Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) первоначально считалась редкостью, однако в настоящее время она признана наиболее распространенным генетически детерминированным заболеванием миокарда. По мере изучения его название также претерпело серию трансформаций, среди которых наиболее стойким определением было "изолированный гипертрофический субаортальный стеноз". К сожалению, это устаревшее представление о данной исключительно гетерогенной патологии отчасти сохранилось среди как кардиологов, так и кардиохирургов, продолжая оказывать влияние на выбор лечебной тактики конкретного пациента.
В настоящее время используют два основных похода к хирургическому лечению ГКМП: расширенная миоэктомия (МЭ) и септальная алкогольная абляция (СА). В далеко зашедших стадиях заболевания, при развитии необратимых нарушений функции миокарда, пациентам может быть рекомендована ортотопическая пересадка сердца [1-3]. Первую хирургическую миотомию при ГКМП выполнил в 1961 г. A.G. Morrow [4]. После того, как "миотомия по Морроу" в базальном отделе межжелудочковой перегородки (МЖП) оказалась неэффективной, была разработана методика расширенной МЭ, эффективность которой обоснована многочисленными исследованиями. Наиболее крупные и известные исследования представлены хирургическим коллективом клиники Мейо [5]. Операция расширенной МЭ предполагает выполнение продолженной эктомии гипертрофированной зоны МЖП вплоть до уровня оснований папиллярных мышц.
Первая спиртовая абляция гипертрофированной зоны МЖП выполнена в 1994 г. H. Sigwart, почти через 30 лет после первой миотомии [6]. В настоящее время этот метод также широко применяют во всем мире.
Выбор одного из двух существующих подходов, на наш взгляд, определяется прежде всего морфологическим фенотипом ГКМП, состоянием пациента и сопутствующей патологией. Клинические примеры в статье приведены как иллюстрация важности персонализированного подхода к выбору метода инвазивного вмешательства, основанного также на учете специфических достоинств каждого метода.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка, 79 лет, поступила в ФЦССХ (г. Астрахань) с жалобами на одышку при незначительных физических нагрузках, дискомфорт в грудной клетке, эпизоды головокружения, перебои в работе сердца с приступами тахиаритмии. В течение последних 10 лет регистрируются пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП). Склонность к артериальной гипертензии в течение 20 лет: в условиях терапии артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Диагноз ГКМП поставлен в возрасте 67 лет (за 12 лет до обращения); среди ближайших родственников никого с такими симптомами и диагнозом нет. Пациентка неоднократно консультировалась в кардиохирургических клиниках, ни в одной из них хирургическое лечение не было рекомендовано.
Последнее обращение за оценкой прогноза и уточнением тактики лечения в возрасте 78 лет, в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (Москва). Выполнено полное инструментальное обследование, включавшее электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, магнитно-резонансную томографию с контрастированием, генетическое исследование. Согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), cердечная недостаточность соответствовала III-IV классу. По данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием, выявлено: конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) - 5 см, левого предсердия (ЛП) - 5 см, толщина МЖП - 16 мм; признаки обструкции в выходном тракте ЛЖ, выраженный рассыпной тип строения гипертрофированных папиллярных мышц. Митральная недостаточность (МН) II степени; кальциноз задней створки митрального клапана (МК) (незначительный стеноз). Доля фиброза миокарда - 4%.
Пациентке выполнено секвенирование таргетной панели генов TruSight Cardio, включавшее поиск мутаций в 182 генах, ответственных за первичные заболевания сердца и сосудов. Таргетная панель генов содержит все известные гены, для которых установлена роль в развитии ГКМП. По результатам секвенирования редких вариантов с высоким классом патогенности не выявлено. Генотип-негативное заключение выдано на руки.
В качестве оптимальной тактики лечения пациентке предложено инвазивное устранение причин гемодинамических нарушений патологии. Для принятия решения о методике и объеме вмешательства потребовалась коронарография (КАГ). Для КАГ и последующего хирургического лечения пациентка поступила в ФЦССХ г. Астрахань. При трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ - 50 мл, ЛП - 4,8 см, толщина МЖП в базальном отделе - 2,2 см; систолическое движение передней митральной створки (SAM-синдром) с градиентом давления до 140 мм рт.ст., кальциноз фиброзного кольца МК, кальций в теле задней створки, МН II степени. Систолическое давление в легочной артерии - 33 мм рт.ст. в покое. При КАГ патологии в коронарных сосудах не выявлено, локализация первой септальной ветви соответствовала зоне гипертрофии МЖП.
Принято решение о необходимости хирургического лечения. С учетом возраста пациентки, наличия артериальной гипертензии III степени, хронической ишемии мозга, сахарного диабета 2-го типа, синдрома слабости синусового узла (тахи/бради), наличием кальциноза фиброзного кольца МК и функционального класса (ФК) III-IV (NYHA) решено воздержаться от открытого хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения. Субаортальный (базальный) фенотип ГКМП при "чистых" коронарных сосудах и наличии оптимально ориентированной первой септальной ветви позволили выбрать эндоваскулярную алкогольную СА. Результат внутрикоронарного вмешательства представлен на рис. 1 и 2.
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
В раннем послеоперационном периоде отмечена преходящая поперечная блокада, потребовавшая использования наружного электрокардиостимулятора. В последующие дни восстановился синусовой ритм, однако с пароксизмами ФП. При активной терапии возникал узловой ритм с блокадой, в связи с этим произведена имплантация постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDDR (Attesta DR MRI Sure Scan).
При ЭхоКГ через 10 мес после процедуры: ЛП - 33 мм, КДО ЛЖ - 68 мл, SAM-синдром отсутствует, максимальный градиент давления в выходном отделе ЛЖ (ВОЛЖ) - 8 мм рт.ст. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, II ФК по NYHA.
Клиническое наблюдение 2
Пациент, 47 лет, с жалобами на сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке (частые кардиалгии, не связанные с физической нагрузкой), подъемы артериального давления и пароксизмы ФП. Семейный анамнез отягощен случаями внезапной сердечной смертности (ВСС) в молодом возрасте (мать и дядя по материнской линии). Диагноз ГКМП поставлен в возрасте 37 лет (за 10 лет до настоящего обращения), многократно обследован в специализированных центрах, хирургическое лечение не предлагали.
Последнее обращение в ФГБНУ "РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского" связано со значительным ухудшением самочувствия на фоне установившихся пароксизмов ФП, повторных кровотечений на фоне постоянной антикоагулянтной терапии.
Электрокардиограмма без существенных особенностей, синусовый ритм, атриовентрикулярная блокада I степени. При ЭхоКГ: ЛП - 50 мм, КДО ЛЖ - 114 мм, ФВ - 67%, толщина МЖП - 30 мм; определяется 5 головок папиллярных мышц. Передняя створка МК диспластична и удлинена до 40 мм; МН - II степени. Градиент давления в выходном тракте ЛЖ около 60 мм рт.ст. (в покое). При КАГ выявлены гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии, задней межжелудочковой артерии и ветви тупого края. Пациенту рекомендовано хирургическое лечение.
В рамках обследования также выполнено секвенирование таргетной панели генов TruSight Cardio, включавшее поиск мутаций в 182 генах, ответственных за первичные заболевания сердца и сосудов. По результатам секвенирования, выявлен ранее описанный патогенный вариант c.485G>A p.(Arg162Gln) в гене TNNI3 в гетерозиготном состоянии. Родственники пациента приглашены для каскадного семейного скрининга.
При предоперационном обследовании в ФЦССХ (г. Астрахань) при ТП ЭхоКГ выявлен отрыв хорды к задней створке МК в сегменте P2. III ФК по NYHA.
Согласно нашей рабочей классификации ГКМП, у пациента субмитральный фенотип патологии с выраженными аномалиями субмитрального клапанного аппарата (рис. 3).
&hide_Cookie=yes)
Учитывая особенности анатомии, гемодинамически значимые стенозы коронарных сосудов, выбор хирургической тактики сделан в пользу расширенной МЭ. Операция выполнена в условиях искусственного кровообращения: ремоделирование полости ЛЖ трансаортальным доступом (расширенная МЭ перегородки, мобилизация папиллярных мышц за счет иссечения множественных межпапиллярных трабекул и хорд); через левый транспредсердный доступ произведена триангулярная резекция задней створки МК с последующей пластикой и аннулопластикой полужестким кольцом; тройное коронарное шунтирование (маммарокоронарное шунтирование и 2 аортокоронарных шунтирования).
Данные ЭхоКГ непосредственно после операции: ЛП - 4,5 см, толщина МЖП в базальном отделе - 10 мм; МН 0-I степени; максимальный градиент давления в ВОЛЖ - 21 мм рт.ст.; ритм синусовый. II ФК по NYHA (рис. 4).
&hide_Cookie=yes)
При ежегодном обследовании после операции - состояние стабильно хорошее, II ФК по NYHA. Спустя 4 года после операции развилась ФП, не ощущаемая пациентом: ритм восстановлен путем электрической кардиоверсии. Через 5,5 лет после операции состояние пациента удовлетворительное, II ФК по NYHA. Однако при холтеровском мониторировании периодически регистрируются пароксизмы ФП/брадикардии без нарушения гемодинамики, не ощущаемые пациентом. С учетом коморбидности патологии (ГКМП, диастолическая дисфункция, ишемическая болезнь сердца, дисплазия МК) и увеличенном ЛП от выполнения радиочастотной абляции решено воздержаться, рекомендовано вернуться к терапии b-блокаторами в максимально переносимой дозировке. В настоящее время фиксируется клинически асимптомная нормосистолическая форма ФП.
Обсуждение
На протяжении последних 30 лет (после внедрения в клиническую практику интраваскулярной алкогольной абляции) накоплен значительный опыт септальной редукции с применением обеих методик. Они оказались сопоставимы по многим показателям, однако в европейской и американской научной литературе имеются существенные различия в сравнительной оценке эффективности и безопасности методов расширенной МЭ и спиртовой коронарной абляции при ГКМП. Метаанализ, в который включено 23 публикации с результатами расширенной МЭ и 22 статьи с данными по клиническому использованию септальной абляции, свидетельствует в пользу открытого хирургического вмешательства [7]. По результатам европейских клиник, основанных на опыте 1275 историй болезни, показано, что выживаемость к 10 годам после СА составляет 77%, а риск ВСС достигает 10% [8]. Факт сохранения высокого риска ВСС после абляции особенно настораживает. По данным клиники Мейо (США), где за 18 лет выполнено 2407 открытых операций на сердце и только 211 СА, выживаемость к 12 годам была 82% после МЭ и 75% после СА. Существенная разница между эффективностью этих методов говорит в пользу хирургии: уже к году после операции 98% пациентов находится в I-II классе NYHA, а после СА только 78,4%. А к 10-му году не менее 35% после СА нуждаются в повторном вмешательстве [9, 10]. При этом показано, что хирургия после абляции сопряжена с серьезными осложнениями из-за значительного фиброза МЖП [11]. В одном из последних метаанализов [12] показано, что применение спиртовой абляции ассоциировано с повышенной частотой повторных операций и меньшим снижением градиента давления в ВОЛЖ, а также летальность от всех причин в периоде наблюдения от 5 лет продемонстрировала более благоприятные исходы при МЭ МЖП, хотя последний результат требует подтверждения на более значительных выборках пациентов.
Казалось бы, что при таких результатах следует признать эффект от клинического применения СА субоптимальным. Однако это утверждение не следует принимать безоговорочно. Дело в том, что во всех перечисленных публикациях проведено сравнение методик без рандомизации по анамнезу, генотипу и фенотипу патологии, что является высоко значимым в оценке прогредиентного течения и результатов вмешательства [13, 14]. При правильной и продуманной селекции пациентов метод СА может обеспечить хорошие функциональные результаты [15]. Наш опыт, включающий анализ фенотипа ГКМП у более чем 400 пациентов, позволяет утверждать, что около 60-70% из них имеют субаортальный (базальный, классический) фенотип обструктивной ГКМП. Другие 30-40% - это пациенты с преимущественно субмитрально локализованной гипертрофией, причем она может быть выраженной на среднежелудочковом уровне с наличием еще одного перепада давления, или же анатомические аномалии преимущественно сосредоточены в области верхушки ЛЖ за счет смещения в эту зону оснований гипертрофированных папиллярных мышц. Важно отметить, чем более смещен к верхушке ЛЖ уровень гипертрофии и сопутствующей патологии субмитрального аппарата, тем менее выражен градиент давления: при этом преимущественная обструкция оттока меняется на преимущественную обструкцию притока крови в ЛЖ. Это понимание чрезвычайно важно для правильного определения показаний к хирургии [16, 17]. На основании анализа литературы мы составили рабочую таблицу достоинств и недостатков МЭ и СА (см. таблицу). Уже тот факт, что при КАГ специалисты по СА оценивают состояние первой септальной ветви говорит о многом в объяснении показаний к этому методу лечения с учетом локализации предполагаемого эффекта после коронарной окклюзии в базальном отделе МЖП. В то же время полноценное ремоделирование полости ЛЖ при субмитральном фенотипе позволяет считать метод МЭ универсальным, независимым от внутрисердечного фенотипа ГКМП. Неизбежность открытой операции при сочетанной с ГКМП патологией (клапаны, ишемическая болезнь сердца) не нуждается в дискуссии в большинстве наблюдений [18]. Молодые пациенты и дети - безусловные кандидаты на реконструктивную операцию, позволяющую избежать возврата гемодинамических проявлений патологии.
&hide_Cookie=yes)
Полученные результаты генетического тестирования также важны для рассмотрения. Около 40% пациентов с ГКМП имеют спорадическую (несемейную) форму заболевания и генотип-негативный результат генетического тестирования [19]. Эти несемейные, несаркомерные формы заболевания могут представлять специфическую подгруппу пациентов с ГКМП с мультифакториальным, а не моногенным характером заболевания). В сравнительном исследовании [19], где сопоставляли генотип-негативные и генотип-позитивные подгруппы больных, показано, что генотип-негативные пациенты, как правило, старшего возраста манифестации заболевания, с длительным бессобытийным периодом, значительной коморбидностью и более диффузным (неассимметричным) характером гипертрофии миокарда [19]. Генотип-негативная пациентка в настоящей публикации, которой успешно выполнена СА, практически полностью воспроизводит основные характеристики этой подгруппы. Несмотря на отсутствие четких корреляций фенотип-генотип, большое число исследований показало, что наличие/отсутствие мутаций в саркомерных генах и возраст манифестации считают значимыми для оценки долгосрочного прогноза [14].
На наш взгляд, оптимальными кандидатами на СА являются пожилые пациенты с ГКМП, особенно системно коморбидные, для которых операция с искусственным кровообращением представляет особый риск, а предполагаемая продолжительность жизни сопоставлена с эффективностью отдаленных результатов СА.
В то же время при наличии классической субаортальной локализации гипертрофии МЖП допустимо обсуждать с пациентами оба метода и ориентироваться на совместное принятие решения, при условии исчерпывающе предоставленной и полностью понятой информации о специфичности методики и предполагаемых результатах.
Заключение
Сравнивать методики и тем более методы хирургического вмешательства только по конечным результатам - рискованное решение в плане возможной серьезной ошибки в окончательном заключении, особенно при такой гетерогенной патологии, как ГКМП. Необходимо проводить сопоставление и анализ анатомического фенотипа, генетического тестирования и детальной клинической характеристики пациентов (возраст, функциональный класс, коморбидность). Только такой подход в совокупности может обеспечить доказательный персонализированный выбор метода и позволит получить оптимальный клинический результат.