Прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений стернотомии при коррекции клапанных пороков сердца

• Соколова В.В.
• Шнейдер В.Э.
• Стогний Н.Ю.
• Арутюнян Л.А.
• Захаров С.Д.

Резюме

В данной статье рассматривается проблема прогнозирования специфических послеоперационных осложнений в кардиохирургии при хирургическом лечении клапанных пороков сердца. Авторы разработали математическое уравнение на основе многомерного статистического анализа с использованием метода логистической регрессии, которое позволяет прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений с высокими показателями точности и клинической значимости.

Проведено ретроспективное исследование стационарных карт пациентов с пороками сердца, которым было выполнено протезирование в кардиохирургическом отделении ГБУЗ ТО ОКБ № 1 г. Тюмени с 2014 по 2020 г. Все пациенты были разделены на 2 группы - без осложнений стернотомии и с осложнениями. Выделяли следующие осложнения со стороны доступа: нестабильность грудины, потребовавшую хирургической коррекции, остеомиелит грудины и стерномедиастинит.

Многомерный статистический анализ позволил из множества значимых факторов выбрать сочетание предикторов осложнений доступа при протезировании, которое позволяет осуществлять прогноз с 93,1% диагностической эффективностью.

По данным логистической регрессии, наиболее значимыми исходными предикторами осложнений стернотомии оказались поражение двух клапанов сердца, индекс массы тела, тяжелая коморбидная патология (индекс Чарлсона >5), особенно хроническая обструктивная болезнь легких и сахарный диабет.

Реализация результатов анализа в форме автоматизированной информационной системы обеспечивает поддержку принятия решения врачом, помогает объективно прогнозировать неблагоприятный исход и заранее формировать оптимальные тактические подходы к хирургическому лечению этих пациентов.

Ключевые слова: прогнозирование; математическое моделирование; кардиохирургия; сердечно-сосудистые заболевания; факторы риска; послеоперационные осложнения

В последние десятилетия в связи с внедрением в повседневную практику новых медицинских технологий, широким развитием кардиоторакальной хирургии резко возросло количество операций на органах средостения. По данным Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, за 2021 г. в нашей стране протезирование клапанов было проведено в 9850 случаях, реконструкция клапанов - в 4150 случаях [1]. Основным доступом в кардиохирургии остается стернотомия. Несмотря на то что совершенствуются способы рассечения тканей, хирургические методики, шовный материал, методы анестезиологического пособия, количество осложнений со стороны доступа остается на прежних позициях и не имеет тенденции к сокращению [2, 3]. А такие осложнения, как остеомиелит грудины, стерномедиастинит, приводят к увеличению летальности до 47% и требуют повышенных затрат на лечение [3, 4]. Поэтому прогнозирование риска данных осложнений и выявление факторов риска помогут в их профилактике и улучшении результатов лечения пациентов с пороками сердца.

Результаты лечения связаны с множеством факторов, которые могут влиять на его исход. Какие из этих факторов позволяют определить прогноз, остается до конца не выясненным. В последние время было опубликовано немало исследований на эту тему. В некоторых работах авторы ограничиваются проведением одномерного анализа взаимосвязи факторов с результатами лечения, упуская взаимное влияние предрасполагающих факторов. Не всегда авторы единодушны в отношении значения тех или иных предикторов в прогнозе осложнений [5-7].

В связи с этим важными составляющими кардиохирургических операций является установление факторов риска и их взаимосвязи у конкретного пациента, а также прогнозирование развития осложнений стернотомии в предоперационном периоде, что позволит повысить эффективность хирургического вмешательства. Для объективной оценки влияния совокупности факторов риска на результат операции необходимо использовать многомерный анализ. Наиболее подходящим для этого методом является логистическая регрессия [8, 9].

Цель настоящего исследования заключается в том, чтобы на основании многомерного анализа выявить значимые предоперационные предикторы осложнений стернотомии при хирургическом лечении пороков сердца и создать уравнение (программу для ЭВМ) для прогнозирования неблагоприятных исходов и поддержки принятия решения врачом.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование стационарных карт пациентов с пороками сердца, которым было выполнено протезирование в кардиохирургическом отделении ГБУЗ ТО ОКБ № 1 г. Тюмени с 2014 по 2020 г. Для каждого случая учитывали следующие параметры: демографические данные, фракция выброса и степень тяжести поражения клапанов (ЭхоКГ), количество пораженных клапанов, сопутствующая патология [сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертензия и т.д.], уровень глюкозы крови при поступлении и перед хирургическим вмешательством, уровень креатинина, исходы лечения. Оценку состояния больных и степени тяжести проводили по индексу коморбидности Чарлсона (ИКЧ) и EuroScore II. В нашем исследовании сделан акцент на исходных предикторах для определения пациентов группы риска, предрасположенных к неблагоприятным исходам.

Все пациенты были разделены на 2 группы: без осложнений стернотомии и с осложнениями. Выделяли следующие осложнения со стороны доступа: нестабильность грудины, потребовавшую хирургической коррекции, остеомиелит грудины и стерномедиастинит. Все полученные параметры были внесены в электронную базу данных "Факторы риска осложнений, связанных со стернотомией после кардиохирургических операций за период с 2014 по 2020 годы" в виде количественных или качественных признаков [10].

Процедуры статистического анализа выполняли с помощью статистического пакета SPSS Statistica 26. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принимали нулевую гипотезу.

Проверку нормальности распределения количественных признаков в отдельных группах сравнения проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова. Для сравнения центральных параметров групп использовали параметрические и непараметрические методы: дисперсионный анализ, в том числе с критерием Краскела-Уоллиса. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах проводили оценку средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего, а также коэффициента вариации. Корреляционный анализ проводили в разных подгруппах с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Исследование взаимосвязи пар дискретных качественных признаков проводили с использованием анализа парных таблиц сопряженности. В случае наличия статистически значимых связей между парой качественных признаков проводили углубленный анализ распределения частот в клетках таблицы сопряженности, позволявший установить структуру выявленной взаимосвязи на уровне сочетаний отдельных градаций обоих признаков.

Для анализа взаимосвязи одного качественного признака, выступающего в роли зависимого, результирующего показателя, с подмножеством количественных и качественных признаков использовали модель логистической регрессии с пошаговыми алгоритмами включения и исключения предикторов. Всего было получено порядка 30 уравнений логит-регрессии, из которых проводили отбор уравнений, имеющих самые высокие диагностические значения (>80%).

Результаты и обсуждение

За исследуемый период были прооперированы 709 пациентов с пороками сердца. В 1-югруппу вошли 680 (95,91%) больных без осложнений, во 2-ю - 29 (4,09%) больных с осложнениями со стороны грудины. Нестабильность грудины выявлена у 34,4%, остеомиелит - у 13,8% и медиастинит - у 51,8% пациентов. Эти результаты соответствуют среднестатистическим значениям по стране [1].

Первым этапом необходимо было выявить влияние каждого фактора на развитие послеоперационных осложнений и их парные взаимосвязи. Взаимосвязь качественных признаков с неблагоприятным исходом операции выявляли путем анализа таблиц сопряженности (табл. 1). По количественным признакам проводили расчет арифметической средней (табл. 2), а взаимосвязь факторов оценивалась по корреляционному анализу.

По качественным показателям выявлены наиболее значимо оказывающие влияние на возникновение осложнений факторы, т.е. с наибольшими значениями χ² и наименьшими значениями р.

Наибольшее влияние на неблагоприятный исход оказывает тяжелая сопутствующая патология по ИКЧ и шкале EuroScore II. На развитие послеоперационных осложнений, связанных с доступом, оказали значимое влияние степень поражения клапана, которая оценивалась по ЭхоКГ, наличие ХОБЛ и СД у пациента, степень ожирения, курение в анамнезе и наличие артериальной гипертензии. Не было существенной разницы в группах по полу пациента и значениям креатинина до оперативного вмешательства.

Из 8 количественных предоперационных факторов значимыми оказались только снижение выживаемости по ИКЧ и повышение уровня глюкозы крови до операции. А средние значения возраста пациента, индекс массы тела (ИМТ), фракции сердечного выброса, легочной гипертензии, уровня креатинина не имели статистически значимых различий в исследуемых группах (р<0,05).

Таким образом, на возникновение осложнений, связанных с доступом, наибольшее влияние оказывает коморбидная патология, особенно наличие ХОБЛ или СД, а также ее степень выраженности.

Вторым этапом проводили оценку уравнений логистической регрессии, полученных при анализе факторов риска. Из 16 уравнений с наиболее высокими показателями согласия и диагностической ценности (чувствительности, специфичности и эффективности) были отобраны уравнение состав предикторов и коэффициенты регрессии, представленные в табл. 3.

Первым фактором в уравнении стал ИКЧ >5 (χ²=135,2; р<0,0001) (см. табл. 1). Индекс коморбидности является объективным фактором, оказывающим влияние на исход заболеваний, продолжительность жизни и прямо пропорционально влияющий на любые сложные оперативные вмешательства. Так, в исследовании Л.А. Худайнетдинова и соавт., была выявлена прямая статистически значимая взаимосвязь количества повторных операции с ИКЧ >4 у пациентов кардиологического профиля [11]. В другой научной работе по исследованию влияния коморбидной патологии на результаты хирургического лечения клапанных пороков сердца (Олофинская И.Е. и соавт., 2022) статистически достоверной значимости достиг ИКЧ >6,5 и коррелировал с госпитальной летальностью [12]. По результатам корреляционного анализа в нашем исследовании данный показатель имел прямо пропорциональную взаимосвязь средней интенсивности со шкалой EuroScore II, наличием СД и ХОБЛ.

Вторым предиктором оказался ИМТ, хотя при одномерном анализе этот фактор не имел статистического отличия в группах сравнения (см. табл. 2, р=0,5), обнаружено его существенное влияние в комбинации с другими предикторами на появление осложнений, связанных с доступом. Так, выявлены прямая корреляция с возрастом, СД, стенозом брахиоцефальных артерий (БЦА) и обратная взаимосвязь со степенью поражения клапанов, уровнем легочной гипертензии и курением. При этом важно как увеличение ИМТ, так и снижение его. Повышение массы тела в сочетании с СД и тяжелым поражением артериальных сосудов (атеросклероз) способствует развитию гнойных осложнений (стерномедиастинит). По данным C.A. Milano и соавт. (1995) и C.Y. Bitkover и соавт. (1998), ожирение является наиболее значимым предоперационным фактором, а риск медиастинита возрастает на 3% на каждый лишний 1 кг/м² тела [13, 14]. Более низкие значения ИМТ в сочетании с поражением 2 клапанов и с развитием легочной гипертензии, особенно у курильщиков, статистически значимо чаще приводят к формированию нестабильности грудины [15].

Следующий предиктор, вошедший в уравнение, - количество клапанов, требующих одновременной коррекции, что можно объяснить более выраженными изменениями в предоперационном периоде со стороны сердечно-сосудистой системы, а также более сложным и длительным оперативным вмешательством, что может привести к большему риску интраоперационных осложнений. При расчете средних показателей продолжительность операции при коррекции 1 клапана составила 224 мин против 276,5 мин при протезировании 2 клапанов, а длительность искусственного кровообращения составила 109 и 156 мин соответственно (р<0,05). Этот предиктор коррелирует со шкалой EuroScore II, степенью поражения клапанов, уровнем легочной гипертензии и СД. Обратная взаимосвязь отмечена с ИКЧ, возрастом и ИМТ.

В нашем исследовании ХОБЛ является значимым фактором как при одномерном исследовании (см. табл. 1; р<0,0001), так и при проведении логистической регрессии. Несмотря на то что многие авторы в своих исследованиях достоверно показывают значимость ХОБЛ как фактора риска в развитии послеоперационных инфекционных осложнений, есть исследования с достаточно большой выборкой пациентов, в которых не выявили влияния обструктивных заболеваний легких на осложнения в послеоперационном периоде [7]. Корреляционный анализ, кроме взаимосвязи с ИКЧ и шкалой EuroScore II, ожидаемо выявил тесную взаимосвязь с курением. И хотя корреляции с наличием СД не обнаружено, повышение уровня глюкозы до операции оказало прямое неинтенсивное взаимное влияние с наличием ХОБЛ. Согласно исследованию, проведенному R.J. Baskett и соавт., постоянный кашель пациентов с ХОБЛ приводит к расхождению раны и, как следствие, облегчается миграция бактерий в рану. Пациенты с обструктивными заболеваниями легких подвержены простудным заболеваниям и дольше находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что повышает риск послеоперационных осложнений после стернотомии в 3 раза [6]. Кроме того, хроническая гипоксемия, легочная гипертензия, инфекция дыхательных путей тоже вносят свою лепту в замедление процессов заживления послеоперационной раны [15].

Большинство авторов, занимающихся исследованием влияния СД на послеоперационные инфекционные осложнения, подтверждают влияние гипергликемии на течение послеоперационного периода [16]. В нашей работе СД также является важным предиктором в развитии послеоперационных инфекционных осложнений со стороны доступа (см. табл. 1; р<0,0001). Кроме того, по корреляционному анализу выявлены прямые взаимосвязи с ИКЧ, шкалой EuroScore II, возрастом и ожирением. Стоит также отметить, что оба фактора (ХОБЛ и СД) входят в ИКЧ - тем самым подчеркивается особая важность именно этой сочетанной патологии в возникновении осложнений стернотомии.

Чувствительность полученной нами модели прогноза - 82,8%, специфичность - 93,5%, а эффективность - 93,1% (табл. 4).

Уравнение логистической регрессии выглядит следующим образом:

где р - вероятность исхода; beta = b1×Х₁+b2×Х₂+b3×Х₃+b4×Х₄+b5×Х₅; b1-5 - регрессионные коэффициенты предикторов; Х_1-5 - значения предикторной переменной.

Результат уравнения - это вычисление вероятности исхода (р). Так как зависимая переменная "осложнения стернотомии" имеет 2 градации, то и исходов два. Первый исход (градация 1) - отсутствие осложнений, второй исход (градация 2) - возникновение осложнений. Вероятность исхода 1 равна "р", вероятность исхода 2 равна единице минус "р".

Полученная математическая модель реализована в программе для ЭВМ "Расчет вероятности осложнений стернотомии до коррекции клапанных пороков сердца" [17].

Для иллюстрации работы программы прогноза осложнений стернотомии приводим клинические примеры.

Клиническое наблюдение 1

Пациент, 71 год, поступил с диагнозом: "Хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Сложный аортальный порок с преобладанием стеноза, недостаточность митрального клапана II степени. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIA степени, функциональный класс (ФК) III. Сопутствующие диагнозы: артериальная гипертензия III стадии, 2-й степени, риск 4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых стенозов. ХОБЛ, неполная клиническая ремиссия. Ожирение I степени по классификации Всемирной организации здравоохранения (ИМТ 31 кг/м²)". Из анамнеза стоит выделить ХОБЛ (курит в течение 14 лет до 20 сигарет в сутки).

Пациенту проведено оперативное лечение порока: под эндотрахеальным наркозом выполнена стернотомия, протезирование аортального клапана биопротезом Biocor 23, протезирование митрального клапана биопротезом Biocor 29. Продолжительность операции 320 мин, искусственное крово­обращение 214 мин, окклюзия аорты 154 мин. В реанимации провел 36 ч, наблюдались гипотензия, нарушение ритма, потребовалось в течение суток вводить вазопрессоры, длительность ИВЛ составила после операции 6 ч, для санации трахеобронхиального дерева понадобилась санационная бронхоскопия. На 8-е сутки послеоперационный период осложнился развитием нестабильности грудины. Определены показания и выполнен реостеосинтез грудины (интраоперационно - полная несостоятельность грудины). Укрепление грудины стальными проволочными швами по Robicsek. Через 1 мес после оперативного лечения выписан на амбулаторное лечение.

Расчет риска осложнений перед операцией:

Х₁ (ИКЧ) = 6 (ХСН - 1 балл, ХОБЛ - 1 балл, возраст 71 год - 4 балла);

Х₂ (ИМТ) = 31;

Х₃ (количество клапанов, требующих хирургической коррекции) = 2;

Х₄(наличие СД) = 0;

Х₅ (наличие ХОБЛ) = 1; beta =-2,35×1+0,124×31+(-2,297×2) + (-1,585×1) + (-1,707×0) = 0+3,844 - 4,594 - 1,585 - 0=-4,37. Риск осложнений = 98,75% (рис. 1).

Таким образом, в данном клиническом наблюдении вероятность развития послеоперационных осложнений стернотомии соответствует 98,8%, т.е. риск максимально высокий.

Анализируя данный пример, можно сделать вывод, что самый большой вклад в возникновение нестабильности грудины вложили наличие 2 клапанов, требующих коррекции, у пациента в возрасте, и как следствие более продолжительное вмешательство, длительное ИК и ИВЛ с введение вазопрессоров в течение суток. Кроме того, отмечалось обострение ХОБЛ сразу после оперативного лечения (у пациента наблюдался кашель), что способствовало формированию нестабильности грудины.

Клиническое наблюдение 2

Пациент, 53 года, поступил с диагнозом: "Недостаточность митрального клапана III степени. Вторичная дилатация левых отделов сердца. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. ХСН IIA степени, ФК III".

По данным ЭхоКГ: миксоматозная дегенерация створок митрального клапана. Недостаточность митрального клапана III степени. Сопутствующей патологии по другим системам не наблюдалось, ИМТ 26,3 кг/м².

Пациенту выполнены стернотомия, протезирование митрального клапана механическим протезом. Продолжительность операции 115 мин, ИК 47 мин, окклюзия аорты 33 мин, длительность ИВЛ после операции 86 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, пациент выписан на 20-е сутки.

Расчет риска осложнений перед операцией (рис. 2):

Х₁ (ИКЧ) = 3 (ХСН -1 балл, возраст - 2 балла);

Х₂ (ИМТ) = 26,3; Х₃(количество клапанов, требующих хирургической коррекции) = 1;

Х₄ (наличие СД) = 0;

Х₅ (наличие ХОБЛ) = 0.

В данном клиническом примере пациент по расчету вероятности осложнений стернотомии до коррекции клапанных пороков сердца относился к группе низкого риска (27,6%).

Необходимо отметить, что на возникновение осложнений стернотомии более важное значение, чем предоперационные (предрасполагающие) факторы, имеют интра- и послеоперационные предикторы. В частности, несимметричный доступ и ошибки при закрытии доступа с использованием стального проволочного шва [2, 4]. Наше исследование направлено на прогноз осложнений и выявление той категории пациентов, у которых даже при отсутствии модифицируемых предикторов риск остается высокий, для них требуются особый подход и индивидуальная тактика лечения как на этапе подготовки к операции, так при формировании доступа, выборе способа закрытия и ведения в послеоперационном периоде.

Заключение

Многомерный статистический анализ позволил из множества значимых факторов выбрать сочетание предикторов осложнений доступа при протезировании, которое позволяет осуществлять прогноз с 93,1% диагностической эффективностью.

По данным логистической регрессии, наиболее значимыми исходными предикторами осложнений стернотомии оказались поражение 2 клапанов сердца, тяжелая коморбидная патология (индекс Чарлсона >5), особенно ХОБЛ и СД, ИМТ.

Реализация результатов анализа в форме автоматизированной информационной системы обеспечивает поддержку принятия решения врачом, помогает объективно прогнозировать неблагоприятный исход и заранее формировать оптимальные тактические подходы к хирургическому лечению у этих пациентов.

Литература

1. Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Прянишников В.В., Юрлов И.А. Сердечно-сосудистая хирургия-2022: болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева" МЗ РФ, 2023. 344 с.
2. Шнейдер В.Э., Соколова В.В., Муратов К.Р., Мамедов Г.М., Янин Е.Л. Анализ видов стернорафии в эксперименте // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 2 (40). С. 68-74.
3. Franco S., Herrera A.M., Atehortúa M. Use of steel bands in sternotomy closure: implications in high-risk cardiac surgical population // Interact. Thorac. Surg. 2009. Vol. 8, N 2. P. 200-205.
4. Вишневский А.А., Печетов А.А., Даньков Д.В. Асимметричная стернотомия как фактор риска в развитии послеоперационного стерномедиастинита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 2. С. 19-23.
5. Agostini P., Cieslik H., Rathinam S., Bishay E., Kalkat M.S. et al. Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors? // Thorax. 2010. Vol. 65. P. 815-818.
6. Baskett R.J., MacDougall C.E., Ross D.B. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 462-465.
7. Gummert J.F., Barten M.J., Hans C. et al. Mediastinitis and cardiac surgery-an updated risk factor analysis in 10,373 consecutive adult patients // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. Vol. 50, N 2. P. 87-91.
8. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине // Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / пер. c англ. под ред. Леонова В.П. Москва : Практическая медицина, 2011. 480 с.
9. Шнейдер В.Э., Санников А.Г. Прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы // Врач и информационные технологии. 2015. № 1. С. 35-43.
10. Соколова В.В., Шнейдер В.Э. Факторы риска осложнений, связанных со стернотомией после кардиохирургических операций за период с 2014 по 2020 годы. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2022621885 от 01.08.2022.
11. Худайнетова Л.А., Ефимова Л.П., Мирзалиева М.Н. Взаимосвязь индекса коморбидности Charlson и количества повторных госпитализаций у коморбидных пациентов кардиологического профиля // Вестник СурГУ. Медицина. 2022. № 2 (52). С. 14-21.
12. Олофинская И.Е., Гасанбекова И.И., Чукалин А.С., Думпе А.Н., Никонов С.Ф., Муратов Р.М. и др. Влияние коморбидной патологии на результаты хирургического лечения клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у пациентов старше 80 лет // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 1 (64). С. 31-38.
13. Milano C.A., Kesler K., Archibald N., Sexton D.J., Jones R.H. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 2245-2251.
14. Bitkover C.Y., Gardlund B. Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors // Ann. Thorac. Surg. 1998. Vol. 65. P. 36-40.
15. Соколова В.В., Шнейдер В.Э., Тимофеева О.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких как факто р риска развития инфекционных послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных // Медицинская наука и образование Урала. 2019. Т. 20, № 4 (100). С. 120-123.
16. Шнейдер В.Э., Соколова В.В., Медведев С.Д., Комарова Л.Н. Влияние гипергликемии на развитие инфекционных послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов // Медицинская наука и образование Урала. 2018. Т. 19, № 3 (95). С. 46-49.
17. Соколова В.В., Шнейдер В.Э., Захаров С.Д., Егоров Д.Б., Забайдуллин И.Ю. Расчет вероятности осложнений стернотомии до коррекции клапанных пороков сердца. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2022685397 от 22.12.2022.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)