Клиническое наблюдение первичного AL- амилоидоза с преимущественным поражением сердца и перикарда

• Седов В.П.
• Благова О.В.
• Саркисова Н.Д.
• Кукаркина М.Д.
• Румянцев Д.А.
• Устюжанин Д.В.

Резюме

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение AL-амилоидоза сердца, вероятно, возникшего в результате перенесенной коронавирусной инфекции и вакцинации от нее. Течение заболевания осложнилось развитием рестриктивно-гипертрофического фенотипа кардиомиопатии с формированием хронической сердечной недостаточности. В тексте представлены результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также проводимой эффективной терапии. Особое внимание уделено значению методов эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике амилоидоза сердца, которые способствуют оптимизации процесса постановки диагноза и началу своевременной терапии.

Ключевые слова: AL-амилоидоз сердца; эхокардиография; магнитно-резонансная томография

Амилоидоз сердца встречается у 50% пациентов с AL-формой амилоидоза [1] и является самой частой причиной рестриктивной кардиомиопатии (КМП). Его распространенность увеличивается в течение последних лет и может достигать 70 случаев на 100 тыс. человек [2]. Опасными особенностями заболевания являются низкая выявляемость на ранних стадиях, быстрое прогрессирование, рефрактерность к терапии, низкая медианная выживаемость (менее 6 мес при отсутствии лечения для AL-формы) [3], а также низкая настороженность врачей. Своевременно назначенная специфическая терапия приводит к улучшению прогноза для пациента [4], при этом для успешной ранней диагностики заболевания кардиологи, рентгенологи и врачи ультразвуковой диагностики должны помнить о его признаках.

Клиническое наблюдение

Больной, 56 лет, впервые был госпитализирован в январе 2023 г. с признаками застойной сердечной недостаточности преимущественно по малому кругу: одышка при обычной ходьбе и в горизонтальном положении - III функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по шкале NYHA, влажный кашель, выраженные периферические отеки.

Пациент отмечает острое начало заболевания в августе 2022 г. Симптомам предшествовала перенесенная в январе 2022 г. коронавирусная инфекция COVID-19. В сентябре 2022 г. была выявлена анемия со снижением уровня гемоглобина крови до 80 г/л, небольшой выпот в правой плевральной полости по данным рентгенографии органов грудной клетки (РОГК). К январю 2022 г. одышка стала возникать при незначительных физических нагрузках, появились отеки стоп.

В конце марта 2023 г. госпитализирован с диагнозом: первичный AL-амилоидоз, вторичный по отношению к перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19.

Данные осмотра

По данным осмотра состояние пациента оценено как среднетяжелое, что было обусловлено выраженной одышкой. Обращали на себя внимание субиктеричный характер кожных покровов и немотивированная потеря веса за счет мышечной массы (12 кг за время болезни и 5 кг на фоне диуретической терапии, начатой в январе). Отмечалась пастозность голеней, прочие видимые периферические отеки отсутствовали. Определялся небольшой двусторонний плевральный выпот. Объем подкожной жировой клетчатки резко снижен, мышцы конечностей субатрофичны. При аускультации сердца выявлен систолический шум на верхушке сердца умеренной интенсивности, синусовая тахикардия.

Лабораторная и инструментальная диагностика

По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК): двусторонний гидроторакс (справа 22 мм, слева 8 мм), внутригрудная лимфаденопатия и гидроперикард (максимальная толщина слоя жидкости до 12 мм).

По данным электрокардиографии (ЭКГ) обращало на себя внимание снижение вольтажа комплексов QRS во всех отведениях, патологический Q в отведении V₄, признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale) (рис. 1).

По результатам коронароангиографии от 07.12.2022 коронарные артерии интактны.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца: выявлено расширение обоих предсердий [переднезадний размер левого предсердия (ЛП) 48 мм, максимальный объем ЛП 100 мл, индексированный показатель объема 51 мл/м², переднезадний размер правого предсердия (ПП) 54 мм, максимальный объем ПП 79 мл, индексированный показатель объема 40 мл/м²], гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) [толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 13-17 мм, остальных стенок ЛЖ в базальном сегменте 13-14 мм, в апикальных и средних сегментах 8-11 мм, масса миокарда ЛЖ 176 г, масса папиллярных мышц 8,5 г, индексированный показатель массы 90 г/м², норма 30-59 г/м²], полости желудочков не расширены [конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 131 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ 72 мл, КСО ЛЖ 67 мл/ м², КДО ПЖ 102 мл, КСО ПЖ 47 мл, КДО ПЖ 52 мл/ м²], глобальная сократимость ЛЖ снижена [фракция выброса (ФВ) 45%], сократимость миокарда ПЖ не нарушена [ФВ ПЖ 54%, норма >52%]. При исследовании после введения контрастного препарата в отсроченную фазу выявлены диффузное субэндокардиальное контрастирование миокарда во всех сегментах ЛЖ с трансмуральным участком в МЖП, двусторонний гидроторакс и гидроперикард (рис. 2).

По результатам сцинтиграфии: данных в пользу транстеритинового амилоидоза не выявлено, что подтверждено отсутствием патогенных мутаций в гене TTR.

По данным иммуноэлектрофореза белков сыворотки мочи выявлена секреция белка Бенс-Джонса лямбда - экскреция с мочой 0,19 г/сут. Вторичная гипогаммаглобулинемия. Протеинурия перегрузки.

При проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлены диффузное утолщение стенок обоих желудочков (ЛЖ - до 1,7 см, ПЖ - до 1,1 см) и МЖП (до 1,5 см), диффузная мелкозернистая структура миокарда обоих желудочков, дилатация обоих предсердий, преимущественно левого (объем ЛП - 99,5 мл, индекс размера 51; объем ПП - 62,7 мл, индекс размера 32), небольшой перикардиальный выпот (рис. 3). Среднетяжелая легочная гипертензия [систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 60 мм рт.ст.].

По данным допплерографии определялась митральная регургитация II степени, с показателем отношения "напряжение-время" dP/dt (скорость нарастания давления в ЛЖ) 914 мм рт. ст./с (норма >1000 мм рт.ст./с), что указывало на снижение систолической функции ЛЖ (рис. 4).

Выявлено нарушение систолической функции ЛЖ: ФВ 30%. Интеграл линейной скорости (ИЛС, VTI) кровотока в выходном тракте ЛЖ 9,6 см (норма >15 см), что также указывает на систолическую дисфункцию ЛЖ. Систолическая функция ПЖ также была снижена, на что указывало снижение систолической экскурсии латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана до 1 см (TAPSE при норме >1,7 см).

Выявлено нарушение диастолической функции ЛЖ по рестриктивному типу (рис. 5).

Показатели сегментарной продольной деформации ЛЖ в режиме спекл-трейкинг были снижены в базальных сегментах с относительным сохранением продольной деформации в апикальных сегментах (рис. 6А, Б).

По данным лабораторных исследований было выявлено повышение уровня N-концевого фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) в январе до 1441 пг/мг, а впоследствии до 6922 пг/ мл в феврале (что является умеренным повышением для амилоидоза). Повышение уровня креатинина крови (до 142 мкмоль/л) и С-реактивного белка (СРБ), гиперурикемия и умеренная гипокалиемия.

По данным биопсии слизистой оболочки желудка, подкожно-жировой клетчатки и трепанобиопсии костного мозга выявлены кишечная метаплазия эпителия желудка, венозное полнокровие кожи, не-ІgМ моноклональная гаммапатия неясного значения (Monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) с депозитами амилоида в костном мозге (данных в пользу плазмоклеточной миеломы не обнаружено).

Лечение

На основании полученных данных состояние пациента в январе 2023 г. было расценено как миокардит, в связи с чем ему была назначена симптоматическая терапия препаратами карведилол, торасемид и верошпирон.

В феврале с учетом дополнительных данных (МРТ сердца и анализ на NT-proBNP) состояние пациента было расценено как возможный амилоидоз, в связи с чем ему было назначено лечение препаратами фуросемид, спиронолактон, дапаглифлозин, эноксапарин натрия (ввиду повышения уровня D-димера до 1829 нг/мл). В связи с развившейся гиперурикемией и гипокалиемией проводили терапию флебуксостатом и препаратом хлорида калия в связи с последующей отменой последнего ввиду нарастания уровня калия до 6,0 ммоль/л.

В результате проводимого лечения отмечалась положительная динамика состояния пациента: одышка и слабость уменьшились, отеки регрессировали, уменьшилось количество жидкости в плевральных полостях, масса тела снизилась до 63 кг. Уровень СРБ нормализовался, показатели общего анализа крови, мочевой кислоты и калия достигли нормальных значений. В относительно стабильном состоянии пациент был выписан из стационара с целью дальнейшей госпитализации в гематологическое отделение для специфической терапии амилоидоза.

Обсуждение

В данной работе представлено наблюдение возникновения системного AL-амилоидоза, вероятнее всего, спровоцированного перенесенной коронавирусной инфекцией COVID-19.

Современная классификация амилоидоза включает следующие типы амилоидоза: AL (L - легкие цепи иммуноглобулинов), АН (Н - тяжелые цепи иммуноглобулинов), ATTR (TTR - транстиретин), AA (сывороточный амилоид А) и др. Буква А используется для обозначения амилоида [5]. По данным литературы, вирус COVID-19 вызывает гиперпродукцию сывороточного амилоида А (Serum amyloid A, SAA) с его последующим отложением в органах и цитокиновой активацией местных воспалительных реакций, так же как при амилоидозе [6, 7].

По данным ЭхоКГ у пациента было выявлено значительное утолщение стенок ЛЖ, что при инфильтративных заболеваниях миокарда обозначается как псевдогипертрофия. По данным литературы, утолщение МЖП наблюдается в 80% случаев кардиального амилоидоза, а гипертрофия стенок обоих желудочков - в 40-80% случаев [7, 8]. Неравномерная гиперэхогенность миокарда (зернистая структура миокарда, образующая "узор снежной бури") особенно часто вызывает подозрение на амилоидоз. В нашем случае имелась систолическая дисфункция ЛЖ, на что указывало снижение ФВ ЛЖ, а также показателя "напряжение-время" и интеграла линейной скорости кровотока в выходном тракте ЛЖ. Во многих случаях эти показатели при амилоидозе сердца остаются в пределах нормы. Тем не менее снижение показателя глобальной продольной систолической деформации (GLPS_Avg = -4%) подтверждало наличие систолической дисфункции миокарда ЛЖ. Графики деформации отображают картину относительно сохранной деформации апикальных участков миокарда, снижение амплитуды деформации в базальных сегментах, а также "апикальное расщепление", характерное для амилоидоза сердца [9]. Этот параметр может использоваться для прогнозирования выживаемости пациентов, потому что нарушение продольной деформации ЛЖ возникает раньше снижения ФВ [10-12]. Дилатация обоих предсердий в совокупности с данными тканевого допплера указывала на диастолическую дисфункцию желудочков.

По данным МРТ отмечались расширение предсердий и утолщение миокарда желудочков, а также диффузное субэндокардиальное контрастирование и снижение сократительной функции миокарда ЛЖ. Данные признаки, как и неспецифические признаки на ЭКГ, являются "красными флагами" инфильтративных заболеваний сердца, самыми частыми причинами которых у пациентов старшего возраста являются амилоидоз, перегрузка железом и саркоидоз [13, 14]. МРТ обладает высокой чувствительностью (80-100%) и специфичностью (80-94%) в выявлении амилоидоза сердца, однако не позволяет дифференцировать подтипы заболевания и начать специфическую терапию [15].

В связи с ограничениями методов визуализации "золотым стандартом" диагностики AL-амилоидоза является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов тканей [16], однако диагностическая точность этих методов вариабельна. Так, точность биопсии костного мозга и участка абдоминальной подкожно-жировой клетчатки составляет 56-70% и 70-80% соответственно, однако чувствительность последней зависит от размеров полученного биоптата. Кроме того, результаты биопсии могут быть ложноотрицательными у 10-20% пациентов [17, 18]. Тем не менее в данном случае гистологические исследования подтвердили подозрение на легкоцепочечную форму амилоидоза, а также позволили исключить множественную миелому. Эндомиокардиальная биопсия обладает высокой чувствительностью (до 100%), однако выполняется редко в связи с риском ятрогенных осложнений и невозможностью оценки распределения амилоида в миокарде [19].

Другим "красным флагом", позволяющим заподозрить развитие сердечного амилоидоза, является непропорциональное повышение уровней N-концевого натрийуретического пептида (NT-proBNP) и тропонина Т в крови, что и было выявлено у пациента. Однако данные биомаркеры не являются специфичными: их количественное изменение может быть связано с нарушением функции почек и перекликаться с другими кардиомиопатиями. Они являются необходимым условием для стратификации при уже выявленном амилоидозе по прогностическим моделям Mayo 2012 г. и Европейской модели 2015 г. [20-22].

Для подтверждения диагноза пациенту выполнялась сцинтиграфия, по результатам которой патологического накопления радиофармпрепарата в миокарде не было выявлено. Это может быть обусловлено тем, что данный метод более чувствителен для диагностики транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии (ATTR, КМП) [3], а при легкоцепочечной форме амилоидоза накопление радиофармпрепарата в миокарде наблюдается лишь в 30% случаев [23].

Представленное клиническое наблюдение показывает современный подход к диагностике амилоидоза сердца, демонстрирует возможности методов лучевой диагностики и подчеркивает ведущую роль ЭхоКГ и МРТ в постановке диагноза.

Заключение

Современная ЭхоКГ и МРТ позволяют получить очень полезную информацию о поражении сердца при амилоидозе и сократить время выявления этого заболевания у пациентов, находящихся в группе риска. Это определяет раннее начало лечения и, как следствие, повышает выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью.

Литература

1. Gilstrap L.G., Dominici F., Wang Y., El-Sady M.S., Singh A., Di Carli M.F. et al. Epidemiology of cardiac amyloidosis-associated heart failure hospitalizations among fee-for-service medicare beneficiaries in the United States // Circ. Heart Fail. 2019. Vol. 12, N 6. P. 1-17.
2. Dorbala S., Cuddy S., Falk R. How to image cardiac amyloidosis: a practical approach // JACC Cardiovasc. Imaging. 2020. Vol. 13, N 6. P. 1368-1383.
3. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Моисеева О.М., Адашева Т.В., Аншелес А.А., Барбараш О.Л. и др. Практические рекомендации по диагностике транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии (ATTR-КМП или транстиретинового амилоидоза сердца) // Терапевтический архив. Т. 94, № 4. С. 584-595.
4. Giblin G.T., Cuddy S.A.M. Multimodality imaging in cardiac amyloidosis // Curr. Cardiol. Rep. 2021. Vol. 23, N 10. P. 134.
5. Buxbaum J.N., Dispenzieri A., Eisenberg D.S. et al. Amyloid nomenclature 2022: update, novel proteins, and recommendations by the International Society of Amyloidosis (ISA) Nomenclature Committee // Amyloid. 2022. Vol. 29, N 4. P. 213-219.
6. Pieri M., Ciotti M., Nuccetelli M., Perrone M.A., Caliò M.T., Lia M.S. et al. Serum Amyloid A Protein as a useful biomarker to predict COVID-19 patients severity and prognosis // Int. Immunopharmacol. 2021. Vol. 95, N 107 512. P. 1-4.
7. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Жданова Е.А. Гудкова К.В. Кардиоренальные взаимосвязи при системном амилоидозе // Терапевтический архив. 2013. Т. 85, № 6. С. 51-59.
8. Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Кудрявцева М.М., Голухов Г.Н. Сравнение амилоидоза сердца и гипертрофической кардиомиопатии: ретроспективный анализ особенностей поражения сердца и почек // Российский кардиологический журнал. Т. 28, № 11. С. 53-59.
9. Phelan D., Collier P., Thavendiranathan P., Popović Z.B., Hanna M., Plana J.C. et al. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis // Heart. 2012. Vol. 98, N 19. P. 1442-1448.
10. Huntjens P.R., Zhang K.W., Soyama Y., Karmpalioti M., Lenihan D.J., Gorcsan J. Prognostic utility of echocardiographic atrial and ventricular strain imaging in patients with cardiac amyloidosis // JACC Cardiovasc. Imaging. 2021. Vol. 14, N 8. P. 1508-1519.
11. Lei C., Zhu X., Hsi D.H., Wang J., Zuo L., Ta S. et al. Predictors of cardiac involvement and survival in patients with primary systemic light-chain amyloidosis: roles of the clinical, chemical, and 3-D speckle tracking echocardiography parameters // BMC Cardiovasc. Disord. 2021. Vol. 21, N 1. P. 1-11.
12. Luszczak J., Olszowska M., Drapisz S., Plazak W., Kaznica-Wiatr M., Karch I. et al. Assessment of left ventricle function in aortic stenosis: mitral annular plane systolic excursion is not inferior to speckle tracking echocardiography derived global longitudinal peak strain // Cardiovasc. Ultrasound. 2013. Vol. 11, N 45. P. 1-8.
13. Seward J.B., Casaclang-Verzosa G. Infiltrative cardiovascular diseases: cardiomyopathies that look alike // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55, N 17. P. 1769-1779.
14. Резник Е.В., Нгуен Т.Л., Устюжанин Д.В., Семячкина А.Н. Школьникова МА. "Красные флаги" диагностики инфильтративных заболеваний сердца // Российский кардиологический журнал. 2023. Т. 28, № 1S. С. 40-51.
15. Dima D., Mazzoni S., Anwer F., Khouri J., Samaras C., Valent J. et al. Diagnostic and treatment strategies for AL amyloidosis in an era of therapeutic innovation // JCO Oncol. Pract. 2023. Vol. 19, N 5. P. 265-275.
16. Comenzo R.L. Systemic immunoglobulin light-chain amyloidosis // Clin. Lymphoma Myeloma. 2006. Vol. 7, N 3. P. 182-185.
17. Zanwar S., Gertz M.A., Muchtar E. Immunoglobulin light chain amyloidosis: diagnosis and risk assessment // J. Natl Compr. Canc. Netw. 2023. Vol. 21, N 1. P. 83-90.
18. Garcia Y., Collins A.B., Stone J.R. Abdominal fat pad excisional biopsy for the diagnosis and typing of systemic amyloidosis // Hum. Pathol. 2018. Vol. 72. P. 71-79.
19. Dorbala S., Ando Y., Bokhari S., Dispenzieri A., Falk R., Ferrari V. et al. ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI expert consensus recommendations for multimodality imaging in cardiac amyloidosis: part 1 of 2-evidence base and standardized methods of imaging // J. Nucl. Cardiol. 2019. Vol. 26, N 6. P. 2065-2123.
20. Vaxman I., Dispenzieri A., Muchtar E., Gertz M. New developments in diagnosis, risk assessment and management in systemic amyloidosis // Blood Rev. 2020. Vol. 40. P. 1-33.
21. Kyle R.A., San-Miguel J.F., Mateos M.V., Rajkumar S.V. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smoldering multiple myeloma // Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2014. Vol. 28, N 5. P. 775-790.
22. Muchtar E., Dispenzieri A., Gertz M.A., Kumar S.K., Buadi F.K., Leung N. et al. Treatment of AL amyloidosis: Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) Consensus Statement 2020 Update // Mayo Clin. Proc. 2021. Vol. 96, N 6. P. 1546-1577.
23. Gillmore J.D., Maurer M.S., Falk R.H., Merlini G., Damy T., Dispenzieri A. et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis // Circulation. 2016. Vol. 133, N 24. P. 2404-2412.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)