Результаты внедрения кроссовер-докинга роботической системы da Vinci Si для резекции прямой кишки

• Гончаров А.Л.
• Чичерина М.А.
• Асланян А.С.
• Муратов И.И.
• Хоробрых Т.В.
• Беджанян А.Л.
• Галлямов Э.А.

Резюме

Расстановка роботических рук и троакаров при выполнении резекции прямой кишки может приводить к конфликтам инструментов и необходимости перехода на лапароскопический доступ. Актуальным является создание комплексного подхода к выполнению роботической резекции прямой кишки.

Цель - провести сравнительный анализ периоперационных результатов применения "кросс-овер" и стандартного вариантов докинга при выполнении робот-ассистированной резекции прямой кишки.

Материал и методы. В моноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование были включены 104 пациента с аденокарциномой прямой кишки и ректосигмоидного соединения, которым была выполнена резекция прямой кишки с формированием анастомоза на роботической установке da Vinci Si с 2017 по 2024 г. В данном исследовании выделены две группы: 75 пациентов, перенесших операцию с применением кроссовер-докинга, и 29 пациентов, перенесших операцию с применением стандартного варианта докинга.

Результаты. Полная мобилизация селезеночного изгиба была выполнена в 50 (66,7%) случаях в группе кроссовер-докинга (1-я группа) и в 16 (55,2%) случаях - в группе стандартного докинга (2-я группа) (p=0,27). Лапароскопическая ассистенция при мобилизации селезеночного изгиба потребовалась в 4 (5,3%) случаях в 1-й группе и в 5 (17,2%) случаях - во 2-й группе (p=0,52). Двухэтапный вариант кроссовер-докинга применялся у 24 (32%) пациентов. Значимые интраоперационные конфликты инструментов зарегистрированы в 10 (13,3%) случаях в 1-й группе и в 9 (31%) случаях - во 2-й в группе (p=0,06). Всего было 23 (22,1%) послеоперационных осложнения: в 1-й группе - 18 (24%), во 2-й группе - 5 (17,2%) случаев (p=0,45).

Заключение. Использование кроссовер-докинга системы типа da Vinci Si для выполнения резекции прямой кишки повышает возможность мобилизации от тазового дна до селезеночного изгиба, снижая необходимость в гибридном доступе с низким процентом конфликтов инструментов.

Ключевые слова: роботическая хирургия; докинг; резекция прямой кишки

Появление в практической хирургии роботических установок позволило проводить малоинвазивные операции при помощи артикуляционных инструментов при стабильной 3D-визуализации [1]. В линейке da Vinci S, Si, X и аналогах (Revo и др.) используется сходная компоновка рабочих рук и системы управления. Под контролем хирурга одномоментно находятся 3 инструмента и камера с лапароскопом. Расстановка роботических рук и троакаров для каждого вида операции не стандартизирована и существует в виде общих рекомендаций. Производителем предлагается установка троакаров по дуге или в линию с расстоянием между каждой канюлей 8 см. Такой вариант концентрирует рабочие инструменты в одной анатомической зоне, что при неоптимальной расстановке приводит к конфликтам инструментов и препятствует освоению роботической системы [2]. Для резекции прямой кишки требуется работа в 4 анатомических областях: малом тазу, левых подвздошной и боковой областях, левом подреберье. Учитывая требуемый объем мобилизации от тазового дна до селезеночного изгиба, выполнение всех этапов роботическим доступом может нести сложности, что привело к появлению гибридного варианта из лапароскопического и роботического доступов [3].

Актуальным является создание комплексного подхода к выполнению роботической резекции прямой кишки, при котором на каждом этапе можно использовать все преимущества установки.

Цель - провести сравнительный анализ периоперационных результатов применения "кроссовер" и стандартного вариантов докинга при выполнении робот-ассистированной резекции прямой кишки.

Материал и методы

Статистический анализ

Количественные переменные представлены в виде средних величин с расчетом стандартных отклонений или указанием минимальных и максимальных показателей описываемого вариационного ряда. Качественные показатели указаны в виде абсолютных и относительных величин. Для расчетов применялась программа Microsoft Excel 2019. При статистической обработке данных в отношении количественных переменных использовали U-критерий Манна-Уитни, в отношении качественных - критерий Фишера. Анализ данных проводился при помощи программы IBM SPSS Statistics 26 Version. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Критерии оценки

Оценивали следующие стандартные периоперационные показатели: продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интра- и послеоперационные осложнения, процент мобилизаций селезеночного изгиба, конверсий, комбинированных операций, а также дополнительные показатели: количество двухэтапных докингов, конфликтов роботических рук - пересечение элементов роботической конструкции, препятствующее продолжению выполнения операции и требующее репозиции элементов роботической системы (значимые конфликты).

Характеристика пациентов

Были изучены результаты роботических операций у 164 пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела. В моноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование были включены 104 пациента с гистологически верифицированной аденокарциномой прямой кишки и ректосигмоидного соединения без признаков отдаленных метастазов, которым была выполнена робот-ассистированная резекция прямой кишки с формированием колоректального или колоанального анастомоза. Все операции были выполнены с применением установки da Vinci Si в ЦКБ с поликлиникой УДП РФ с 2017 по 2024 г. В данном исследовании выделены 2 группы: 75 пациентов, перенесших операцию с 2019 по 2024 г. с применением кроссовер-докинга (1-я группа), и 29 пациентов, перенесших операцию с применением стандартного варианта докинга с 2017 по 2018 г. (2-я группа). 71 (68,3%) пациенту была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки (НПРПК) с тотальной мезоректумэктомией, 33 (31,7%) - передняя резекция прямой кишки (ПРПК) с парциальной мезоректумэктомией. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Распределение пациентов по стадии TNM представлено в табл. 2.

Позиционирование пациента

Положение пациента на операционном столе: лежа на спине со сведенными вместе ногами на прямых подставках, что позволяло свободно расположить систему da Vinci Si и снизить риск позиционной травмы. Классические положения Тренделенбурга или Ллойда-Девиса, применяемые для открытой или лапароскопической хирургии прямой кишки, ограничивали доступ роботической консоли к пациенту. Устанавливались специальные упоры под плечи. Все точки давления были защищены мягкими тканевыми и гелевыми подушками. Руки укладывали вдоль тела и фиксировались мягкой тканью. На этапе пересечения прямой кишки и формирования анастомоза ноги разводились для получения доступа к промежности. Таким образом, бо́льшую часть операционного времени нижние конечности пациента находились в физиологическом положении с минимальным риском сдавления мягких тканей и неврологических осложнений.

Расстановка троакаров

Пневмоперитонеум формировался с помощью иглы Вереша или оптического порта. Троакар 12 мм для камеры устанавливался над пупком со смещением вправо на 2 см. Стандартно в набор для роботических операций входят 3 порта 8 мм, но для всех операций с кроссовер-докингом был использован дополнительный четвертый троакар 8 мм.

Расстановка роботических троакаров производилась по следующей схеме:

• 1-й троакар (инструмент - ножницы) устанавливался в правой подвздошной области на 2 см выше и медиальнее верхней передней подвздошной ости;
• 2-й троакар (инструмент - биполярный окончатый зажим) устанавливался в правом подреберье;
• 3-й троакар (инструмент - биполярный окончатый зажим) устанавливался в левой мезогастральной области;
• 4-й троакар (инструмент - окончатый зажим) устанавливался в левой подвздошной области на 2 см выше верхней передней подвздошной ости по передней подмышечной линии.

В правой мезогастральной области, между 1-м и 2-м роботическими троакарами, вводили ассистентский порт 12 мм.

Далее проводили ревизию брюшной полости и создавали экспозицию с помощью продольного наклона операционного стола в положение Тренделенбурга и правого бокового наклона.

Стандартный вариант докинга

На этапе освоения использовали только 3 роботических троакара (1, 2, 3 или 1, 2, 4) и 1 ассистентский троакар 12 мм (рис. 1).

Кроссовер-докинг

Консоль пациента подводилась к операционному столу со стороны левого бедра, после чего проводился докинг.

На первом этапе операции (рис. 2) при мобилизации левых отделов ободочной кишки использовали следующую расстановку инструментов:

• лапароскоп с углом обзора 30° устанавливался в оптический порт;
• роботическая рука R1 присоединялась к 1-му троакару;
• роботическая рука R2 - во 2-й троакар;
• роботическая рука R3 - в 4-й троакар и разворачивалась таким образом, чтобы она располагалась максимально близко к основанию робота и смотрела оппозиционно по отношению к другим рукам.

На втором этапе операции (рис. 3), при выполнении диссекции в малом тазу, с целью исключения конфликта камеры с рабочей рукой R2 выполнялся ее перенос из троакара № 2 в № 3. Так для ассистента становились доступны 2 параллельных порта: 12 мм и 8 мм (троакар № 2).

Кроссовер-докинг для селезеночного изгиба

Мобилизация селезеночного изгиба при резекции прямой кишки выполняется довольно часто - в 34-69% случаев [4, 5]. Целью данного маневра является формирование колоректального анастомоза "без натяжения". И хотя литературные данные противоречивы в оценке снижения риска несостоятельности анастомоза, разработка метода роботического доступа к левому углу ободочной кишки является актуальной.

На этапе освоения роботической методики нами было отмечено, что для пациентов ростом выше 175 см может не хватать длины роботических инструментов при их расположении в стандартных точках. В связи с этим был разработан следующий подход. Роботическая установка подводилась к левому плечу пациента, нацеливаясь на селезеночный изгиб. Операционный стол наклонялся в положение анти-Тренделенбурга и поворачивался на правый бок, что обеспечивало смещение петель тонкой кишки и обнажение поджелудочной железы, связки Трейтца. Использовали следующий вариант докинга:

• R1 подсоединялся к 4-му порту (инструмент - ножницы);
• R2 со 2-м троакаром (инструмент - биполярный зажим);

3-й троакар оставался свободным. Ассистенту доступны для работы ассистентский порт 12 мм и 1-й троакар (рис. 4).

После завершения мобилизации селезеночного изгиба извлекали инструменты, отсоединяли роботические руки от троакаров, операционный стол наклоняли в положение Тренделенбурга с сохранением поворота направо. Консоль пациента перемещали к левому бедру, и операция продолжалась по описанной выше методике кроссовер-докинга.

Ранее сформированная стома

У 9 (8,6%) пациентов со стенозирующей опухолью прямой кишки и нарушениями кишечной проходимости на первом этапе лечения формировали разгрузочную трансверзостому в правом подреберье, затем проводили неоадъювантную химиолучевую терапию. Наличие стомы не являлось ограничением для выполнения роботической операции. Расстановка троакаров производилась стандартно, с учетом расположения стомированной кишки, под прямым визуальным контролем лапароскопа.

Результаты

В настоящем исследовании в рамках индивидуальной кривой обучения одного хирурга были собраны и проанализированы следующие данные. Среднее время операции в 1-й группе было статистически больше - 264,4±57,3 мин, чем во 2-й - 235,5±53,9 мин (p=0,01). В группе применения кроссовер-докинга было 2 (2,7%) конверсии доступа, а в группе стандартного докинга 1 (3,4%) (p=0,66). Интраоперационных осложнений не было. Кровопотеря в 1-й группе составила 54,5 (5-150) мл, а во 2-й группе - 70,4 (5-200) мл (p=0,06). Полная мобилизация селезеночного изгиба была выполнена в 50 (66,7%) случаях в группе кроссовер-докинга и в 16 (55,2%) случаях - в группе стандартного докинга (p=0,27). При этом лапароскопическая ассистенция при мобилизации селезеночного изгиба потребовалась в 4 (5,3%) случаях в 1-й группе и в 5 (17,2%) случаях - во 2-й группе (p=0,52). Количество двухэтапных докингов в группе кроссовер-докинга составило 24 (32%). В группе стандартного докинга двухэтапный докинг не применялся. Значимые конфликты инструментов были в 10 (13,3%) случаях в 1-й группе и в 9 (31%) случаях - во 2-й (p=0,06).

Незначительные конфликты инструментов были у 23 (30,6%) из 75 пациентов в 1-й группе и у 11 (37,9%) из 29 пациентов во 2-й группе (p=0,47). Комбинированные операции были выполнены в 4 случаях (5,3%) в 1-й группе, в 3 случаях (10,3%) во 2-й группе (p=0,36). Стома была выведена у 67 (89,3%) пациентов в 1-й группе и у 22 (75,9%) пациентов во 2-й группе (p=0,07). Всего было 23 (22,1%) послеоперационных осложнения, из которых в 1-й группе - 18 (24%), во 2-й группе - 5 (17,2%) (p=0,45). Несостоятельность анастомоза была у 7 (9,3%)пациентов в группе кроссовер-докинга и у 4 (13,7%) пациентов в группе стандартного докинга (p=0,5). Позиционных осложнений не было.

Обсуждение

Роботические технологии в хирургии позволяют прецизионно выполнить операции в сложных анатомических пространствах за счет артикуляционных инструментов EndoWrist и стабильной 3D-визуализации. С каждым годом возрастает количество роботических установок и проведенных операций, но нет единых стандартов докинга и алгоритмов выполнения вмешательств [6].

В рамках индивидуальной кривой обучения хирург сталкивается с такими проблемами освоения роботической системы, как конфликты инструментов и нахождение оптимальной схемы расстановки троакаров. Особенно данный вопрос актуален для резекции прямой кишки, когда требуется мобилизация от тазового дна до селезеночного изгиба. Для решения проблем с докингом ряд авторов предлагают гибридный доступ, при котором сигмовидная, нисходящая кишка и селезеночный изгиб мобилизуются лапароскопически, а роботическая установка подключается на этапе выполнения мезоректумэктомии [3].

F. Luca и соавт. опубликовали результаты однодокинговой техники для выполнения как тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), так и левосторонних резекций толстой кишки [7]. Схема расстановки троакаров была схожа с 1-м этапом мобилизации, описанным в нашем исследовании выше, однако R3 подсоединялась к троакару в правом мезогастрии, а R2 к порту в левой подвздошной области. Авторы обратили внимание на возможные сложности данного докинга при выполнении полной мобилизации селезеночного изгиба у высоких пациентов. Также отмечали высокий уровень выявленных несостоятельностей анастомоза - 25%, одной из причин которого мог послужить недостаточной объем мобилизации селезеночного изгиба.

В своей работе C.W. Huang и соавт. применили альтернативный вариант единого докинга при выполнении ТМЭ у 95 пациентов. Но отдельно отмечено, что рутинная мобилизация селезеночного изгиба не производилась и трудно оценить эффективность данного подхода [8].

Техника перекрестной расстановки роботических рук описана J. Ahmed и соавт. и получила название single-docking modified flip-arm technique - однодокинговая модифицированная техника с перекидыванием роботической руки (R3 меняется местами с R2) [9].

В нашем исследовании мы обобщили опыт лечения 104 пациентов, которым были выполнены полностью роботические ТМЭ по поводу рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела с применением докинга типа "кроссовер" и полной мобилизацией селезеночного изгиба в 66,7% случаев. Показаны снижение процента значимых интраоперационных конфликтов инструментов и возможность полного выполнения требуемых оперативных этапов роботическим доступом.

Заключение

Использование варианта "кроссовер" роботического докинга системы типа da Vinci Si для выполнения резекции прямой кишки повышает возможность мобилизации левых отделов ободочной кишки, селезеночного изгиба с помощью роботической установки, снижая необходимость в гибридном доступе с низким процентом конфликтов инструментов.

Литература

1. Lakkis Z., Panis Y. Is there any reason not to perform standard laparoscopic total mesorectal excision? // Clin Colon Rectal Surg. 2017. Vol. 30, N 5. P. 333-338. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0037-1606110
2. Panteleimonitis S., Harper M., Hall S., Figueiredo N., Qureshi T., Parvaiz A. Precision in robotic rectal surgery using the da Vinci Xi system and integrated table motion, a technical note // J. Robot. Surg. 2018. Vol. 12, N 3. P. 433-436. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-017-0752-7
3. Park E.J., Cho M.S., Baek S.J. et al. Long-term oncologic outcomes of robotic low anterior resection for rectal cancer: a comparative study with laparoscopic surgery // Ann. Surg. 2015. Vol. 261, N 1. P. 129-137. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000613
4. Rutegard M., Svensson J., Segelman J. et al. Splenic flexure mobilization and anastomotic leakage in anterior resection for rectal cancer: a multicentre cohort study // Scand. J. Surg. 2023. Vol. 112, N P. 246-255. DOI: https://doi.org/10.1177/14574969231181222
5. Половинкин В.В., Прынь П.С. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки - рутинно или селективно // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2022. № 7. С. 33-44. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia202207133
6. Intuitive Surgical. Annual Report 2023. URL: https://isrg.intuitive.com/static-files/e9ed7c14-f042-4923-b7cc-a1458e11e67
7. Luca F., Cenciarelli S., Valvo M. et al. Full robotic left colon and rectal cancer resection: technique and early outcome // Ann. Surg. Oncol. 2009. Vol. 16, N 5. P. 1274-1278. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-009-0366-z
8. Huang C.W., Tsai H.L., Yeh Y.S. et al. Robotic-assisted total mesorectal excision with the single-docking technique for patients with rectal cancer // BMC Surg. 2017. Vol. 17, N 1. P. 126. DOI: https://doi.org/10.1186/s12893-017-0315-x Epub 2017 Dec 5.
9. Ahmed J., Nasir M., Flashman K., Khan J., Parvaiz A. Totally robotic rectal resection: an experience of the first 100 consecutive cases // Int. J. Colorectal Dis. 2016. Vol. 31, N 4. P. 869-876. DOI: https://doi.org/10.1007/s00384-016-2503-z