Мультидисциплинарный подход у пациентов с колоректальным раком и сочетанными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургического лечения

• Муратов И.И.
• Гончаров А.Л.
• Молочков А.В.
• Ананьев Д.П.
• Асланян А.С.
• Чичерина М.А.

Резюме

Колоректальный рак (КРР) - одно из социально значимых онкологических заболеваний в мире, занимающее третье место по распространенности и смертности в структуре общей онкопатологии. Согласно программе государственных гарантий сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с момента гистологической верификации опухоли не должны превышать 14 рабочих дней. Однако половина всех пациентов с КРР в возрасте 70-84 лет страдают сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Из диагностированных ССЗ особого внимания заслуживают ишемическая болезнь сердца и тяжелые нарушения ритма сердца, нуждающиеся в хирургической коррекции. Поэтому в отношении онкологических больных с ССЗ соблюдение указанных сроков крайне затруднительно, поскольку врачи стоят перед необходимостью лечения двух заболеваний, что может существенно повышать риск хирургического вмешательства и удлинять сроки оказания медицинской помощи. Для оказания медицинской помощи данной категории больных необходим мультидисциплинарный персонализированный подход в диагностике и дальнейшем лечении в условиях многопрофильного стационара. Общая выживаемость и качество жизни таких пациентов определяются не только стадией онкологического заболевания толстой кишки, но и степенью тяжести сердечно-сосудистой патологии, а также степенью ее компенсации. В связи с этим нам представляется интересным продемонстрировать результаты этапного хирургического лечения больных с КРР в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Ключевые слова: колоректальный рак; сердечно-сосудистые заболевания; кардиоонкология; коронарное шунтирование

Список сокращений

АВШ - аутовенозное шунтирование

ВТК - ветви тупого края

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КРР - колоректальный рак (CRC - сolorectal cancer)

КШ - коронарное шунтирование

ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия

ЛКА - левая коронарная артерия

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОА - огибающая артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания (CVD - cardiovascular disease)

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

В Российской Федерации за 2023 г. были зарегистрированы 38 404 больных с впервые в жизни выявленным злокачественным заболеванием ободочной кишки и 28 308 больных с диагнозом рака прямой кишки и анального канала. На первом году после постановки диагноза летальность при раке ободочной кишки составила 20,6%, при раке прямой кишки и анального канала - 18,2% [1]. Основная доля пациентов (60%) с впервые диагностированным колоректальным раком (КРР) приходится на возраст 70 лет и старше [2].

В настоящее время хирургическое вмешательство является ключевым компонентом комбинированного лечения злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки. Тем не менее, несмотря на развитие программ скрининга КРР и разработанных современных методов его лечения, по данным Национального сообщества по изучению рака (National Cancer Intelligence Network, NCIN), частота оперированных пациентов с КРР уменьшается с 68% в группе больных 64-74 лет до 40% у больных 80 лет и старше [3]. Данная тенденция может быть связана с поздней обращаемостью пациентов ввиду наличия ряда других сопутствующих заболеваний, способных самостоятельно неблагоприятно влиять и откладывать специфическое лечение онкологического заболевания. Из диагностируемых заболеваний у возрастных пациентов стоит выделить сердечно-сосудистую патологию, которая является ведущей причиной обращения за медицинской помощью и занимает первое место в мире по смертности населения [4]. Половина всех пациентов с КРР в возрасте 70-84 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [5, 6]. Из диагностированных ССЗ особого внимания заслуживают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и тяжелые нарушения ритма сердца, нуждающиеся в хирургической коррекции.

Так, в популяционном когортном исследовании C.A. Cuthbert и соавт. (2018), проанализировав результаты лечения 12 265 больных КРР с коморбидными сопутствующими заболеваниями, установили, что наиболее частой причиной смерти у данной категории больных являлась сердечно-сосудистая патология. А сочетание ССЗ и сахарного диабета, по данным авторов, было статистически значимым предиктором негативного прогноза у больных КРР: медиана общей выживаемости составила 3,3 года; риск смерти - 2,27 (p<0,001) [7]. В настоящее время в хирургии КРР существует 2 возможных метода лечения в подобных случаях: первый - это проведение этапного лечения, второй - симультанное вмешательство. В связи c отсутствием единых протоколов лечения подобной категории больных демонстрация и анализ этапного хирургического лечения, на наш взгляд, представляют практический интерес.

Цель - продемонстрировать результаты этапного хирургического лечения больных с КРР в сочетании с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Результаты

Проанализированы результаты хирургического лечения 4 пациентов с КРР в сочетании с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий (КА). Всем больным (2022-2023) поэтапно проведены хирургические вмешательства в колопроктологическом и кардиохирургическом отделениях ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" УДП РФ.

Первым этапом пациентам проводили комплексное обследование, по результатам которого на расширенном онкологическом консилиуме с участием эндоваскулярных хирургов, кардиохирургов и кардиологов определялась дальнейшая лечебная тактика в отношении данной группы больных. В задачи консилиума входило определение тактики лечения, исходя из распространенности онкологического процесса, клинического течения ИБС и характера поражения коронарного русла. Проведенные обследования свидетельствовали о тяжелом состоянии больных. У 1 пациента была стенокардия напряжения III-IV функционального класса, у 3 больных - нестабильная стенокардия. Риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острой сердечно-сосудистой недостаточности был высоким. В связи с этим было принято решение первым этапом всем пациентам выполнить коронарное шунтирование (КШ) с последующим проведением хирургического вмешательства по поводу злокачественного заболевания толстой кишки.

Второй этап проводили в среднем через 41±17,5 дня. Перед операцией с целью снижения рисков развития интра- и послеоперационного кровотечения у всех пациентов отменяли прием антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, а профилактика тромбообразования проводилась путем инъекций низкомолекулярных гепаринов.

Ранний послеоперационный период протекал в рамках принятого в клинике протокола ускоренного выздоровления Fast track. Демонстрация возможностей этапного лечения больных с КРР и ССЗ представлена ниже на примере клинических разборов оперированных пациентов.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка, 74 года, 20 сентября 2022 г. была экстренно госпитализирована в кардиологическое отделение одного из многопрофильных стационаров г. Москвы с жалобами на давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, эпизоды учащенного сердцебиения, появление примеси крови в стуле после дефекации, общую слабость.

Принимая во внимание жалобы пациентки, а также выявленное по лабораторным анализам снижение уровня гемоглобина до 95 г/л, больная была дополнительно обследована в объеме выполнения колоноскопии с биопсией и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза. В ходе выполненных инструментальных исследований была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки сТ2N0M0.

По данным коронароангиографии (КАГ) было диагностировано многососудистое поражение коронарного русла с гемодинамически значимыми стенозами бассейна левой коронарной артерии (ЛКА) и окклюзии правой коронарной артерии (ПКА).

Пациентке рекомендовали коронарное шунтирование, однако, учитывая наличие злокачественного новообразования, от операции на сердце решено было воздержаться до проведения хирургического лечения рака сигмовидной кишки. На фоне проводимой медикаментозной терапии состояние больной прогрессивно ухудшалось, и в январе 2023 г. она была консультирована и обсуждена на расширенном онкологическом консилиуме в ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" УДП РФ. Учитывая сочетанный характер заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, а также высокие риски развития ИМ, было принято решение первым этапом выполнить коронарное шунтирование на работающем сердце, с последующей левосторонней гемиколэктомией по поводу рака сигмовидной кишки.

Пациентке было выполнено маммарокоронарное шунтирование (МКШ) левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) правой нисходящей артерии (ПНА), аутовенозное шунтирование (АВШ) ветви тупого края (ВТК) огибающей артерии (ОА) и ПКА на работающем сердце. Тактика шунтирования на работающем сердце была выбрана в связи с тем, что у пациентки были в анамнезе ректальные кровотечения. Данный подход позволяет снизить дозы гепарина во время операции и соответственно уменьшить риск интраоперационного кровотечения. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы зажили первичным натяжением. На фоне проведенного лечения одышка и боли за грудиной регрессировали. На 8-е сутки после хирургического вмешательства больная в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение врачей по месту жительства на фоне приема антиагрегантов (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота). После КШ через 2,5 мес пациентка госпитализирована в колопроктологическое отделение, где была прооперирована в объеме лапароскопической левосторонней гемиколэктомии по поводу рака сигмовидной кишки сТ2N0M0. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка выписана. По данным патоморфологического исследования удаленного препарата опухоль была представлена высокодифференцированной аденокарциномой толстой кишки с изъязвлениями, в 14 исследованных лимфатических узлах брыжейки левых отделов ободочной кишки метастазов не выявлено. Таким образом, в соответствии с актуальной классификацией TNМ опухоль была стадирована как pT2N0M0 ТВ-2, L0, G1.

Принимая во внимание стадию заболевания, гистологический тип опухоли, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, химиотерапия больной не проводилась.

Пациентка продолжает наблюдение у онколога и кардиолога, регулярно проходит комплексное контрольное обследование. По данным обследований от сентября 2024 г., признаков прогрессирования заболевания нет.

Клиническое наблюдение 2

Пациент, 74 года, с 2005 г. наблюдался у гастроэнтеролога и получал консервативную терапию по поводу язвенного колита с тотальным поражением толстой кишки, хроническим рецидивирующим течением. В мае 2022 г. у пациента был диагностирован инфаркт миокарда нижнебоковой локализации, в связи с чем выполнена КАГ, по данным которой выявлено многососудистое гемодинамически значимое поражение обоих бассейнов коронарного русла. В срочном порядке проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием ПКА, после которого в удовлетворительном состоянии пациент выписан по месту жительства. При контрольной колоноскопии выявлены 2 опухоли, которые были представлены умеренно-дифференцированной аденокарциномой и располагались в поперечной ободочной кишке и верхнеампулярном отделе прямой кишки.

После проведения расширенного онкологического консилиума, учитывая тяжелый характер поражения КА и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, первым этапом выполнено МКШ (ЛВГА) → ПНА, АВШ → ВТК ОА и задней нисходящей ветви (ЗНВ) ПКА на работающем сердце. В послеоперационном периоде на 8-е сутки у пациента была диагностирована новая коронавирусная инфекция среднетяжелого течения, в связи с чем дальнейшее лечение было продолжено в условиях инфекционного отделения. Второй этап хирургического лечения в объеме колопроктэктомии с формированием илеостомы по Бруку был выполнен через 1,5 мес. Послеоперационный период осложнился парезом желудочно-кишечного тракта, функция которого была восстановлена на фоне комплексной консервативной терапии. Весь период лечения занял 16 дней, после чего пациент выписан домой.

По данным гистологического исследования удаленного препарата в поперечной ободочной кишке была выявлена умеренно-дифференцированная аденокарцинома с участками инвазии всех слоев кишечной стенки (рТ3), в ректосигмоидном отделе, в верхне- и среднеампулярном отделе прямой кишки выявлены 3 опухоли с гистологической картиной высокодифференцированной аденокарциномы с инвазивным ростом в подслизистый слой кишечной стенки (рТ2) на фоне язвенного колита. В брыжейке толстой кишки было выявлено 43 лимфатических узла, в 3 из них были выявлены метастазы аденокарциномы с поражением до 40% объема узлов.

Принимая во внимание стадию заболевания, гистологический тип опухоли, больному была проведена адъювантная химиотерапии по схеме FOLFOX. При контрольном обследовании через 1,5 года у пациента было диагностировано прогрессирование основного заболевания в виде появления метастазов в правой доле печени и была выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В послеоперационном периоде при очередном контрольном исследовании у пациента были выявлены 2 метастатических очага в левой доле печени: по настоящее время пациент продолжает наблюдение у онколога и кардиолога и получает химиотерапевтическое лечение по схеме FOLFOX + бевацизумаб.

Клиническое наблюдение 3

Пациент, 73 года, в марте 2022 г. поступил в отделение колопроктологии ФГБУ "ЦКБ с поликлиникой" УДП РФ с местно-распространенным злокачественным новообразованием правого изгиба ободочной кишки сТ4bN1M0. Из анамнеза известно, что с 2010 г. пациент наблюдался у кардиологов по поводу ИБС, с прогрессирующим ухудшением течения заболевания на фоне медикаментозной терапии. Выполнена КАГ, выявлено многососудистое поражение коронарного русла. После проведения комплексного обследования тактика лечения больного обсуждена на расширенном онкологическом консилиуме. С учетом тяжести течения ИБС первым этапом выполнено МКШ (правая ВГА) → ПНА и МКШ (ЛВГА) → заднебоковой ветви (ЗБВ) ОА на работающем сердце с поддержкой искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Пациент выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через 21 день повторно госпитализирован в колопроктологическое отделение для второго этапа лечения. В плановом порядке была выполнена комбинированная правосторонняя гемиколэктомия с краевой резекцией стенки желудка и оментэктомией. При патоморфологическом исследовании удаленного препарата опухоль прорастала до серозной оболочки толстой кишки и была представлена солидными и тубулярными структурами с обширными некрозами и изъязвлениями. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено, выписан на 14-й день после операции.

Принимая во внимание стадию заболевания, гистологический тип опухоли, больному было проведено 12 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FOLFOX6. При контрольном обследовании через 1,5 года в объеме МСКТ, гастроскопии, колоноскопии был выявлен рецидив заболевания в области двенадцатиперстной кишки с конгломератом метастатически измененных забрюшинных лимфатических узлов. По результатам обследования на онкологическом консилиуме было принято решение о проведении химиотерапии по схеме FOLFIRI + бевацизумаб. В настоящее время пациент продолжает лечение под наблюдением онколога.

Клиническое наблюдение 4

Пациент, 66 лет, был экстренно госпитализирован с клинической картиной кишечной непроходимости в один из скоропомощных многопрофильных стационаров г. Москвы. По результатам комплексного обследования в стационаре у больного была выявлена стенозирующая опухоль поперечной ободочной кишки с сужением просвета последней до 4 мм и развитием кишечной непроходимости. В экстренном порядке пациенту было выполнено эндоскопическое стентирование зоны опухолевого стеноза. Проведена комплексная консервативная терапия с положительной динамикой и разрешением клинической картины кишечной непроходимости. По данным заключения гистологического исследования биопсийного материала выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего дообследования и хирургического лечения в специализированном учреждении. Учитывая наличие жалоб на тяжесть за грудиной и одышку при ходьбе на расстояние до 100 м, в октябре 2023 г. пациент госпитализирован в кардиохирургическое отделение. После комплексного обследования выявлено многососудистое поражение коронарного русла. По заключению расширенного онкоконсилиума первым этапом выполнено КШ: МКШ (ЛВГА) → ПНА, АВШ → ВТК → ЗНВ на работающем сердце без искусственного кровообращения (ИК). Послеоперационный период протекал без осложнений, на 9-е сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Второй этап лечения по поводу рака поперечной ободочной кишки был выполнен через 1 мес в объеме лапароскопической расширенной левосторонней гемиколэктомии. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки выписан под наблюдение онколога по месту жительства.

По результатам гистологического исследования удаленного препарата (кишка с опухолью в селезеночном изгибе ободочной кишки) выявлена изъязвленная аденокарцинома, преимущественно тубулярно-железистого строения с инвазией в мышечный слой и параколическую клетчатку (рТ3) с наличием лимфоваскулярной инвазии. В брыжейке левых отделов толстой кишки было выявлено 30 лимфатических узлов, в 2 из них выявлены метастазы.

Учитывая стадию заболевания, гистологический тип опухоли, больному была проведена адъювантная химиотерапии по схеме FOLFOX. При комплексном контрольном обследовании от августа 2024 г. признаков прогрессирования КРР нет.

Обсуждение

Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи для пациентов с момента гистологической верификации опухоли не должны превышать 14 рабочих дней. Однако в отношении онкологических больных с ССЗ соблюдение указанных сроков крайне затруднительно, поскольку врачи стоят перед необходимостью лечения двух заболеваний, что может существенно повышать риск хирургического вмешательства и удлинять сроки оказания медицинской помощи.

E.D. Foster и соавт. (1986) отмечают значительное увеличение рисков развития кардиологических осложнений при проведении некардиологических операций у пациентов с ССЗ [7]. Аналогичного мнения придерживаются многие исследователи; так, по данным C.A. Cuthbert и соавт. (2018), наиболее частой причиной послеоперационной летальности у больных КРР являются сердечно-сосудистые заболевания [9].

Симультанные операции на двух органах, по мнению многих авторов, сопряжены с высоким уровнем послеоперационных осложнений и крайне рискованны. Несмотря на то что в литературе описано немало случаев подобных операций, проводимых при раке желудка и злокачественных заболеваниях органов грудной клетки, больные достаточно тяжело переносят объемные хирургические вмешательства, и от такой тактики лучше воздержаться [14-16]. Данный вариант лечения может быть рассмотрен только у тщательно отобранной группы онкологических больных с ССЗ, имеющих небольшой объем поражения и не отягощенных другими сопутствующими заболеваниями [17].

В связи с этим возникает необходимость персонифицированного подхода к разработке тактики лечения этой категории пациентов. Еще в 1978 г. E.S. Crawford и соавт. предложили этапный подход, согласно которому первым этапом выполнялось хирургическое вмешательство на сердце, второй этап проводился через 6-12 нед по поводу онкологического заболевания. Выводы, сделанные авторами, опирались на проведенное ими исследование по оценке результатов различных методик лечения больных с сочетанной онкологической и сердечно-сосудистой патологией, где наилучшие результаты продемонстрировал именно этот подход [8].

В соответствии с данной тактикой при наличии у пациента неосложненного КРР в сочетании с ИБС, проявляющейся клинической картиной коронарной недостаточности, плановую операцию по удалению опухоли толстой кишки следует отложить. Выбирая метод реваскуляризации миокарда [чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или КШ], следует учитывать необходимость проведения двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде и возможность в наиболее короткие сроки осуществить полную реваскуляризацию миокарда. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сроки выполнения некардиальных операций после ЧКВ без стентирования составляют 2 нед, после ЧКВ со стентированием голометаллическими стентами - 4 нед, стентами с покрытием - 3-6 мес [9]. Следует также учитывать тот факт, что при многососудистом поражении КА полное восстановление коронарного кровотока методом ЧКВ может потребовать проведения нескольких (минимум 2) процедур и пролонгировать сроки лечения до 1 года. Соответственно данный подход может затянуть выполнение операции по поводу КРР, которую необходимо провести в максимально короткие сроки.

КШ при отсутствии противопоказаний в данной ситуации представляется наиболее приемлемым методом реваскуляризации миокарда. Его преимуществами являются полное одномоментное восстановление кровотока во всех пораженных КА, а также отсутствие необходимости проведения длительной двойной антиагрегантной терапии [10, 11]. Выполнение операции на работающем сердце без искусственного кровообращения позволяет значительно снизить как уровень стресса для организма, так и риск возможного кишечного кровотечения. Выполнение второго (онкологического) этапа после проведения КШ возможно уже через 2 нед.

В представленных нами клинических наблюдениях хирургическое лечение КРР проводилось в среднем через 41±17,5 дня после КШ. С целью профилактики тромбообразования в пери- и послеоперационном периоде, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS), использовали низкомолекулярные гепарины [12, 13]. Все пациенты удовлетворительно перенесли оба этапа хирургических вмешательств, значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.

Заключение

Наличие тяжелых ССЗ у пациентов со злокачественными образованиями толстой кишки является основанием к выбору этапной стратегии хирургического лечения данной категории больных.

Диагностику и хирургические вмешательства следует осуществлять в многопрофильных клиниках, где на самом высоком уровне представлены все службы для оказания высококвалифицированной помощи коморбидным пациентам.

Решение о целесообразности предстоящих лечебно-диагностических мероприятий у данной категории больных следует принимать персонифицированно на расширенном мультидисциплинарном консилиуме, а этапность лечения должна определяться с учетом превалирования клинических проявлений того или иного заболевания.

Литература

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, 2024. 262 с.
2. Chong R.C., Ong M.W., Tan K.Y. Managing elderly with colorectal cancer // J. Gastrointest. Oncol. 2019. Vol. 10, N 6. P. 1266.
3. Fagard K., Casaer J., Wolthuis A., Flamaing J., Milisen K., Lobelle J.P., Wildiers H. et al. Value of geriatric screening and assessment in predicting postoperative complications in patients older than 70 years undergoing surgery for colorectal cancer // J. Geriatr. Oncol. 2017. Vol. 8, N 5. P. 320-327.
4. Sturgeon K.M., Deng L., Bluethmann S.M., Zhou S., Trifiletti D.M., Jiang C. et al. A population-based study of cardiovascular disease mortality risk in US cancer patients // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, N 48. P. 3889-3897.
5. Robinson T.N., Wu D.S., Pointer L.F., Dunn C.L., Moss M. Preoperative cognitive dysfunction is related to adverse postoperative outcomes in the elderly // J. Am. Coll. Surg. 2012. Vol. 215, N 1. P. 12-17.
6. Suzuki M., Tomoike H., Sumiyoshi T., Nagatomo Y., Hosoda T., Nagayama M. et al. Incidence of cancers in patients with atherosclerotic cardiovascular diseases // IJC Heart Vasculature. 2017. Vol. 17. P. 11-16.
7. Foster E.D., Davis K.B., Carpenter J.A., Abele S. Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience // Ann. Thorac. Surg. 1986. Vol. 41, N 1. P. 42-50.
8. Crawford E.S., Morris G.C. Jr, Howell J.F., Flynn W.F., Moorhead D.T. Operative risk in patients with previous coronary artery bypass // Ann. Thorac. Surg. 1978. Vol. 26, N 3. P. 215-221.
9. Cuthbert C.A., Hemmelgarn B.R., Xu Y., Cheung W.Y. The effect of comorbidities on outcomes in colorectal cancer survivors: a population-based cohort study // J. Cancer Surviv. 2018. Vol. 12, N 6. P. 733-743.
10. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bоtker H.E., Hert S.D. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 35. P. 2383-2431.
11. Сумин А.Н. Подготовка пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам при онкопатологии // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2019. Т. 8, № 1. С. 123-133.
12. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014 // Российский кардиологический журнал. Т. 8, № 124. С. 7-66.
13. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., Alfonso F., Banning A.P., Benedetto U. et al. Linee guida ESC/EACTS 2018 sulla rivascolarizzazione miocardica. Task Force sulla Rivascolarizzazione Miocardica della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica (EACTS) // G. Ital. Cardiol. 2019. Vol. 20, N 7. Suppl. 1. P. 1S-61S.
14. Беджанян А.Л., Никода В.В., Фролова Ю.В., Петренко К.Н., Дикова Т.С., Мартьянова Ю.Б. и др. Этапное лечение вторичной клапанной кардиомиопатии с последующим одномоментным вмешательством по поводу колоректального рака и пареза правого купола диафрагмы // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 1. С. 63-69.
15. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Бранд Я.Б., Скопин И.И., Долгов И.М. Хирургическое лечение больных раком желудка с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2013. № 9. С. 4-13.
16. Жарков В.В., Островский Ю.П., Малькевич В.Т., Андрущук В.В Симультанное хирургическое лечение больных раком пищевода и желудка с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Казанский медицинский журнал. Т. 92, № 6. С. 834-838.
17. Takahashi T., Nakano S., Shimazaki Y., Kaneko M., Nakahara K., Miyata M., Matsuda H. Concomitant coronary bypass grafting and curative surgery for cancer // Surg. Today. 1995. Vol. 25. P. 131-135.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)