Применение защиты мозга при транскатетерной имплантации аортального клапана: описание клинических наблюдений

• Тарасова И.В.
• Тарасов Р.С.
• Куприянова Д.С.
• Соснина А.C.
• Сырова И.Д.
• Трубникова О.А.
• Ганюков В.И.

Резюме В данной статье представлено описание транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) с наличием и отсутствием системы защиты мозга от эмболии (СЗМ). На примере клинических наблюдений показано, что применение СЗМ Sentinel TM CPS позволило не допустить ухудшения нейрофизиологического статуса в раннем послеоперационном периоде ТИАК. Необходимо проведение рандомизированного проспективного исследования для оценки влияния СЗМ на соответствующей выборке пациентов.

Ключевые слова: транскатетерная имплантация аортального клапана; система защиты мозга; послеоперационная когнитивная дисфункция; электроэнцефалография

Список сокращений

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОБА - общая бедренная артерия

ПОКД - послеоперационная когнитивная дисфункция

СЗМ - система защиты мозга от эмболии

ТИАК - транскатетерная имплантация аортального клапана

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

MoCA - Монреальская когнитивная шкала

Эффективность лечения симптоматического аортального стеноза значительно возросла благодаря использованию транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) [1, 2]. Несмотря на несомненные преимущества метода ТИАК, перипроцедуральный эмболический инсульт остается грозным осложнением, которое снижает конечную эффективность вмешательства. Перипроцедуральный инсульт обычно возникает в первые 24-48 ч после ТИАК [3]. Большинство инсультов, связанных с ТИАК, являются результатом материальной эмболизации, субстрат которой - острые и организующиеся тромбы, ткань клапана, стенки артерии, кальций, инородный материал, а также миокард [4, 5]. В исследовании H. Kroon и соавт. [3] выяснили, что эмболические фрагменты были обнаружены у 98% пациентов с ТИАК. Установлено, что кальцификация аортального клапана - фактор риска инсульта и ограниченной выживаемости пациентов после ТИАК [6, 7].

Помимо клинически явных инсультов, частота которых не слишком велика (1,5-5%) [2], у большинства пациентов после ТИАК обнаруживаются так называемые "немые" поражения головного мозга [3]. Клиническое значение "немых" инфарктов мозга велико, они могут быть связаны с последующим снижением когнитивных функций, деменцией и инвалидизацией пациента, перенесшего ТИАК. В ряде исследований показано, что использование системы защиты мозга от эмболии (СЗМ) сопровождалось меньшим количеством явных инсультов, меньшим общим объемом поражения и меньшим количеством новых ишемических поражений [3, 8]. И все же роль транскатетерных устройств СЗМ в снижении риска перипроцедурального инсульта во время ТИАК остается спорной. В недавнем метаанализе, включавшем 3528 пациентов, не было выявлено различий в частоте перипроцедурального инсульта при ТИАК с использованием СЗМ Sentinel TM CPS по сравнению с ТИАК без СЗМ. Вместе с тем процедура ТИАК с использованием СЗМ была связана с более низким риском инвалидизирующего инсульта [9].

Продолжающееся в настоящее время расширение показаний к ТИАК, увеличение объемов этих операций, существенная доля пациентов, относящихся к более молодой возрастной категории, приводят к возрастанию требований к безопасности и качеству транскатетерного протезирования, в том числе сохранности нейрокогнитивного статуса пациентов. Клинические исследования, основанные на применении стандартной оценки неврологического статуса, недостаточно информативны по сравнению с расширенным нейрофизиологическим обследованием и не выявляют полной картины нарушений мозговых функций. Ранее продемонстрировано, что комбинированный подход к анализу изменений в когнитивном статусе и электрической активности коры головного мозга может быть полезным и информативным методом оценки безопасности проводимого вмешательства для мозговых функций [10].

В настоящей работе представлены два клинических примера: в одном случае успешная ТИАК сопровождалась установкой СЗМ с двойным фильтром SENTINEL™ (Boston Scientific Corp., Мальборо, Массачусетс, США), в другом СЗМ отсутствовала. В соответствии с требованиями локального этического комитета до включения в исследование от пациентов были получены письменные информированные согласия на публикацию материалов исследования.

Клиническое наблюдение 1 (с использованием системы защиты мозга Sentinel)

Пациентка, 77 лет, поступила для выполнения ТИАК с комплексной кардиологической патологией, включающей дегенеративный аортальный стеноз, расширение восходящего отдела аорты, относительную недостаточность трикуспидального клапана, ишемическую болезнь сердца (ИБС), блокаду передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) функционального класса (ФК) II, согласно Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Пациентка имела фоновые и сопутствующие заболевания: гипертоническую болезнь III стадии, риск 4, нарушение толерантности к углеводам, аутоиммунный тиреоидит и медикаментозно компенсированный гипотиреоз, а также хронический гастродуоденит вне обострения, хронический панкреатит вне обострения.

Из анамнеза известно, что пациентка перенесла ангиопластику со стентированием правой коронарной артерии (2022) и мастэктомию справа с лучевой терапией (1995). Артериальной гипертензией страдает более 10 лет. Систолическое артериальное давление (АД) максимально до 180 мм рт.ст., на медикаментозной терапии АД 120/70 мм рт.ст. В 2018 г. манифестировала клиническая картина стенокардии, диагностирован аортальный порок, рекомендована консервативная терапия. В июне 2023 г. осмотрена сердечно-сосудистым хирургом; с учетом клинического статуса, коморбидного фона и высокого риска открытой хирургической операции рекомендовано проведение ТИАК. Госпитализирована в декабре 2023 г. в кардиохирургическую клинику. По результатам проведенной коронарографии гемодинамически значимых стенозов венечных артерий выявлено не было, реваскуляризация миокарда не показана. По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) фракция выброса левого желудочка 63%. Площадь открытия дегенеративно измененного кальцинированного аортального клапана 1 см². Максимальная скорость на аортальном клапане 462 см/с, средний градиент - 47 мм рт.ст.

Ход операции

ТИАК выполнено с использованием протеза ACURATE neo2 (Boston Scientific, США), размер L, на аппарате ArtisOne. В условиях спонтанного дыхания с использованием местной анестезии обеспечен пункционный трансфеморальный доступ слева и справа с установкой интродьюсера 7 Fr (френч) в общую бедренную артерию (ОБА) cлева. Выполнено прошивание ОБА справа двумя устройствами ProGlide (Abbott, США) для ушивания артериального доступа после выполнения ТИАК. Установлен интродюсер 10 Fr в правую ОБА, произведена замена интродьюсера на 14 Fr. Выполнена установка СЗМ Sentinel с позиционированием первого фильтра в брахиоцефальном стволе справа и второго фильтра в левой общей сонной артерии. В область аортального клапана установлена доставочная система транскатетерного клапана. Выполнены серия аортографий и позиционирование клапана ACURATE neo2 (размер L) с последующей его имплантацией. По данным ЭхоКГ отмечается параклапанная регургитация II степени. В этой связи проведена постдилатация протеза с использованием баллонного катетера диаметром 25 мм. При контрольной ангиографии и ЭхоКГ - положение клапана правильное, параклапанная регургитация снизилась до 0-I степени, компрометации митрального клапана нет, пиковый градиент на клапане 13 мм рт.ст., средний градиент 7 мм рт.ст. Система Sentinel Boston Scientific, США удалена - в защите визуализируется материальный субстрат (см. рисунок).

Система доставки клапана удалена. Из правой ОБА удален интродюсер 14 Fr. Доступ прошит нитками предустановленного устройства Pro-Glide. При ангиографии признаков кровотечения из правой ОБА нет. Удаление интродьюсера из левой ОБА (доступ закрыт устройством Angio-Seal, Terumo, Япония) и правой лучевой артерии. Мануальная компрессия 10 мин. Сухой гемостаз. Наложена давящая повязка с двух сторон на области пункции ОБА и на место пункции лучевой артерии, пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации для динамического мониторного наблюдения. Интраоперационная аналгезия проведена с использованием фентанила 0,005%. Длительность процедуры вместе с обеспечением сосудистых доступов и гемостаза составила 190 мин. Полученная пациенткой суммарная эффективная доза облучения 552 мЗв. Послеоперационный период протекал без осложнений. По ЭхоКГ отмечены удовлетворительные показатели гемодинамики на аортальном протезе со снижением максимальной скорости потока с 462 до 216 см/с, средний градиент снизился с 47 до 7 мм рт.ст.

Расширенное нейрофизиологическое обследование

Неврологическое обследование до операции выявило хроническую ишемию головного мозга I степени, синдром вестибулопатии, умеренное когнитивное расстройство [по Монреальской когнитивной шкале (MoCA) - 26 баллов]. На 7-е сутки после операции вновь появившейся очаговой неврологической симптоматики не обнаружено.

Расширенная оценка состояния когнитивных функций, проведенная до и после вмешательства, показала, что у пациентки П. на 7-е сутки после проведения процедуры ТИАК улучшилось время реакции и снизилось число ошибок при выполнении моторной реакции, при этом количество пропущенных сигналов увеличилось. Показатели кратковременной памяти либо улучшились, либо не изменились. Показатели внимания изменились незначительно (табл. 1). Развития после­операционной когнитивной дисфункции (ПОКД) в раннем послеоперационном периоде не произошло.

По данным электроэнцефалографического исследования (табл. 2) установлено, что у пациентки уровень тета-активности практически не изменился, наблюдалось снижение альфа1- и альфа2-активности (на 40 и 78% соответственно), а также снизилась бета1-активность на 43%.

Как видно на примере этого клинического случая, несмотря на наличие предоперационного когнитивного дефицита, после применения СЗМ Sentinel, в раннем послеоперационном периоде ТИАК не наблюдается дальнейшего прогрессирования повреждения мозга.

Клиническое наблюдение 2 (без использования системы защиты мозга Sentinel)

Пациентка, 82 года, была госпитализирована с клиническим диагнозом: дегенеративный стеноз аортального клапана. Гипертрофия левого желудочка. Гемодинамическая стенокардия ФК III-IV. ИБС. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, ФК III. Стеноз внутренней сонной артерии справа 30%, слева 55%. Артериальная гипертензия III степени, риск 4. Нарушение гликемии натощак.

Согласно анамнезу, пациентка на протяжении длительного времени регистрирует повышение систолического АД до 180 мм рт.ст. Клинические проявления стенокардии напряжения наблюдались с 2008 г. С помощью коронарографии в 2009 г. были выявлены устьевые стенозы ствола левой коронарной артерии и правой коронарной артерии, по поводу чего было проведено коронарное шунтирование (КШ) передней нисходящей и правой коронарной артерий в условиях искусственного кровообращения. В отдаленном послеоперационном периоде (10 лет после КШ) наблюдалось медленное прогрессирование коронарной недостаточности. В 2019 г. выполнена коронарошунтография, результаты которой продемонстрировали отсутствие отрицательной динамики состояния коронарного русла, функционирование шунтов. Поскольку в 2021 г. симптоматика стенокардии напряжения достигла III ФК, была проведена трансторакальная ЭхоКГ и диагностирован кальцинированный гемодинамически значимый аортальный стеноз. Максимальная скорость кровотока на аортальном клапане составила 554 см/с, площадь открытия аортального клапана - 0,4 см², средний градиент давления на аортальном клапане - 78 мм рт.ст. Выявлена сохранная фракция выброса левого желудочка - 60% по Тейхольцу.

В конце декабря 2021 г., принимая во внимание состояние пациентки Б., высокую коморбидность и хирургический риск по шкале STS Score 5%, опасность рестернотомии, кардиокоманда определила проведение процедуры ТИАК с использованием доступа через бедренную артерию. На основе данных, полученных в результате мультиспиральной компьютерной томографии аорты и подвздошнобедренного артериального сегмента с контрастированием, принято решение о необходимости имплантации транскатетерного клапана ACURATE neo (Boston Scientific, США) размера L.

Ход операции

ТИАК осуществлено с использованием устройства ACURATE neo 2 (Boston Scientific, США) размера L. Применен минималистический подход к данному вмешательству: местная анестезия бупивакаином, седация и аналгезия с дозированным введением наркотического анальгетика. В зону основного сосудистого доступа (ОБА справа) предустановлены два ушивающих устройства (ProGlide, Abbott, США) с целью гемостаза в конце операции без применения открытых хирургических техник. В ОБА справа заведен интродьюсер 18 Fr (внутренний его диаметр 6 мм). С использованием стандартной техники удалось катетеризировать левый желудочек. В нем размещен сверхжесткий проводник. Этот сверхжесткий проводник применялся не только для заведения транскатетерного протеза на системе доставки, но и в качестве электрода для сверхчастой кардиостимуляции при раздувании в фиброзном кольце аортального клапана баллонного катетера размером 22 мм. Далее позиционирован и установлен в аортальную позицию протеза ACURATE neo (Boston Scientific, США) размера L. По результатам ЭхоКГ была выявлена парапротезная протечка второй степени, с учетом этого, было принято решение о дополнительной баллонной дилатация протеза клапана баллонном диаметром 22 мм. Парапротезная недостаточность уменьшилась до I-II степени.

Максимальный (пиковый) градиент на установленном аортальном протезе клапана не превысил 12 мм рт.ст., тогда как показатель среднего градиента был на уровне 6 мм рт.ст. Показатели гемодинамики были стабильными, по монитору ЭКГ выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, требующая дальнейшего мониторного наблюдения. Все инструменты были извлечены из ОБА, сосуд закрыт шовными швами ранее заведенного устройства ProGlide (Abbott, США). Для более качественного и надежного гемостаза было применено устройство Angio-Seal (Terumo, Япония). Качество гемостаза визуализировано при ангиографии ОБА. На области сосудистых доступов дополнительно помещена давящая повязка. Пациентка направлена в отделение анестезиологии-реанимации с целью контроля гемодинамики, диуреза, мониторирования ЭКГ и наблюдения за зонами сосудистых доступов.

В процессе наблюдения состояние пациентки оставалось стабильным. Блокада левой ножки пучка Гиса разрешилась спустя несколько часов после вмешательства. По эхокардиографии на следующий день фракция выброса левого желудочка составила 65%. Максимальный градиент на протезе клапана аорты не превысил 13 мм рт.ст., средний градиент - 7 мм рт.ст. Сохранялась незначительная парапротезная регургитация I-II степени.

До операции было проведено неврологическое исследование, которое показало наличие хронической ишемии головного мозга I степени с синдромами астении и вестибулопатии. Также были выявлены умеренные когнитивные нарушения: по MoCA) - 26 баллов. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала как до ТИАК, так и на 7-е сутки после.

Расширенная оценка состояния когнитивных функций, проведенная до и после вмешательства, показала, что у пациентки на 7-е сутки после проведения ТИАК наблюдалось увеличение психомоторной скорости, увеличение количества ошибок и снижение количества пропущенных сигналов при выполнении теста подвижности нервных процессов по сравнению с предоперационными показателями. Объем внимания не изменился после проведения операции. Показатели кратковременной памяти несколько улучшились в 2 тестах, в 1 - ухудшились. Проведение корректурной пробы Бурдона у пациентки было затруднено в связи с выраженным астеническим синдромом. Так, как у данной пациентки отмечено ≤20% снижение в двух когнитивных показателях из 10 измеренных, ей можно констатировать развитие ПОКД (см. таблицу 3).

Согласно электроэнцефалографическим (ЭЭГ) показателям (табл. 4), выявлено увеличение мощности биопотенциалов всех ритмов, особенно большим было увеличение мощности тета1- и тета2- (ltabc) ритмов - на 180 и 98% соответственно по сравнению с предоперационными показателями.

На примере данного клинического случая, в раннем послеоперационном периоде ТИАК можно наблюдать дальнейшее снижение когнитивных функций у пациентки, имевшей предоперационное когнитивное расстройство. Это сопровождается увеличением представленности в ЭЭГ покоя низкочастотной активности, что является следствием нарушений корково-подкорковых взаимодействий [11].

Заключение

Согласно полученным результатам, применение СЗМ Sentinel TM CPS позволило не допустить ухудшения нейрофизиологического статуса в раннем послеоперационном периоде ТИАК. Применение комбинированного подхода с оценкой изменений показателей когнитивного статуса и электрической активности коры головного мозга может быть полезным и информативным способом оценки безопасности проводимого вмешательства для функционирования мозга. Необходимо проведение рандомизированного проспективного исследования для оценки влияния СЗМ на соответствующей выборке пациентов.

Литература

1. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Поляков Р.С., Марданян Г.В., Пиркова А.А. и др. Безопасность и эффективность прокторских сессий при транскатетерной имплантации аортального клапана на примере Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского // Эндоваскулярная хирургия. 2018. Т. 5, № 3. С. 309-315. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2018-5-3-309-315
2. Протопопов А.В., Ганюков В.И., Тарасов Р.С. Транскатетерные вмешательства при патологии клапанов сердца. Красноярск : Версо, 2021. 528 с. ISBN: 978-5-94285-214-6.
3. Kroon H., von der Thusen J.H., Ziviello F., van Wiechen M., Ooms J.F.W., Kardys I. et al. Heterogeneity of debris captured by cerebral embolic protection filters during TAVI // EuroIntervention. 2021. Vol. 16, N 14. P. 1141-1147. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJ-D-20-00744
4. Kapadia S.R., Kodali S., Makkar R., Mehran R., Lazar R.M., Zivadinov R. et al.; SENTINEL Trial Investigators. Protection against cerebral embolism during transcatheter aortic valve replacement // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 69, N 4. P. 367-377. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.023 Epub 2016 Nov 1. PMID: 27815101.
5. Seeger J., Virmani R., Romero M., Gonska B., Rottbauer W., Wöhrle J. Significant differences in debris captured by the sentinel dual-filter cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement among different valve types // JACC Cardiovasc. Interv. 2018. Vol. 11, N 17. P. 1683-1693. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2018.06.018 Epub 2018 Aug 25. PMID: 30154060.
6. Pollari F., Hitzl W., Vogt F., Cuomo M., Schwab J., Söhn C. et al. Aortic valve calcification as a risk factor for major complications and reduced survival after transcatheter replacement // J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 2020. Vol. 14, N 4. P. 307-313. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcct.2019.12.001
7. Bjursten H., Koul S., Duvernoy O., Fagman E., Samano N., Nilsson J. et al. Calcium load in the aortic valve, aortic root, and left ventricular outflow tract and the risk for a periprocedural stroke // Struct. Heart. 2022. Vol. 6, N 4. Article ID 100070. DOI: https://doi.org/10.1016/j.shj.2022.100070
8. Seeger J., Gonska B., Otto M., Rottbauer W., Wöhrle J. Cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement significantly reduces death and stroke compared with unprotected procedures // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10, N 22. P. 2297-2303. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2017.06.037
9. Harmouch W., Karnkowska B., Thakker R., Rasmussen P., Shalaby M., Khalife W. et al. Cerebral embolic protection in transcatheter aortic valve implantation using the sentinel cerebral protection system: a systematic review and meta-analysis // Cardiol. Ther. 2024. Vol. 13, N 2. P. 299-314. DOI: https://doi.org/10.1007/s40119-024-00359-4
10. Тарасова И.В., Тарасов Р.С., Трубникова О.А., Ганюков В.И. Методический подход к оценке нейрофизиологического статуса пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. Т. 11, № 2. С. 6-17. DOI: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2022-11-2-6-16
11. Tarasova I., Kukhareva I., Kupriyanova D., Temnikova T., Gorbatovskaya E., Trubnikova O. Electrical activity changes and neurovascular unit markers in the brains of patients after cardiac surgery: effects of multi-task cognitive training // Biomedicines. 2024. Vol. 12, N 4. P. 756. DOI: https://doi.org/10.3390/biomedicines12040756

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)