-бок" (22,2 против 62,8%) [3].

Позднее C.J. Coffey и соавт. также сообщили, что включение брыжейки в илеоободочную резекцию по поводу болезни Крона связано с уменьшением числа рецидивов, требующих повторной операции; это позволяет предположить, что более радикальная резекция брыжейки вместе с пораженной кишкой приведет к лучшим хирургическим результатам [13].

В проведенном нами ретроспективном исследовании были изучены результаты оперативного лечения болезни Крона у 22 пациентов с терминальным илеитом и 1 пациента с поражением тощей кишки. Пристенотическая дилатация до операции была выявлена в 47,8% случаев, 13% пациентов были прооперированы на фоне перитонита, что говорит о необходимости более тщательного контроля за пациентами с болезнью Крона и более раннего выявления осложненных форм данного заболевания. У пациентов с расширенной резекцией брыжейки и анастомозом, разобщенным с брыжейкой, отмечено статистически значимо более низкое количество признаков стриктуры анастомоза по данным КТ-энтерографии через 12 мес после операции по сравнению с традиционным анастомозом (0 против 62,5%, р=0,03).

Заключение

Стратегия оперативного лечения болезни Крона с широким иссечением брыжейки кишки и размежеванием ее с анастомозом привела к снижению частоты развития стриктуры анастомоза. По-видимому, необходимы дальнейшие исследования для патоморфологического обоснования объема резекции брыжейки и изучения отдаленных результатов данного подхода к хирургическому лечению болезни Крона.

Литература

1.     Bernell O., Lapidus A., Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn’s disease // Ann. Surg. 2000. Vol. 231, N 1. P. 38-45. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-200001000-00006 PMID: 10636100; PMCID: PMC1420963.

2.     Li Y., Mohan H., Lan N., Wu X., Zhou W., Gong J., Shen B., Stocchi L., Coffey J.C., Zhu W. Mesenteric excision surgery or conservative limited resection in Crohn's disease: study protocol for an international, multicenter, randomized controlled trial. Trials. 2020. Feb 21; 21 (1): 210. DOI: 10.1186/s13063-020-4105-x PMID: 32085793; PMCID: PMC7035646.

3.     Luglio G., Rispo A., Imperatore N., Giglio M.C., Amendola A., Tropeano F.P. et al. Surgical prevention of anastomotic recurrence by excluding mesentery in Crohn’s disease: the SuPREMe-CD study - a randomized clinical trial // Ann. Surg. 2020. Vol. 272, N 2. P. 210-217. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003821 PMID: 32675483.

4.     Chen R., Zheng J., Li C., Chen Q., Zeng Z., Li L. et al. Prognostic models for predicting postoperative recurrence in Crohn’s disease: a systematic review and critical appraisal // Front. Immunol. 2023. Vol. 14. Article ID 1215116. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1215116 PMID: 37457731; PMCID: PMC10349525.

5.     Шелыгин Ю.А., Ивашкин В.Т., Ачкасов С.И., Решетов И.В., Маев И.В., Белоусова Е.А. и др. Клинические рекомендации. Болезнь Крона (К50), взрослые // Колопроктология. 2023. Т. 22, № 3. С. 10-49. DOI: https://doi.org/10.33878/2073-7556-2023-22-3-10-49  

6.     Minordi L.M., Larosa L., Bevere A., D’Angelo F.B., Pierro A., Cilla S. et al. Imaging of strictures in Crohn’s disease // Life (Basel). 2023. Vol. 13, N 12. P. 2283. DOI: https://doi.org/10.3390/life13122283 PMID: 38137884; PMCID: PMC10745118.

7.     Kono T., Fichera A. Surgical treatment for Crohn’s disease: a role of Kono-S anastomosis in the west // Clin. Colon Rectal Surg. 2020. Vol. 33, N 6. P. 335-343. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0040-1714236 Epub 2020 Sep 14. PMID: 33162837; PMCID: PMC7605911.

8.     Luglio G., Kono T. Surgical techniques and risk of postoperative recurrence in CD: a game changer? // Inflamm. Intest. Dis. 2021. Vol. 7, N 1. P. 21-27. DOI: https://doi.org/10.1159/000515372 PMID: 35224014; PMCID: PMC8820132.

9.     Hammoudi N., Auzolle C., Tran Minh M.L., Boschetti G., Bezault M., Buisson A. et al. Postoperative endoscopic recurrence on the neoterminal ileum but not on the anastomosis is mainly driving long-term outcomes in Crohn’s disease // Am. J. Gastroenterol. 2020. Vol. 115, N 7. P. 1084-1093. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000638 PMID: 32618659.

10. Rivière P., Vermeire S., Irles-Depe M., Van Assche G., Rutgeerts P., Denost Q. et al. Rates of Postoperative recurrence of Crohn’s disease and effects of immunosuppressive and biologic therapies // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 19, N 4. P. 713-720.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.03.064 Epub 2020 Apr 6. PMID: 32272248.

11. Coffey J.C., O’Leary D.P., Kiernan M.G., Faul P. The mesentery in Crohn’s disease: friend or foe? // Curr. Opin. Gastroenterol. 2016. Vol. 32, N 4. P. 267-273. DOI: https://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000280 PMID: 27115218.

12. Kono T., Ashida T., Ebisawa Y., Chisato N., Okamoto K., Katsuno H. et al. A new antimesenteric functional end-to-end handsewn anastomosis: surgical prevention of anastomotic recurrence in Crohn’s disease // Dis. Colon Rectum. 2011. Vol. 54, N 5. P. 586-592. DOI: https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e318208b90f PMID: 21471760.

13. Coffey C.J., Kiernan M.G., Sahebally S.M., Jarrar A., Burke J.P., Kiely P.A. et al. Inclusion of the mesentery in ileocolic resection for Crohn’s disease is associated with reduced surgical recurrence // J. Crohns Colitis. 2018. Vol. 12, N 10. P. 1139-1150. DOI: https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjx187 PMID: 29309546; PMCID: PMC6225977.