Результаты мини-инвазивного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода
Резюме Актуальность. Химические ожоги по частоте занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с последствиями химических ожогов пищевода путем создания и применения мини-инвазивных методов внутрипросветного воздействия.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование 173 пациентов с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. У 95 больных применены современные способы лечения методом стентирования, 78 пациентам проводили лечение традиционными методами.
Результаты. Интенсивность, длительность болевого синдрома, температурной реакции, количество осложнений и средний койко-день у пациентов, которым выполняли лечебно-профилактическое стентирование пищевода, были меньше, чем у больных после манипуляции бужирования пищевода (р<0,05). Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 5%, общая летальность - 1,28%.
Заключение. Стентирование пищевода позволило увеличить частоту хороших отдаленных результатов лечения рубцовых стриктур на 35,9% по сравнению с бужированием пищевода, а частоту неудовлетворительных результатов лечения уменьшить на 27,1% (p<0,05).
Дизайн исследования - проспективное, уровень доказательности I.
Ключевые слова:пищевод, стриктура, стент
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 99-104.
История лечения больных с ожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода насчитывает более 200 лет. Химические ожоги по частоте занимают 2-е место среди заболеваний пищевода у взрослых [8, 11]. Такие ожоги могут возникать при случайном или преднамеренном (суицидальная попытка) проглатывании различных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот (уксусная, серная, соляная) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода, едкий натрий, едкий калий) [3, 7]. До 87% больных с ожогами пищевода составляют люди трудоспособного и молодого возраста, причем около 55% из них получают химический ожог случайно [16].
Основным методом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование [3, 4]. Однако частота перфораций пищевода при бужировании колеблется от 1 до 17,6% [5, 16]. В 11% случаев при бужировании послеожоговых рубцовых стриктур пищевода может развиться кровотечение из пищевода и желудка [9].
При бужировании сформированных рубцовых стриктур пищевода происходит формирование грубого рубца, что зачастую приводит к быстрому рестенозу пищевода у 25-40% пациентов [12, 19]. В связи с этим приходится прибегать к выполнению реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе [6, 13]. Однако осложнения при эзофагопластике: несостоятельность швов пищеводных анастомозов, некроз трансплантата, стенозы анастомозов, - встречаются в 7-26% случаев [10, 18]. Летальность при пластике пищевода коле- блется от 3 до 30% [1, 17], а инвалидность после подобных операций получают 24-42% больных.
Рестенозирование послеожоговых рубцовых стриктур, перфорации и кровотечения после бужирования, большое количество послеоперационных осложнений и высокий уровень летальности, а также низкое качество жизни пациентов после реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе свидетельствуют о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику новых способов профилактики и внутрипросветного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с последствиями химических ожогов пищевода путем создания и применения мини-инвазивных методов внутрипросветного воздействия.
Тип исследования - простое открытое рандомизированное проспективное исследование. Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-4428.2011.7 от 18.02.2011 "Лечение пациентов с рубцовыми стриктурами пищевода". На проведение исследования получено разрешение ЛЭК Меди- цинского института Пензенского государственного университета (протокол No 8 от 24.06.2011).
Для обработки полученных данных использова- ли статистические пакеты Biostat 2009. За величину уровня статистической значимости (p) принимали 0,05. Для анализа количественных данных устанавливали соответствие нормальному распределению (критерий Шапиро-Уилка). Достоверность различий между группами по каждому количественному признаку оценивали по t-критерию Стьюдента при нормальном распределении. При ненормальном распределении использовали непараметрические методы оценки: критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова, Вилкок- сона. При p<0,05 отличие считали достоверным. Для оценки значимости малых по объему выборок применяли точный критерий Фишера. При анализе качественных признаков применяли таблицы сопряженности: критерий χ2, критерий Мак-Немара.
Материал и методы
Общая характеристика пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода. Проведено проспективное исследование 173 пациентов с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода, находившихся в хирургическом отделении ГБУЗ "ПОКБ им. Н.Н. Бурденко" в 2007-2013 гг. Возраст больных составлял от 18 до 83 лет. Из общего числа больных женщин было 52 (30,1%), мужчин - 121 (69,9%). Совокупность количественного признака возраст имела ненормальное распределение. Медиана составила 54 года (Q25 - 47 лет, Q75 - 65 лет).
Критерии включения пациентов в исследование:
- мужчины и женщины старше 18 лет;
- наличие послеожоговой рубцовой структуры пищевода;
- информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения пациентов из исследования:
- возраст пациента менее 18 лет;
- пептические стриктуры пищевода;
- посттравматические стриктуры пищевода;
- стриктуры пищеводных анастомозов;
- опухоли пищевода;
- наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;
- отказ пациента от участия в исследовании.
Обследованные больные распределены в 2 группы:
1-я группа (основная) - 95 больных, которым применены современные способы лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода методом стентирования как рассасывающимися стентами из полидиоксанона, так и нитиноловыми конструкциями.
2-я группа (сравнения) - 78 пациентов, которым проводили лечение сформированной послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода традиционными методами (различные варианты бужирования).
Группы больных были сопоставимы по гендерным признакам, частоте выявления сопутствующих заболеваний, локализации, протяженности стриктуры и степени сужения пищевода (р>0,05).
Методы лечения послеожоговых сужений пищевода. Всем пациентам, госпитализирован- ным в стационар, назначали щадящую диету, по показаниям проводили энтеральное и паренте- ральное питание, дезинтоксикационную терапию. Медикаментозную терапию и количество пре- парата подбирали индивидуально для каждого пациента.
Методы бужирования пищевода. По мере формирования стриктуры пищевода применяли лечебное бужирование. Из всех известных методов лечебного бужирования использовали ортоградное бужирование по струне-направителю, ретроградное бужирование пучками нитей, ретроградное бужирование по струне-направителю. Данные методы лечения применены у 78 больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
Показаниями к бужированию считали стриктуру пищевода после химического ожога и явления дисфагии в поздние сроки рубцевания (>45 сут), проведение поддерживающих курсов лечения при рецидивах стенозирования не чаще 2 раз, а также более 2 раз в год при отказе от других методов лечения (стентирования или реконструктивно-восстановительной операции). Ортоградное бужирование выполняли полыми эластическими бужами No 20-40 (шкала Шарьера).
Бужирование приостанавливали при появлении боли, выраженном сопротивлении тканей и прожилок крови на буже. За 1 манипуляцию удавалось расширить просвет пищевода на 3-4 номера бужа, после чего назначали противоотечную терапию, направленную на профилактику эзофагита и образования рубцов.
При субкомпенсированных и декомпенсированных рубцовых стриктурах со значительным супрастенотическим расширением выполнить ортоградное бужирование было не всегда возможно: не проходила нить за место стриктуры и, как следствие, не удавалось завести металлический проводник, так как возникала опасность перфорации пищевода. В таком случае у 4 больных использовали метод ретроградного бужирования.
Начиная с 2009 г. метод ретроградного бужирования не применяли в связи с появлением гидрофильных рентгеноангиографических проводников с различными изгибами на концах, что позволяло выполнять реканализацию стриктуры антеградным способом даже при полной облитерации пищевода. Манипулируя прямыми или изогнутыми гидрофильными мягкими проводниками, удавалось пройти за место стриктуры во всех случаях частичной либо полной облитерации, даже в случае непроходимости слюны.
Методы стентирования пищевода. Из всех известных методов стентирования применяли метод временного лечебного стентирования металлическими (нитиноловыми) стентами и метод превентивного и лечебного стентирования рассасывающимися стентами из полидиоксанона.
Показания к стентированию нитиноловыми стентами: длительно существующие рубцовые стриктуры (более 6 мес), со склонностью к непрерывным рецидивам (>3 раз в год).
Стентирование пищевода нитиноловыми стентами применено у 44 больных с длительно существующими, непрерывно рецидивирующими послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
Данный метод лечения не являлся окончательным. Стент устанавливали в месте стриктуры на промежуток времени не более 60 сут.
Металлическую конструкцию извлекали из пищевода либо по требованию (в случае преждевременной миграции в дистальные отделы), либо в случае образования гипергрануляционой ткани у краев стента, либо по истечению срока стентирования (60 сут с момента установки).
Для лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода использовали цельноплетеные и полностью покрытые конструкции. При имплантации цельных конструкций можно было избежать осложнений в виде отрыва сегмента стента и его миграции. Покрытые стенты предотвращали врастание металлической конструкции в орган, что способствовало удалению стента без проблем через определенный промежуток времени.
Метод стентирования биодеградируемыми стентами. 51 пациенту осуществлено превентивное и лечебное стентирование рубцовой стриктуры пищевода на этапе ее формирования (патент на изобретение No 2 464 939 "Способ лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода").
Показания к превентивному стентированию определяли на основании неблагоприятного прогноза формирования послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода. Осуществлено у 8 пациентов. Стенозирования у этих пациентов не отмечали.
Лечебное стентирование применили 43 больным с явлениями дисфагии. Стентирование пищевода осуществляли биодеградируемыми стентами из полидиоксанона на 30-40-е сутки с момента получения химического ожога пищевода, в фазу начала образования соединительной ткани.
Применяли рассасывающиеся протезы Boubella BD ("Ella-CS"). Максимальная длина конструкции составляла 175 мм.
Методы хирургического лечения. Симптоматические операции, направленные на обеспечение желудочного питания при обструкции пищевода. К данным видам хирургического вмешательства относили гастростомии. Наложение гастростомы преследовало 2 цели: 1) осуществление энтерального питания; 2) эндоскопическое ретроградное заведение проводника за место стриктуры в проксимальные отделы пищевода для осуществления его дилатации. Данный метод лечения применен у 4 пациентов.
Оперативные вмешательства при сочетанном повреждении пищевода и желудка. С сочетанным повреждением пищевода и желудка находились на лечении 5 больных. Оперативное вмешательство и манипуляцию выполняли 2 хирургическими бригадами. Формировали задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз с интраоперационным ортоградным бужированием.
Радикальное хирургическое лечение послеожоговых рубцовых стриктур пищевода. Прооперированы 13 (16,7%) пациентов. Абсолютными показаниями считали полную облитерацию пищевода, которая наблюдалась у 2 (5,6%) пациентов, и малигнизацию стриктуры - у 3 (3,9%) больных. Длительно существующие, постоянно рецидивирующие стриктуры пищевода, являющиеся относительными показаниями, встречались у 8 (10,3%) пациентов.
Результаты и обсуждение
С целью определения эффективности методов внутрипросветного воздействия - бужирования и стентирования - проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
Применение лечебно-профилактического стентирования пищевода позволило избежать наложения гастростомы у всех пациентов основной группы, в то время как среди пациентов, которым проводили бужирование пищевода, частота необходимости формирования гастростом составила 5,1%. Отсутствие необходимости в гастростомии у пациентов основной группы считали одним из важных показателей эффективности лечебно-профилактического стентирования пищевода.
Проведен сравнительный анализ частоты, интенсивности и длительности болевого синдрома, частоты диспептического синдрома, а также частоты температурной реакции у пациентов после стентирования и после бужирования пищевода.
Частота интенсивного болевого синдрома в группе сравнения пациентов составила 36 (46,2%), в основной группе - 13 (13,7%) (p<0,05).
Большинство больных после стентирования отмечали дискомфорт - 45 (47,4%) пациентов, в группе сравнения данный показатель регистрировали у 14 (17,9%) больных (p<0,05).
У пациентов, которым было выполнено бужирование пищевода, умеренная боль отмечалась в 28 (35,9%) случаях, после стентирования пищевода умеренная боль определялась в 37 (38,9%) наблюдениях. Статистически значимых отличий не получено (p>0,05).
Длительность боли у пациентов после стентирования пищевода составляла 2 сут (Q25=2; Q75=3); среди больных, которым проводили бужирование - 3 (Q25=3; Q75=4) сут. Разница значений оказалась статистически значимой (p<0,05).
Тошноту и рвоту отмечали 19 (20,0%) больных в основной группе и 20 (25,6%) пациентов в группе сравнения (p>0,05).
Среди пациентов, которым было выполнено стентирование пищевода, у 28 (29,5%) наблюдали повышение температуры тела до субфебрильных цифр. После бужирования температурную реакцию отмечали у 48 (61,5%) пострадавших (p<0,05).
В группах наблюдения провели исследование частоты осложнений (перфорации пищевода и желудка, кровотечения, миграции стента, осложненные перфорации полого органа) после внутрипросветного лечения. Во время бужирования пищевода осложнения наблюдали в 14 (17,9%) случаях.
Анализ частоты возникновения осложнений внутрипросветного лечения (перфораций полых органов, кровотечений) у пациентов в группах исследования показал, что стентирование пищевода биодеградируемыми и нитиноловыми протезами менее травматично, чем бужирование пищевода. Частота перфораций полого органа в группе сравнения статистически больше, чем при лечении больных основной группы (p<0,05). Кровотечения после бужирования отмечены у 9 (14,3%) больных, в то время как в основной группе подобных осложнений не было.
Также исследовали длительность первичного стационарного лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.
В основной группе большинство пациентов - 84 (88,4%) - находились на стационарном лечении менее 14 койко-дней; 11 (11,6%) больных - от 15 до 30 дней.
В группе сравнения длительность первичного стационарного лечения составила менее 14 дней у 42 (66,7%) больных, от 15 до 30 дней - у 18 (28,6%) пациентов. В 3 (4,7%) случаях, когда у больных наблюдали осложнения бужирования (перфорации пищевода, желудка), на лечение потребовалось более 30 койко-дней.
Средний койко-день пребывания в стационаре у пациентов, которым выполняли лечебно-профилактическое стентирование пищевода, составил 9 (Q25=8; Q75=11), у больных, которым осуществляли бужирование пищевода, - 12 (Q25=10; Q75=16).
Хороший отдаленный результат внутрипросветного лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода был получен у 94 (54,3%) больных, удовлетворительный - у 36 (20,8%) пациентов, неудовлетворительный - у 43 (24,9%) больных.
В 67 (70,5%) случаях после стентирования пищевода получили хороший отдаленный результат: они принимали пищу любой консистенции, вели обычный образ жизни. Рецидива дисфагии не отмечали. Хорошие результаты в группе сравнения отмечены у 27 (34,6%) больных.
Статистически значимых различий в удовлетворительном результате лечения больных методом стентирования и бужирования не выявлено.
У 3 (3,9%) больных группы сравнения с ригидной рубцовой стриктурой пищевода через 20 и 30 лет после ожога уксусной кислотой диагностировали плоскоклеточный рак пищевода. Им выполнены радикальные оперативные вмешательства.
Благодаря использованию современных внутрипросветных методов лечения (стентирования) удалось снизить количество неблагоприятных исходов лечения с 39,7 до 12,6% (p<0,05).
Результаты хирургического лечения. После внутрипросветного лечения рубцовых стриктур пищевода были оперированы 22 (12,7%) человека. Данным больным ранее осуществляли бужирование и стентирование пищевода; по причине возникновения различных осложнений и неэффективности манипуляций им выполнены оперативные вмешательства (см. таблицу).
)
Изучены раневые послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде было выявлено нагноение послеоперационного рубца у 1 пациента основной группы и у 4 группы сравнения. Верификацию этого осложнения проводили с помощью ультразвукового исследования. У всех больных послеоперационные раны ревизованы, санированы раствором антисептиков. Заживление проходило путем вторичного натяжения.
Формирование инфильтрата в зоне послеоперационной раны отмечено у 2 пациентов группы сравнения. Инфильтрат возникал через 3-4 сут с момента операции. Пациентам проводили комплексную консервативную терапию, включающую антибиотики и физиотерапию. Воспаление у всех больных удалось полностью купировать.
Резорбтивная лихорадка (фебрильная температура более 3 дней) была отмечена у 3 пациентов в группе сравнения. Больным проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование с целью исключения очагов гнойно-воспалительного процесса. На фоне коррекции антибактериальной терапии лихорадка купирована.
Умер 1 пациент группы сравнения, оперированный по поводу малигнизации длительно существующей послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода на фоне несостоятельности эзофагогастроанастомоза, медиастинита. Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 5%, общая летальность - 1,28%.
Таким образом, интенсивность, длительность болевого синдрома и температурной реакции у пациентов, которым выполняли лечебно-профилактическое стентирование пищевода, были меньше, чем у больных после бужирования пищевода (р<0,05). Частота диспептического синдрома среди пациентов обеих групп исследования практически не отличалась (р>0,05). Частота осложнений в виде кровотечения и перфораций полых органов возникала достоверно чаще при использовании в качестве основного метода - бужирования, по сравнению со стентированием (p<0,05). Учитывая количество дилатаций, необходимых для достижения стойкого клинического эффекта, и время, затраченное на лечение осложнений внутрипросветных манипуляций, средний койко-день пребывания больных в стационаре в группе сравнения превышал время пребывания пациентов основной группы (разница статистически значима, р<0,05). У 22 больных, оперированных по поводу осложнений лечения рубцовых стриктур пищевода, было зарегистрировано 45,5% раневых послеоперационных осложнений, в том числе в основной группе пациентов - у 1 больного; в группе сравнения - у 9 пострадавших (p<0,05).
Заключение
Стентирование пищевода позволило увеличить частоту хороших отдаленных результатов лечения рубцовых стриктур на 35,9% по сравнению с бужированием пищевода, а частоту неудовлетворительных результатов лечения уменьшить на 27,1% (p<0,05).
Литература
1. Андрианов В.А., Зенгер В.Г., Титов В.В. Результаты эзофагофарингопластики толстой кишкой при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки // Анн. хирургии. - 2008. - No 4. - С. 18-25.
2. Ануфриев А.В., Журавлева Н.Ю. Опыт эндоскопического лечения рубцовых сужений пищевода // Сб. тез. VI Москов. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 31-33.
3. Булынин В.В., Пархисенко Ю.А., Сертаков А.В., Смольянов В.В. Тактика профилактики и лечения рубцовых стриктур в комплексе оказания помощи больным с ожогами пищевода // Вестн. хирургической гастроэнтерол. - 2012. - No 1. - С. 16-20.
4. Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. и др. Современная концепция эндоскопического лечения рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов // Хирургия. - 2013. - No 2. - С. 97-104.
5. Королев М.П. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. - 245 с.
6. Низамходжаев З.М., Струсский Л.П., Лигай Р.Е. и др. Современные технологии в лечении рубцовых стриктур пищевода // Вопр. реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. - Т. 15, No 2. - С. 54-61.
7. Петер Д.С. Эндоскопическое лечение сложных стриктур и разрывов пищевода // Эндоскопия. - 2013. - No 1. - С. 2-11.
8. Чепик Д.А. Современные направления пластики пищевода у больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода // Новости хирургии. - 2009. - Т. 17, No 3. - С. 154-167.
9. Черноусов Ф.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Шестаков А.Л. Осложнения стентирования у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями пищевода // XI съезд хирургов Российской Федерации: материалы съезда. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 388-389.
10. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Беркасова И.В., Кутепов А.В. Хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - No 5. - С. 25.
11. Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Базаров Б.Б., Суванкулов У.Т. Лечение ожогов пищевода и их осложнений у детей // Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - No 1. - С. 60-64.
12. Ananthakrishnan N., Kate V., Parthasarathy G. Therapeutic options for management of pharyngoesophageal corrosive strictures // J. Gastrointest. Surg. - 2011. - Vol. 15, N 4. - P. 566-575.
13. Chibisev A. Post-corrosive late complications in esophagus and stomach-role of the esophageal rest // Med. Arh. - 2010. - Vol. 64, N 6. - P. 320-323.
14. Homan M., Orel R., Liacouras C. Caustic ingestion: a possible cause of eosinophilic esophagitis? // Pediatrics. - 2013. - Vol. 31, N 4. - P. 1284-1287.
15. Javed A., Pal S., Dash N.R. et al Outcome following surgical management of corrosive strictures of the esophagus // Ann. Surg. - 2011. - Vol. 254, N 1. - P. 62-66.
16. Robustelli U., Bellotti R., Scardi F. et al. Management of corrosive injuries of the upper gastrointestinal tract. Our experience in 58 patients / // G. Chir. - 2011. - Vol. 32, N 4. - P. 88-93.
17. S. Singhal, S.S. Hasan, D.C. Cohen et al. Multi-disciplinary approach for management of refractory benign occlusive esophageal strictures // Ther. Adv. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 6, N 5. - P. 365-370.
18. Schubert D. Stents for postoperative upper gastrointestinal leaks // Intervent. Ther. Gastrointest. Endoscopy. - 2010. - Vol. 27. - P. 185-197.
19. Siersema P. Stenting for benign esophageal strictures // Endoscopy. - 2009. - Vol. 41, N 4. - P. 363-373.