Преимущество комплексного лечения рака шейки матки IIА-IIIВ с расширенной лимфодиссекцией

• Хакимова Г.Г.
• Хакимов Г.А.
• Сабирова С.А.
• Мамажонов Х.И.
• Ташметов М.Н.
• Хакимова Ш.Г.
• Рахмонов А.Н.

Резюме

Цель - оценить общую и безрецидивную выживаемость больных раком шейки матки (РШМ) стадий IIA-IIIB, пролеченных с применением неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) и радикальной расширенной операции.

Материал и методы. В Ташкентском городском филиале Республиканского научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии исследованы отдаленные результаты лечения 154 пациенток с морфологически верифицированным раком шейки матки стадий IIA и IIIB. Гистологически опухоль преимущественно представлена плоскоклеточной карциномой 87% (n=134), в остальных случаях аденокарциномой. Больным проводили комбинированное лечение в составе НАХТ препаратами платины и производными таксанов и расширенной экстирпации матки с придатками (n=154). В зависимости от морфологических характеристик опухоли в адъювантном режиме 46,7% (n=72) (1-я группа) остались под наблюдением; 35,1% (n=54) получили неадъювантную химиотерапию (2-я группа) и 18,2% (n=28) химиолучевую терапию (3-я группа). Медиана времени наблюдения за больными составила 43,5 (16,7; 58,9) мес (от 3,3 до 80,7 мес).

Результаты. Радикальные операции с достижением R0-резекции (отсутствие остаточной опухоли) выполнены в 93,5% случаев (n=144). При этом частота R1-резекций (наличие опухолевых клеток по линии резекции) была статистически значимо выше во 2-й группе пациенток, составив 18% (n=5) (p=0,018). Кроме того, среди опухолей с железистым типом дифференцировки доля R1-резекций достигала 21,4% (n=6), что может свидетельствовать о более сложных условиях для полного удаления опухолевой ткани в данной подгруппе. За время наблюдения зарегистрировано 42,9% (n=66) летальных исходов. Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости составил 60,5%, общей выживаемости - 61,3%, где наименьшее значение зарегистрировано в группе с адъювантной химиотерапией - 53,6%.

Заключение. НАХТ при РШМ стадий IIA-IIIB позволяет в ряде случаев достичь условий для выполнения радикальных операций. Применение комплексного лечения, включающего НАХТ с последующей радикальной операцией, может улучшить показатели безрецидивной выживаемости. Проведение разработанной модификации операции расширенной экстирпациии матки III типа с расширенной лимфодиссекцией после НАХТ позволяет достичь высоких показателей выживаемости у больных раком шейки матки IIA-IIIB стадий независимо от объема и вида адъювантной терапии.

Ключевые слова: рак шейки матки; неоадъювантная химиотерапия; радикальная гистерэктомия, безрецидивная выживаемость; химиолучевая терапия; общая выживаемость

Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности онкологическим заболеванием среди женщин в мире, уступая лишь раку молочной железы. Согласно данным GLOBOCAN, за 2022 г. зарегистрировано 661 021 новых случаев, смертность доходит до 348 189 случаев в год [1]. В странах с низким уровнем развития и развивающихся государствах уровень смертности от РШМ остается высоким [2]. Для начальных стадий РШМ, определенных согласно классификации FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 2019), существуют четкие клинические рекомендации, включающие хирургическое лечение [3]. Кроме того, некоторые исследования указывают на эффективность адъювантной терапии [4-7]. Однако при более распространенном процессе чаще всего используется комбинированное лечение с применением неоадъювантной химио- (НАХТ) и лучевой терапии, хотя рецидивы возникают чаще, а также могут наблюдаться побочные эффекты от высоких доз химиолучевой терапии [8-10]. При отсутствии единой стратегии лечения и различий в клинических и рандомизированных исследованиях решение о выборе тактики лечения для пациенток с местнораспространенным РШМ остается на усмотрение врача-онколога и основывается на индивидуальных особенностях женщины [11].

Материал и методы

С 2017 по 2023 г. в Ташкентском городском филиале Республиканского научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии проведено ретроспективное нерандомизированное исследование 154 пациенток с местнораспространенным РШМ (IIA-IIIB). Все пациентки были проинформированы и дали письменное согласие об участии в исследовании. Критерием включения в исследование явился морфологически верифицированный РШМ стадий IIA-IIIB. Медиана возраста 51,1 (44,0-58,6) года. Всем больным проведено комплексное обследование с использованием лабораторных и лучевых методов диагностики. Cтадирование РШМ осуществляли на основании принятых классификаций FIGO, 2019; TNM [22-24]). У 63,6% (n=98) пациенток отмечалась IIA клиническая стадия FIGO, у 22,1% (n=34) - IIB, у 6,5% (n=10) - IIIA, у 7,8% (n=12) - IIIВ. Статус N+ до начала лечения установлен у 17 (11%) больных. Гистологически опухоль преимущественно представлена плоскоклеточной карциномой 87% (n=134), реже аденокарциномой (13%, n=20). У 2,6% (n=4) опухоль представлена аденосквамозным раком. Преобладали опухоли умеренной (63%) и низкой (23,4%) степени дифференцировки.

На первом этапе больным проводили 3 курса НАХТ по схеме паклитаксел в дозе 175 мг/м², карбоплатин AUC 5-6 на фоне стандартной премедикации. Оценку эффективности химиотерапии осуществляли через 2 нед после завершения 3-го курса НАХТ. Основным критерием ответа опухоли на лекарственную терапию считали изменение объема новообразования шейки матки, определенного по данным клинического обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии. Использовали критерии эффективности химиотерапии системы RECIST1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) (Eisenhauer E.A. et al., 2009). Критерием резектабельности считали достижение объема новообразований 50 см³ и менее. После НАХТ прооперированы 154 (100%) пациентки. Операции выполняли в объеме расширенной экстирпациии матки III типа по классификации M.S. Piver и соавт. (1974) с расширенной лимфодиссекцией (патент FAP01612 зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей Республики Узбекистан от 24.04.2021). При этом если при операции Вертгейма-Мейгса лимфодиссекция заключается в иссечении пораженных лимфатических узлов, то в разработанном нами методе производится тотальное иссечение тазовой клетчатки, парааортальной клетчатки с лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами у всех больных с IIA-IIIB стадией РШМ. При большом объеме выполняемой операции частота послеоперационных осложнений составила 21% (35/155).

После получения патоморфологического описания операционного материала выявляли группы риска по развитию прогрессирования заболевания с использованием критериев RUSSCO [12, 13]. К группе высокого риска относили пациенток, у которых при гистологическом анализе выявляли опухолевые клетки в лимфатических узлах, параметриях или краях резекции операционных препаратов. В группу промежуточного риска включали больных, у которых наблюдались 2 фактора из следующих: размер первичной опухоли более 4 см, инвазия более 1/3 стромы шейки матки, метастазы в лимфатических и кровеносных сосудах. К группе низкого риска прогрессирования относили пациенток, у которых при гистологическом исследовании перечисленные выше факторы не выявлялись или выявлялся только один из них. Пациенткам, относившимся к группам высокого и промежуточного рисков, проводили адъювантную химиолучевую (АХЛТ) и химиотерапию (АХТ), в группе низкого риска проводили динамическое наблюдение.

Адъювантное лечение назначали с учетом неблагоприятных факторов прогноза. В зависимости от объема проведенного лечения пациентки были распределены на 3 группы: 1-я - неадъювантная химиотерапия (НАХТ) с хирургическим лечением (n=72, 46,7%); 2-я - неадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением и адъювантной химиотерапией (АХТ) (n=54, 35,1%) и 3-я - НАХТ, операция с АХЛТ (n=28, 18,2%). В 1-ю группу лечения вошли пациентки с благоприятным прогнозом, преимущественно со IIA стадией - 73,6% (n=53), IIB стадией - 18,0% (n=13), 8,4% (n=6) с III стадией. В 3-й группе с максимальным объемом лечения в нашем исследовании доля пациентов со IIА стадией статистически значимо ниже: -46,4% (р=0,010), а с аденокарциномой - выше, -21,4% (р=0,038). IIB стадия диагностирована у 35,7% (n=10), III стадия у 17,9% (n=5) пациенток. Во 2-й группе IIA и IIB стадии определены у 59,3% (n=32) и 20,4% (n=11) пациенток соответственно, III стадия - у 11 (20,3%) пациенток (см. таблицу). Распределение пациентов по степени дифференцировки в группах существенно не отличалось.

Статистическая обработка результатов исследования

Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по t-критерию Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных показателей применяли точный критерий Фишера и χ². Различия считали значимыми при p<0,05 (точность ≥95%). Показатели выживаемости рассчитывали по методу Каплана-Майера. Различия выживаемости в группах определили по log-rank тесту. Оценили 3-летнюю общую выживаемость (ОВ) и безрецидивную выживаемость (БРВ).

Результаты и обсуждение

Медиана времени наблюдения за больными составила 43,5 мес, максимальный срок наблюдения - 80,7 мес.

У всех пациенток оценен лечебный патоморфоз. Полный патоморфоз чаще регистрировали в 1-й группе - у 23,6% (n=17, статистически значимо по сравнению с 3-й группой, р=0,048), что позволило отказаться от проведения адъювантного лечения. Во 2-й и 3-й группах частота полного патоморфоза составила лишь 11,1% (n=6) и 7,1% (n=2) соответственно. Радикально прооперированы 93,5% (n=144) пациенток, больных РШМ. У 6,5% (n=10) не удалось выполнить R0 резекцию. В 1-й группе R1 резекция проведена у 2(7,8%) пациенток, которые отказались от продолжения лечения. Во 2-й группе проведено 5,6% (n=3) нерадикальных операций, потребовавших АХТ, но пациентки не смогли получить лучевую терапию из-за коагулопатий. В 3-й группе частота нерадикальных операций статистически значимо выше, чем в других группах, составив 17,9% (n=5, p=0,018).

В ходе наблюдения летальный исход вследствие прогрессирования основного заболевания зарегистрирован у 42,9% (n=66) пациенток. В 1-й группе смертность составила 28 (38,9%) из 72 пациенток, во 2-й группе - 23 (42,6%) из 54 больных, а в 3-й группе достигла 53,6% (15 из 28 пациенток).

Для всех пациенток, включенных в исследование, 3-летняя ОВ составила 61,3±4,0%, медиана выживаемости не достигнута. В 1-й группе 3-летняя ОВ составила 61,6±6,0%, во 2-й группе - 64,8±6,5%, в 3-й группе -53,6±9,4% соответственно. 5-летняя ОВ составила 55,4±4,1, где в 1-3-й группах составила 58,2±6,1; 57,2±6,8 и 44,5±9,8% соответственно. Медиана ОВ достигнута только в 3-й группе и составила 37,5 мес. Для 154 больных РШМ 3-летняя БРВ составила 60,5±4,0%, медиана выживаемости не достигнута. В 1-й группе 3-летняя БРВ составила 62,4±6,0%, во 2-й группе - 63,0±6,6%, в 3-й группе 50,0±9,4 соответственно. 5-летняя БРВ составила 56,7±4,1%, где в 1, 2 и 3-й группах составила 60,7±6,1; 57,2±6,8 и 45,5±9,6 соответственно. Медиана БРВ достигнута только в 3-й группе и составила 22,8 мес. Статистически значимых различий ОВ и БРВ между группами не получено, что может свидетельствовать о решающем значении объема и радикальности выполненной операции (см. рисунок).

Методы лечения больных РШМ включают хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. На ранних стадиях заболевания (IA-IB) основным методом лечения является оперативное вмешательство, в то время как для лечения местнораспространенного РШМ широко применяется лучевая терапия, часто в комбинации с хирургическим вмешательством [1, 6-9]. У пациенток с РШМ стадий IIВ-IVA стандартом лечения является химиолучевая терапия, включающая дистанционную и внутриполостную лучевую терапию в сочетании с еженедельным введением цисплатина в дозе 40 мг/м² на протяжении дистанционного компонента лучевой терапии [1, 7, 8, 10]. Лекарственная терапия РШМ применяется в неоадъювантном режиме (для уменьшения объема опухоли перед хирургическим лечением или лучевой терапией), в адъювантном режиме и как самостоятельный метод, когда другие виды лечения невозможны [1, 8]. У наших пациенток хирургическое лечение включает расширенную экстирпацию матки по Вертгейму-Мейгсу (III тип), что предполагает полное удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, пузырно-маточной связки от стенки мочевого пузыря, верхней трети влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуются до места впадения в мочевой пузырь, а маточные сосуды пересекаются у места их отхождения от внутренних подвздошных сосудов. При этом лимфодиссекция при операции Вертгейма-Мейгса заключается в иссечении пораженных лимфатических узлов. Основной задачей разработанного нами метода хирургического лечения является тотальное иссечение тазовой клетчатки, парааортальной клетчатки с лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами у всех больных с IIA-IIIB стадиями РШМ [14].

Несмотря на появляющиеся новые данные, в настоящее время стратегия лечения больных РШМ IB2-IIIB стадий окончательно не определена. Группа отечественных авторов [12, 15], а также ряд зарубежных исследователей [13, 16] показали улучшение результатов лечения при применении неоадъювантной химиотерапии с последующими радикальными операциями. Другие исследования (EORTC 55994) выявили более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости (БРВ) при использовании химиолучевой терапии. Не вызывает сомнения, что применение химиотерапии в ряде случаев приводит к уменьшению локо-регионарного распространения опухоли. Ряд авторов указывают, что на эффект от лекарственного лечения могут влиять применяемые схемы химиотерапии, а также пути введения цитостатиков [17]. До настоящего времени большинство международных онкологических сообществ рекомендуют проведение химиолучевой терапии при местнораспространенном РШМ [2, 18].

Несмотря на улучшение результатов лечения по сравнению с сочетанной лучевой терапией, рецидивы после химиолучевого лечения отмечались в 41-68% случаев в зависимости от стадии РШМ [19, 20]. Кроме того, с улучшением результатов лечения стала повышаться частота побочных эффектов облучения [21]. Таким образом, пока не определена роль НАХТ с последующими радикальными операциями и адъювантной лучевой терапией (АЛТ) в лечении больных местнораспространенным РШМ. В исследовании Ch. Supriya и соавт. были проанализированы анамнезы 345 пациенток с РШМ II (n=160) и III (n=201) стадиями с преимущественно плоскоклеточной дифференцировкой (91,4%). Всем пациенткам выполнено хирургическое лечение в объеме гистерэктомии по Вертгейму III типа с адъювантной химиолучевой терапией (АХЛТ) (n=216) и АЛТ (n=91). 5-летняя и 3-летняя БРВ составили 62; 45; и 66; 56% при II, III стадиях со средней продолжительностью наблюдения около 4 лет соответственно [18].

При этом в зависимости от выбора адъювантного лечения 3- и 5-летняя ОВ при АХЛТ была значительно выше, чем при АЛТ, составив 84 против 65%, 57 против 32%, соответственно [18]. В нашем исследовании также продемонстрировано положительное влияние АХЛТ с улучшением показателей выживаемости на 13% в 3-й группе. Интересно, что гистологическая форма опухоли в ряде исследований не показала влияния на прогноз заболевания. Так, в данном исследовании аденокарцинома была у 8,4% пациенток, тогда как у нас у 21,4% отмечено влияние железистого компонента. В одной из недавних работ [20] были проанализированы 173 пациентки с IB2, IIB и IIIB стадиями. Больным проводилась НАХТ с последующей расширенной экстирпацией матки III типа в 95,3% (n=101).

АХЛТ провели в 69 (68,3%) наблюдениях. Без адъювантных методов лечение получили 32 (31,7%) пациентки, из них РШМ IB2 стадии был диагностирован у 8 (66,6%) больных, IIB - у 22 (32,8%), IIIB - у 2 (11,8%). В зависимости от факторов риска по RUSSCO [12, 13] пациенткам дополнительно проведена АХЛТ. Показатели выживаемости согласуются с нашими результатами. Безрецидивная выживаемость (БРВ) среди пациенток со стадией IB2 составила 92,6%, при стадии IIB - 76,9%, а при стадии IIIB - 68,2%. Однолетняя БРВ для стадий IB2 и IIB достигала 100%, тогда как при стадии IIIB составляла 81%. 3-летняя БРВ варьировала в зависимости от стадии заболевания: 91% при IB2, 78% при IIB и 65% при IIIB.

Одно пилотное исследование опубликовали еще в 2015 г. В исследование включены 152 пациентки с РШМ IIB-IIIB стадий, которым проведено комплексное лечение (НАХТ, гистерэктомия, АЛТ). В зависимости от морфологии опухоли пациентки были распределены на 2 группы: 1-я (n=99) с плоскоклеточной дифференцировкой, 2-я (n=53) с аденокарциномой соответственно. 3-летняя общая выживаемость у больных с плоскоклеточной морфологией была достоверно выше, чем при аденокарциноме шейки матки, составив 87,2 против 80,5%, р=0,05 [19]. Таким образом, это дает возможность предположить влияние гистологической структуры РШМ на прогноз заболевания и требует исследования большей когорты больных. Вполне очевидные результаты Калифорнийского исследования [21] с включением 353 пациенток РШМ подтвердило влияние стадии заболевания на общую выживаемость. Так, 5-летняя ОВ для всех стадий составила 71%, а при I-II 92% соответственно [22]. В работе J. Chen и соавт. [23] были проанализированы 10 254 больных с различными локализациями опухолей, среди них 435 пациенток с РШМ, где 3-летняя ОВ имела результат в 72,7%.

Заключение

5-летние результаты лечения местнораспространенного РШМ в рутинной клинической практике аналогичны тем, которые наблюдаются в международном масштабе. Однако выполнение у больных с IIA-IIIB стадией РШМ операции в объеме расширенной экстирпациии матки III типа по классификации M.S. Piver и соавт. (1974) с расширенной лимфодиссекцией и тотальным иссечением тазовой клетчатки, парааортальной клетчатки с лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами имеет решающее значение и позволяет достичь хороших результатов лечения без назначения дополнительной терапии (высокая частота отказов от продолжения лечения, недостаточная оснащенность клиник аппаратами лучевой терапии, невозможность проведения терапии на фоне осложнений).

Литература

1. Bray F., Laversanne M., Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2024. Vol. 74, N 3. P. 229-263. DOI: https://doi.org/10.3322/caac.21834 Epub 2024 Apr 4. PMID: 38572751.
2. Всемирная Организация Здравоохранения. 17 ноября 2023 г. Рак шейки матки. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
3. Kietpeerakool C., Aue-Aungkul A., Galaal K., Ngamjarus C., Lumbiganon P. Nerve sparing radical hysterectomy compared to standard radical hysterectomy for women with early stage cervical cancer (stage Ia2 to IIa) // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 2. CD012828.
4. van Bommel P.F., van Lindert A.C., Kock H.C. et al. A review of prognostic factors in early-stage carcinoma of the cervix (FIGO IB and IIA) and implications for treatment strategy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1987. Vol. 26, N 1. P. 69-84.
5. Peters W.A., Liu P.Y., Barrett R.J. et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix // J Clin. Oncol. 2000. Vol. 18, N 8. P. 1606-1613.
6. Rotman M., Sedlis A., Piedmonte M.R. et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006. Vol. 65, N 1. P. 169-176.
7. Sedlis A., Bundy B.N., Rotman M.Z. et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a Gynecologic Oncology Group Study // Gynecol. Oncol. 1999. Vol. 73, N 2. P. 177-183.
8. Koh W.J., Abu-Rustum N.R., Bean S., Bradley K., Campos S.M., Cho K.R. et al. Cervical cancer, version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology // J. Natl Compr. Canc. Netw. 2019. Vol. 17, N 1. P. 64-84. DOI: https://doi.org/10.6004/jnccn.2019.0001
9. Marth C., Landoni F., Mahner S., McCormack M., Gonzalez-Martin A., Colombo N.; ESMO Guidelines Committee. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2017. Vol. 28, suppl. 4. P. iv72-iv83. DOI: https://doi.org/10.1093/annonc/mdx220
10. Максимов С.Я. Первично множественные опухоли органов репродуктивной системы // Практическая онкология. Т. 10, № 2. С. 117-123.
11. Dueñas-González A., Zarbá J.J., Patel F. et al. Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix // J. Clin. Oncol. 2011. Vol. 29, N 13. P. 1678-1685.
12. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Крикунова Л.И., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М. и др. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии. RUSSCO. 2019. Т. 9 (3s2). С. 203-217.
13. Кравец О.А., Кузнецов В.В., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Хохлова С.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки. Москва, 2018. 17 с.
14. Хакимов Г.А., Ташметов М.Н., Хакимова Г.Г., Мусурмонов Х.У., Хакимова Ш.Г. Возможности агрессивной онкохирургии в лечении IIA-IIIВ стадий рака шейки матки // Медицинский алфавит. 2022. № 31. С. 50-54. DOI: https://doi.org/10.3 3667/2078-5631-2022-31-50-54
15. Клинические рекомендации. Рак шейки матки: стандарты для ведения больных для врачей / разработчики Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы. Дата утверждения 20 декабря 2019 год.
16. Wassie M., Argaw Z., Tsige Y. et al. Survival status and associated factors of death among cervical cancer patients attending at Tikur Anbesa Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia: a retrospective cohort study // BMC Cancer. 2019. Vol. 19. P. 1221. DOI: https://doi.org/10.1186/s12885-019-6447-x
17. Carneiro S.R., Fagundes M.A., do Rosário P.J.O., Neves L.M.T., Souza G.D.S., Pinheiro M.D.C.N. Five-year survival and associated factors in women treated for cervical cancer at a reference hospital in the Brazilian Amazon // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 11. Article ID e0187579. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187579 PMID: 29145414; PMCID: PMC5690614.
18. Chopra S., Gupta M., Mathew A., Mahantshetty U., Engineer R., Lavanya G. et al. Locally advanced cervical cancer: a study of 5-year outcomes // Indian J. Cancer. 2018. Vol. 55, N 1. P. 45-49. DOI: https://doi.org/10.4103/ijc.IJC_428_17
19. Saevec V.V., Vajenin A.V., Jarov A.V., Chernova L.F., Shimotkina I.G., Gybaidyllina T.N. et al. Features multicomponent treatment of locally advanced cervical cancer account histological structure of the tumor // Malignant Tumours. 2015. Vol. 2. P. 40-45. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2015-2-40-45
20. Оводенко Д.Л., Хабас Г.Н., Крейнина Ю.М., Серегин А.А., Алешикова О.И., Ашрафян Л.А. Рак шейки матки стадий IB2-IIIB: неоадъювантная химиотерапия, радикальные операции и выживаемость пациентов // Сибирский онкологический журнал. Т. 20, № 3. С. 82-89. DOI: https://doi.org/10.21294/1814-4861-2021-20-3-82-89
21. Wang S., Zhang D.S., Pan T., Liu S., Wang M.K. Efficacy of concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy on advanced cervical cancer // Chin. J. Cancer. 2010. Vol. 29, N 11. P. 959-963. DOI: https://doi.org/10.5732/cjc.010.10186 PMID: 20979696.
22. Ashing-Giwa K. T., Lim J., Tang J. Surviving cervical cancer: does health-related quality of life influence survival? // Gynecol. Oncol. 2010. Vol. 118, N 1. P. 35-42.
23. Chen J.G., Chen H.Z., Zhu J., Yang Y.L., Zhang Y.H., Huang P.X. et al. Cancer survival in patients from a hospital-based cancer registry, China // J. Cancer. 2018. Vol. 9, N 5. P. 851-860.