Операции на сердце во время беременности. Собственный опыт

• Базылев В.В.
• Евдокимов М.Е.
• Пантюхина М.А.

Резюме

Цель - оценить исходы кардиохирургических вмешательств у женщин, перенесших операцию на сердце во время беременности.

Материал и методы. В статье представлен ретроспективный анализ исходов лечения 19 беременных, перенесших кардиохирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах во II и III триместрах беременности с 2008 по 2023 г. Средний возраст женщин составил 30 лет (20-39 лет).

Результаты. Выполнено 7 интервенционных [3 имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), 3 замены ЭКС, 1 радиочастотная абляция левого переднего дополнительного предсердно-желудочкового соединения], 1 рентгенэндоваскулярное вмешательство (баллонная ангиопластика клапанного стеноза легочной артерии баллонными катетерами Tyshak II 25-40 мм, Tyshak II 25-60 мм) и 11 открытых вмешательств (из которых 4 повторных) с искусственным кровообращением (ИК) на сердце и магистральных сосудах: 6 вмешательств на митральном клапане, 4 сочетанные операции на аортальном клапане и восходящем отделе аорты и 1 по поводу врожденного порока сердца (тетрады Фалло). Среднее время ИК составило 93 мин (58-166 мин), среднее время пережатия аорты - 71 мин (42-142 мин). Кесарево сечение непосредственно перед кардиохирургическим этапом было выполнено у 8 пациенток. 3 случая пролонгирования беременности закончились срочными родами, плановым кесаревым сечением по месту жительства. Материнская и младенческая летальность отсутствовала.

Заключение. Приведенные наблюдения свидетельствует о базирующейся на основе мультидисциплинарного подхода возможности успешной кардиохирургической коррекции жизнеугрожающей кардиальной патологии у беременных, без негативных последствий для матери и плода.

Ключевые слова: искусственное кровообращение; беременность

Декомпенсация кардиальной патологии осложняет приблизительно 1-2% всех беременностей. Кардиохирургия во время беременности - это вынужденная мера и единственная возможность избежать жизнеугрожающих осложнений для матери и плода. Показаниями для операций с применением искусственного кровообращения (ИК) во время беременности служит декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы беременной на фоне как врожденной, так и приобретенной клапанной патологии сердца, дисфункция ранее имплантированных протезов сердечных клапанов, миксома, эмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты и ее ветвей, заболевания артерий коронарного бассейна [1].

Обсуждение исходов кардиохирургических вмешательств на сердце с ИК у беременных не популярно в отечественной литературе и представлено в основном описанием единичных случаев, дополненных анализом зарубежного опыта. Неблаго­приятные исходы как первичных, так и повторных вмешательств обусловлены тромбоэмболическими, геморрагическими, септическими, кишечными осложнениями, внутриутробной гипоксией с последующей задержкой развития или антенатальной гибелью плода, частота которой может достигать, по данным разных авторов, 16-33% [2, 3].

К факторам, способствующим высокой антенатальной летальности, отечественные и зарубежные авторы относят степень компенсации и продолжительность декомпенсации состояния матери, срок гестации плода на момент вмешательства менее 13 нед, срочность хирургического вмешательства, реакцию фетоплацентарной системы на ИК, длительность ИК, подготовленность кардиохирургической команды [4]. Подобные клинические ситуации встречаются нечасто, поэтому понимание рисков, обмен опытом и обсуждение тактических моментов являются важными аспектами, которые могут повлиять на положительный исход операции.

Материал и методы

В статье представлены результаты ретроспективного исследования, основанного на анализе данных беременных (II и III триместр беременности), которым с 2008 по 2023 г. в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Пенза) было выполнено 11 открытых кардиохирургических вмешательств с ИК на сердце и магистральных сосудах (из которых 4 были повторными), 7 интервенционных [3 - имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), 3 - замены ЭКС, 1 - радиочастотная абляция (РЧА) левого переднего дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС)] и 1 рентгенэндоваскулярное вмешательство (баллонная ангиопластика клапанного стеноза легочной артерии баллонными катетерами Tyshak II 25-40 и 25-60 мм). Показаниями к проведению кардиохирургических вмешательств с использованием ИК служили: врожденный порок сердца (тетрада Фалло), дисфункция ранее имплантированных протезов митрального клапана, недостаточность аортального клапана (АоК) IV степени, аневризма восходящего отдела аорты и синусов Вальсальвы с быстрым увеличением размеров корня аорты, критический стеноз митрального клапана с нарастающей легочной гипертензией, тромбоз протеза АоК у пациентки после процедуры Бенталла-Де Боно, выраженный стеноз АоК. Все женщины были первородящими, в возрасте 30 лет (20-39 лет), поступили в стационар с признаками декомпенсации сердечной деятельности и относились к III-IV классу анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Женщины информировались о рисках, сопряженных с вмешательством, и возможных осложнениях, способных оказать влияние на их репродуктивное здоровье и здоровье ребенка. Письменное добровольное информированное согласие было получено во всех случаях. Решение о целесообразности одномоментного превентивного родоразрешения путем кесарева сечения (КС) перед кардиохирургическим этапом с ИК принималось консилиумом многопрофильной команды: кардиохирургами, кардиологами, гинекологами, анестезиологами, неонатологами, реаниматологами на основе существующих клинических рекомендаций [5, 6]. Женщинам в срочном порядке проводилось дообследование, включающее допплерографию брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей, трансторакальную эхокардиографию, комплексные лабораторные анализы крови и мочи. Акушерами-гинекологами, помимо общего алгоритма обследования беременных, проводилась оценка жизнеспособности плода с использованием допплеровского исследования маточно-плацентарного кровотока.

Течение комбинированной анестезии (ингаляционной и внутривенной) контролировалось инвазивным и неинвазивным мониторингом. Во всех случаях экстракорпоральная поддержка осуществлялась при нормотермии (температура оттекающей венозной крови и в носоглотке 36,6-36,8 °С) в пульсирующем режиме с поддержанием объемной скорости перфузии с учетом расчетных коэффициентов 2,8-3,0 л/мин/м², среднее артериальное давление (АД) поддерживалось в пределах 75-80 мм рт. ст. Для гемодинамической поддержки в перфузионном/постперфузионном периодах по показаниям применялись кардиотонические препараты.

Результаты

Основные характеристики пациенток и проведенных операций на сердце с использованием ИК представлены в табл. 1.

У 8 пациенток кесарево сечение выполнялось симультанно с кардиохирургическим вмешательством первым этапом. Масса тела новорожденных варьировала от 1180 до 3260 г. Новорожденные передавались бригаде неонатологов, период неонатальной адаптации новорожденных после кесарева сечения протекал в специализированном стационаре. Одна из пациенток поступила в стационар на 29-й неделе беременности, с клинической картиной декомпенсации сердечной недостаточности: отеком легких на фоне дисфункции (паннус) протеза митрального клапана (МК). Состояние женщины требовало срочного родоразрешения ввиду угрозы для жизни ребенка и экстренного репротезирования МК. После экстренного КС извлечена живая недоношенная девочка массой 1180 г с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов, которой потребовались интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

На момент поступления в операционную частота сердечных сокращений (ЧСС) плода составляла 98 в минуту. Состояние новорожденной было стабилизировано, девочка выжила, была переведена для выхаживания в отделение неонатологии и впоследствии успешно выписана. Остальные операции КС прошли без особенностей. У 3 пациенток беременность была сохранена и закончилась срочными родами, плановым КС по месту проживания. Во время операции параметры кровотока плода контролировались с помощью трансабдоминальной и/или трансвагинальной допплерографии, кардиотокографии. Значимых периоперационных нарушений гемодинамики плода зафиксировано не было. Все новорожденные выжили. Данных о неврологическом дефиците или отставании в развитии рожденных детей в отдаленном периоде не получено.

Основные показатели, характеризующие пери- и послеоперационный периоды, отражены в табл. 2.

Среднее время ИК составило 93 мин (58-166 мин), среднее время пережатия аорты - 71 мин (42-142 мин). Для снижения периоперационной потребности в препаратах донорской крови, учитывая исходную анемию у беременных [среднее значение гемоглобина (Hb)] - 92,7 г/л (78-111 г), применялась адаптивная методика заполнения контура аппарата ИК, при которой объем перфузата составлял не более 700 мл. Периоперационная кровопотеря составила 490 мл (200-700 мл), объем гемотрансфузии - 625 мл (230-1158 мл), показатель Hb артериальной крови к моменту окончания оперативного вмешательства по данным показателей кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови - 92,2 г/л (90-102 г/л). Для защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия (КП) НТК-раствором и тепловая, кровяная, малообъемная КП в собственной модификации [7]. Контроль уровня КЩС и газов крови осуществлялся каждые 30 мин. По окончании операции в кардиотонической поддержке допамином в дозе 3-5 мкг/ кг/мин нуждались 4 пациентки.

В послеоперационном периоде у женщин, перенесших КС, не было отмечено воспалительных изменений полости матки и кишечной недостаточности. В 2 случаях, через 4 и 6 ч соответственно, ранний послеоперационный период осложнился кровотечением из полости перикарда, одной женщине потребовалась имплантация ЭКС. Средняя продолжительность ИВЛ в отделении реанимации составила 5,6 ч (3-12 ч), время пребывания в отделении реанимации - 3,5 сут (2-6 сут), средняя продолжительность пребывания в стационаре - 13 сут (10-17 сут). Летальные исходы отсутствовали как среди новорожденных, так и среди женщин. Женщины были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Декомпенсация сердечной деятельности при неэффективности медикаментозной терапии является основанием для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Вопрос о хирургическом подходе и тактике ведения беременности в каждом отдельном случае остается предметом обсуждения. Некоторые эксперты выступают за комбинированный хирургический подход, при котором КС является начальной процедурой и выполняется симультанно с кардиохирургическим вмешательством первым этапом. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Комитета экспертов Российского кардиологического общества, оптимальными сроками гестации в случае необходимости оперативного лечения с использованием экстракорпорального кровообращения являются 13-28 нед беременности. Хирургическое вмешательство в I триместре сопряжено с риском врожденных аномалий плода, в III - с вероятностью преждевременных родов и гипоксии плода. При необходимости оперативного вмешательства с ИК на сроке гестации до 26 нед перинатальная летальность достигает 20-40%, при этом 20% выживших детей впоследствии имеют неврологический дефицит. Родоразрешение до использования экстракорпорального кровообращения на сроке >26 нед допустимо, но сопряжено с риском перинатальной летальности 10%. На сроке гестации от 26 до 28 нед вопрос о родоразрешении до использования ИК принимается индивидуально с рекомендацией проведения антенатальной глюкокортикоидной терапии перед оперативным вмешательством [6, 7].

В нашем клиническом опыте 8 пациенток прошли через процедуру КС, выполненную одновременно с кардиохирургическим вмешательством. Это решение позволило обеспечить благополучное родоразрешение жизнеспособными детьми и минимизировать риски для матери и плода у женщин с выраженной декомпенсацией кардиальной патологии. Одномоментное выполнение двух сложных процедур - КС и кардиохирургического вмешательства, а также дальнейшее ведение таких пациенток требовало высокой междисциплинарной координации.

Экстракорпоральное кровообращение во время беременности связано с неутешительными фетальными исходами. Анализ А. John и соавт. опыта клиники Мейо, охватывающий 35-летний период, показал, что из 21 пациентки, которым было выполнено кардиохирургическое вмешательство с ИК во время беременности, у 11 (52%) женщин беременность завершилась преждевременными родами, в 3 (14%) случаях - с внутриутробной гибелью плода. Неонатальные осложнения включали: задержку внутриутробного роста (5%), дистресс-синдром (33%) и задержку развития (14%) плода [8].

М. Yates и соавт. в публикации анализа результатов 11 оперативных вмешательств на аортальном клапане у беременных на сроке 16-21 нед за 9-летний период отметили отсутствие витальных осложнений у женщин. Однако, несмотря на то что все вмешательства с ИК проводились при нормотермии, в пульсирующем режиме, с поддержанием высокой объемной скорости перфузии и среднего АД выше 70 мм рт.ст., а также с периоперационным контролем кровотока плода с помощью трансабдоминальной и/или трансвагинальной допплерографии, в 3 (33%) случаях не удалось избежать антенатальной гибели плода [9].

Liu и соавт. среди 22 пациенток, прооперированных на сердце в условиях ИК, также констатировали отсутствие материнской смертности, однако фетальная летальность составила 18,2% [2]. В метаанализе 76 публикаций, посвященных результатам кардиохирургических операций с использованием ИК у 150 женщин, S. Yuan и соавт. доложили о 3% материнской летальности и 18,6% общей фето-неонатальной смертности. В своем исследовании авторы пришли к выводу о снижении фетальной летальности, если оперативное родоразрешение беременной выполняется перед кардиохирургическим этапом [10].

В метаанализе N. Jha и соавт. частота неонатальных осложнений составила 10,8% среди 154 пациенток. В числе осложнений авторы отметили задержку развития плода, неврологические повреждения, врожденные пороки развития [11]. В нашем опыте слаженная работа неонатологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов, кардиохирургов позволила избежать антенатальной и перинатальной гибели детей. Кроме того, в период наблюдения до 3 лет отсутствуют данные о неврологическом дефиците у детей.

Таким образом, основным фактором, ведущим к фетальным осложнениям, помимо декомпенсации состояния беременной, является необходимость проведения экстракорпорального кровообращения. Вынужденная гемодилюция при проведении экстракорпоральной поддержки во время основного хирургического этапа на фоне физиологической анемии беременной инициирует снижение содержания кислорода плацентарной крови и снижение уровня содержащегося в крови матери прогестерона. Гипокоагуляция, неминуемые проявления синдрома системного воспалительного ответа, материальная/воздушная эмболия, гипотермия, снижение системного АД относительно управляемо переносятся когортой взрослых пациентов, поэтому уровень материнской летальности, учитывая современный уровень анестезиологии и систем экстракорпоральной поддержки кровообращения, практически не отличается от среднего популяционного показателя при соответствующих видах операций [12].

В крови плода преобладает фетальный гемоглобин, имеющий высокое сродство к кислороду, поэтому снижение доставки кислорода, обусловленное каким-либо фактором, предрасполагает к раннему развитию дистресс-синдрома (гипоксии) плода [13, 14]. В эксперименте на животных было доказано, что одним из способов защиты плода является использование пульсирующего, в отличие от стандартного непульсирующего, режима перфузии с более высокой объемной скоростью, который сохраняет достаточный уровень маточно-плацентарной перфузии. В особенности рекомендуется избегать глубокой гипотермии, следствием которой является нарушение перфузии плаценты. На этапе экстракорпорального кровообращения антенатальная гибель плода чаще всего фиксируется во время этапов охлаждения и согревания, может быть протектирована проведением ИК в условиях нормотермии [15].

Гипертонус и сократительная активность матки во время или после кардиохирургических операций с экстракорпоральной поддержкой являются следствием гипоперфузии и факторами, приводящими к фетоплацентарной недостаточности, инициирующей гипоксию и антенатальную гибель плода. Постулаты, ориентированные на поддержание маточно-плацентарного кровотока, детализированы в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Стратегия перфузии, направленная на минимизацию риска для плода, подразумевает использование нормотермического режима перфузии, пульсирующего кровотока при поддержании высокой расчетной скорости (коэффициент перфузии выше 2,8 л/мин/м²), снижение продолжительности ИК и периода окклюзии аорты, отказ от использования вазопрессоров, что в совокупности позволяет свести к минимуму эпизоды редукции маточно-плацентарного кровотока и циркуляторной гипоксии плода [5, 6, 16, 17]. В этой связи контроль сердечной деятельности плода и активности матки является неотъемлемой составляющей периоперационного мониторинга. Кардиотокография позволяет осуществлять мониторинг лишь с 32-й недели беременности, поэтому в том числе мы использовали ультразвуковой метод.

Все пациентки поступили в стационар с анемией. Учитывая, что оптимальное соответствие между потреблением и доставкой кислорода у плода достигается при гематокрите беременной выше 28%, мы применяли адаптивную методику заполнения контура аппарата ИК, которая позволила сократить объем заполнения аппарата ИК до 700 мл при использовании роликового насоса, что в совокупности с применением собственной методики малообъемной кровяной КП способствовало минимизации гиперволемической гемодилюции, снижению объема потребления донорской крови и ассоциированных рисков на фоне стартовой анемии у беременных. Работа в режиме нормотермической перфузии при проведении экстракорпоральной поддержки, обязательное удаление кардиоплегического раствора из перфузата при использовании фармакохолодовой кристаллоидной КП позволили предупредить холодовую и гиперкалиемическую остановку сердечной деятельности плода [18].

Учитывая, что гипервентиляции и респираторный алкалоз матери являются причинами вазоконстрикции сосудов матки и плаценты, а также снижения маточного-плацентарного кровотока на 25%, ИВЛ легких у беременных проводилась в режиме контроля по объему, с поддержанием концентрации кислорода во вдыхаемой смеси на уровне 70% [19]. Параметры вентиляции корригировались на основе показателей газов артериальной крови с поддержанием нормокапнии и умеренной гипероксигенациии.

Таким образом, успешное проведение кардиохирургических операций у беременных требует высокого уровня координации и взаимодействия кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов и акушеров-гинекологов, неонатологов. В нашей практике отсутствие летальных исходов и серьезных осложнений как у беременных, так и у новорожденных, является значительным достижением, подчеркивающим важность междисциплинарного подхода и использования оптимальных перфузионных и анестезиологических стратегий.

Заключение

Приведенные наблюдения свидетельствует о возможности успешной кардиохирургической коррекции жизнеугрожающей кардиальной патологии у беременных без негативных последствий для матери и плода.

Литература

1. Parry A.J., Westaby S. Cardiopulmonary circulation during pregnancy // Ann. Thorac. Surg. 1996. Vol. 61, N 6. P. 1865-1869. DOI: https://doi.org/10.1016/0003-4975(96)00150-6
2. Liu Y., Han F., Zhuang J., Liu X., Chen J., Huang H. et al. Cardiac operation under cardiopulmonary bypass during pregnancy // J. Cardiothorac. Surg. 2020. Vol. 15, N 1. P. 92. DOI: https://doi.org/10.1186/s13019-020-01136-9
3. Kapoor M.C. Cardiopulmonary bypass in pregnancy // Ann. Card. Anesth. 2014. Vol. 17, N 1. P. 33-39. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-9784.124133
4. Levy D., Warriner R., Burgess G.E. Fetal response to cardiopulmonary bypass // Obstet. Gynecol. 1980. Vol. 56, N 1. P. 112-115.
5. Стрюк Р.И., Бунин Ю.А., Гурьева В.М., Иртюга О.Б., Коков Л.С., Коломацкая О.Е. и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. № 3 (155). С. 91-134. DOI: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134
6. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J., Bauersachs J., Blomstrom-Lundqvist C., Cifkova R., De Bonis M. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // Kardiol. 2019. Vol. 77, N 3. P. 245-226. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.2019.0049
7. Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Пантюхина М.А. Вариант кровяной, малообъемной кардиоплегии при реваскуляризации миокарда у взрослых пациентов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 2. С. 68-75. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-2-68-75
8. John A., Gurley F., Schaff H., Warnes C., Phillips S., Arendt K. et al. Cardiopulmonary bypass during pregnancy // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91. P. 1191-1196. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.11.037
9. Yates M., Soppa G., Smelt J. Perioperative management and outcomes of aortic surgery during pregnancy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 149, N 2. P. 607-610. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.10.038
10. Yuan S. Indications for cardiopulmonary bypass during pregnancy and impact on fetal outcomes // Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014. Vol. 74, N 1. P. 55-62. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0033-1350997
11. Jha N., Jha A., Chand Chauhan R., Chauhan N. Maternal and fetal outcome after cardiac surgery during pregnancy: a meta-analysis // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 106, N 2. P. 618-626. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.03.020
12. Steinberg Z., Dominguez-Islas C., Otto C., Stout K., Krieger E. Maternal and fetal outcomes of anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valves // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 69, N 22. P. 2681-2691. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.03.605
13. Champsaur G., Parisot P., Martinot S., Ninet J., Robin J., Ovize M. et al. Pulsatility improves hemodynamics during fetal bypass. Experimental comparative study of pulsatile versus steady flow // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 47-50.
14. Vedrinne C., Tronc F., Martinot S., Robin J., Allevard ., Vincent M. et al. Better preservation of endothelial function and decreased activation of the fetal renin-angiotensin pathway with the use of pulsatile flow during experimental fetal bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 120. P. 770-777. DOI: https://doi.org/10.1067/mtc.2000.108902
15. Drenthen W., Boersma E., Balci A. et al. Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2124-2132. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq200
16. Patel A., Asopa S., Tang A., Ohri S. Cardiac surgery during pregnancy // Tex. Heart Inst. J. 2008. Vol. 35. P. 307-312.
17. Khandelwal M., Rasanen J., Ludormirski A., Addonizio P., Reece A. Evaluation of fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary bypass // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 88, N 2. P. 667-671.
18. Chandrasekhar S., Cook C., Collard C. Cardiac surgery in the parturient // Anesth. Analg. 2009. Vol. 108, N 3. P. 777-785. DOI: https://doi.org/10.1213/ane.0b013e31819367aa
19. Levinson G., Shnider S., De Lorimier A., Steffenson J. Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid base status // Anesthesiology. 1974. Vol. 40, N 4. P. 340-347.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)