Клиническое наблюдение пациента с подагрой, осложненной хроническим остеомиелитом

• Лекомцев Б.А.
• Мустаев В.Р.
• Загребин Р.К.
• Городилова А.С.
• Оленева С.А.

Резюме

Актуальность. В числе актуальных проблем современной медицины все больше внимания уделяется широкому распространению подагры среди населения. Постановка диагноза может проводиться на поздних этапах в связи с недооценкой классических ранних признаков заболевания и многообразием вариантов начала и течения болезни.

Цель - наблюдение за лечением пациента, включая хирургическое, с подагрой, осложненной хроническим остеомиелитом, а также рассмотрение современных методов лечения данной патологии.

Пациенты и методы. На базе Городской клинической больницы № 6 г. Ижевска проведен анализ истории болезни пациента, 55 лет, с диагнозом "другой хронический остеомиелит". Также проанализированы данные клинического, лабораторного и инструментального обследования, лечебной тактики

Результаты. В стационаре у пациента после комплексной диагностики был поставлен диагноз "хронический остеомиелит". Помимо лекарственной терапии, больному была выполнена хирургическая санация гнойного очага под местной анестезией с последующей иммобилизацией. На фоне проведения комплексной терапии наблюдалось значительное улучшение состояние больного, снижение болевого синдрома.

Заключение. Данное клиническое наблюдение уникально тем, что у пациента на фоне хронической тофусной подагры вследствие повреждения развился посттравматический хронический остеомиелит в виде гнойно-хирургического осложнения. В подобных случаях необходим комплексный подход к лечению пациента, который включает как общий, так и местный аспект лечения. Представленное сочетание патологий является феноменальным случаем в гнойно-хирургической практике.

Ключевые слова: подагра; хронический остеомиелит; тофусы; уратснижающая терапия; хирургическое лечение; гиперурикемия

В числе актуальных проблем современной медицины все больше внимания уделяется высокому распространению подагры среди населения. За последние два десятилетия заболеваемость подагрой в мире увеличилась на 63,44%. Данная проблема всегда широко обсуждалась в медицинском сообществе, однако за последние 27 лет подагру по всему миру стали диагностировать на 5,5% чаще [1]. Этому способствуют многие факторы, которые широко распространены среди населения. Постановка диагноза может проводиться на поздних этапах в связи с недооценкой классических ранних признаков заболевания и многообразием вариантов начала и течения болезни.

Одно из самых опасных осложнений подагры связано с ее переходом в конечную стадию с образованием тофусов. Раздражение моноуратами натрия тканей приводит к воспалению и изъязвлению кожи над данным образованием. Язвы нагнаиваются с образованием свищей, через которые наружу выходит пастообразная белая масса. Нарушается структура сустава с его последующей деформацией. Тофусная подагра коррелирует с большей продолжительностью заболевания, более высоким уровнем гиперурикемии, более молодым возрастом в манифестирующей стадии заболевания и в какой-то степени связана с наследственной предрасположенностью некоторых этнических групп с сильными генетическими факторами [2, 3].

Цель работы - наблюдение за лечением пациента, включая хирургическое, с подагрой, осложненной хроническим остеомиелитом, а также рассмотрение современных методов лечения данной патологии.

На базе ГКБ № 6 г. Ижевска проведен анализ истории болезни пациента, 55 лет, с диагнозом "хронический остеомиелит". Проанализированы данные клинического, лабораторного и инструментального обследования, лечебной тактики. Были также изучены исследования последних лет в области лечения подагры. В рамках исследования получено добровольное информированное согласие пациента на публикацию наблюдения его болезни.

Клиническое наблюдение

Пациент - мужчина в возрасте 55 лет с достаточно высоким темпом жизни и уровнем интеллекта, с удовлетворительным пищевым рационом.

Больной поступил в клиническую больницу с жалобами на постоянную ноющую боль в левой стопе и в левом голеностопном суставе, которая появилась после травмы. Считает себя больным с 2006 г. С того времени его постоянно беспокоят боли в суставах конечностей. Состояние ухудшилось с августа 2023 г., после травмы, при которой он упал на деревянный брус на левую ногу. За медицинской помощью не обращался, принимал нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - колхицин с положительным эффектом. Самостоятельно выдавливал тофусы, получал светло-желтую жидкость, в результате чего боль уменьшалась.

Диагностика включала физикальный осмотр, проведение лабораторно-инструментальные исследования. Локальный статус: на верхних и нижних конечностях в проекции суставов множественные тофусы размером от 0,5 до 6,0 см, безболезненные при пальпации (см. рисунок). На тыльной поверхности левой стопы подкожная рана размером 0,3×0,3×1 см со скудным подтеканием гноя.

По данным общего клинического и биохимического анализов крови было установлено, что у пациента снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, свидетельствующее об анемии, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сочетающееся с активностью заболевания и воспалительным процессом в организме. Однако у пациента в сыворотке крови наблюдалось нормальное содержание мочевой кислоты при активной фазе подагры. Это объясняется ранним приемом аллопуринола и урикозурическими свойствами IL-6 [4, 5].

На цифровой рентгенограмме левого голеностопного сустава имеются локальные структурные изменения суставных поверхностей и левой таранной кости, выявлены остеопороз, отек и язвенный дефект мягких тканей.

На цифровой рентгенограмме левой стопы визуализируется остеоартрит предплюсне-плюсневых и плюсневых суставов, определяются признаки хронического остеомиелита костей предплюсневых суставов I-V пальцев слева, отек мягких тканей, остеопороз.

При дуплексном сканировании сосудов нижних конечностей выявлены ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения артерий.

Спиральная компьютерная томография позволила определить остеомиелит костей левой стопы с деструкцией основания IV, V плюсневых костей, головки I плюсневой кости и основания проксимальной фаланги пальца, артрозоартрит левого голеностопного сустава.

Таким образом, на основании проведенных исследований был поставлен диагноз "хронический остеомиелит".

Следует различать общее и местное лечение. Общее лечение включало антибактериальную терапию, аллопуринол, НПВП, витамины группы B. Местное лечение было проведено в виде оперативного вмешательства под местной анестезией, разрез по зоне флюктуации, далее выполнена санация раны и наложена повязка с гипертоническим раствором. На фоне проведения консервативной бактериальной терапии, приема аллопуринола, хирургических вмешательств наблюдается значительное улучшение состояние больного, снижение болевого синдрома.

Обсуждение

Обсуждая принципы хирургического лечения подагры, врачи-ревматологи и хирурги схожи в едином мнении: оперативному лечению подлежат исключительно осложненные тофусы. При наличии тофусов без осложнений хирургическое лечение не требуется. К тому же хирургическое лечение применяется при появлении гнойно-воспалительных осложнений. Хирургическое лечение неосложненных тофусов применяют в том случае, если образовавшиеся тофусы резко снижают качество жизни. Классическими примерами являются тофусы, локализующиеся в области височно-нижнечелюстного сустава или в евстахиевой трубе [6].

В настоящее время распространенность подагры среди населения стремительно растет. Наиболее чаще поражаются мужчины и женщины в постменопаузе [7]. Однако, помимо увеличения распространенности, подагра является причиной не только заболеваний, связанных с опорно-двигательным аппаратом, но и фактором риска серьезных заболеваний, таких как болезни сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы и метаболический синдром [8]. Это в большей степени привлекает интерес ученых, врачей разных специальностей всего мира в разработке более эффективных способов, так как аллопуринол наряду с эффективностью в лечении гиперурикемии имеет множество сопутствующих недостатков [9].

Уратснижающая терапия (ULT) на сегодняшний день предполагает использование урикозурических препаратов, ингибиторов ксантиноксидаз, среди которых наиболее перспективен новый препарат - фебуксостат, а также рассматривается экспериментальный вариант в виде лечения уриказой для разрушения уратов [10]. Однако, несмотря на многочисленные преимущества, ULT имеет целый ряд недостатков. Необходимы исследования и разработка систем доставки лекарств с использованием липидных, полимерных и неорганических носителей для улучшения терапевтического эффекта подагры [11].

Сегодня активно развивается генная инженерия, благодаря этому было создано человеческое моноклональное антитело к IL-1β, которое продемонстрировало высокую эффективность в лечении и профилактике частых приступов подагрического артрита [12]. Существуют исследования, иллюстрирующие роль диеты в развитии подагры [13]. Поэтому в лечении также важно уделять вниманию коррекции диеты.

Таким образом, анализируя многочисленные современные методы лечения подагры, следует сказать, что они способны эффективно работать даже при сопутствующих заболеваниях и уменьшать побочные эффекты [14].

Заключение

Данное клиническое наблюдение уникально тем, что у пациента на фоне хронической тофусной подагры вследствие повреждения развился посттравматический хронический остеомиелит в виде гнойно-хирургического осложнения. На примере рассмотренного клинического наблюдения был продемонстрирован алгоритм диагностики данной патологии с применением различных лабораторно-инструментальных методов. В подобных случаях необходим комплексный подход к лечению пациента, который включает как общий, так и местный аспект лечения.

Литература

1. He Q., Mok T.N., Sin T.H., Yin J., Li S., Yin Y. et al. Global, regional, and national prevalence of gout from 1990 to 2019: age-period-cohort analysis with future burden prediction // JMIR Public Health Surveill. 2023. Vol. 9. DOI: https://doi.org/10.2196/45943
2. Gan S.P., Zain M.M., Ch’ng S.S., Hassan H., Wan Adib W.F., Muzaid A. et al. Associated factors of tophaceous gout: a study involving 20 primary care clinics in an urbanized state in Malaysia // Oman Med. J. 2023. Vol. 38, N 4. P. e528. DOI: https://doi.org/10.5001/omj.2023.87
3. Pascart T., Ducoulombier V., Jauffret C. Early-onset gout // Joint Bone Spine. 2024. Vol. 91, N 5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2024.105704
4. Dalbeth N., Gosling A.L., Gaffo A., Abhishek A. Gout // Lancet. 2021. Vol. 397, N 10 287. P. 1843-1855. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00569-9
5. Липатов И.А., Букша И.А. Патохимические процессы при подагре. Обзор литературы // Вестник Челябинского государственного университета. 2021. № 4. С. 67-74. DOI: https://doi.org/10.24411/2409-4102-2021-10410
6. Кутин А.А. Хирургические аспекты лечения подагрических тофусов // Клиническая практика. 2011. № 2. С. 43-48.
7. Мазуров В.И., Петрова М.С., Инамова О.В., Мусейчук М.М. Подагрический артрит - современный взгляд на проблему // Медицинский совет. № 17. С. 106-112. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-17-106-112
8. De Oliveira E.P., Burini R.C. High plasma uric acid concentration: causes and consequences // Diabetol. Metab. Syndr. 2012. Vol. 4. P. 12. DOI: https://doi.org/10.1186/1758-5996-4-12
9. Afinogenova Y., Danve A., Neogi T. Update on gout management: what is old and what is new // Curr. Opin. Rheumatol. 2022. Vol. 34, N 2. P. 118-124. DOI: https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000861
10. Terkeltaub R. Gout. Novel therapies for treatment of gout and hyperuricemia // Arthritis Res. Ther. 2009. Vol. 11, N 4. P. 236. DOI: https://doi.org/10.1186/ar2738
11. Peng X., Li X., Xie B., Lai Y., Sosnik A., Boucetta H. et al. Gout therapeutics and drug delivery // J. Control. Release. 2023. Vol. 362. P. 728-754. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jconrel.2023.09.011
12. Гуляев С.В., Чеботырева Н.В., Моисеев С.В. Подагра: от Гиппократа до наших дней // Терапевтический архив. Т. 94, № 12. С. 1438-1441. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2022.12.201997
13. Danve A., Sehra S. T., Neogi T. Role of diet in hyperuricemia and gout // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2021. Vol. 35, N 4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.berh.2021.101723
14. Yip K., Braverman G., Yue L., Field T. Pipeline therapies for gout // Curr. Rheumatol. Rep. 2024. Vol. 26, N 3. P. 69-80. DOI: https://doi.org/10.1007/s11926-023-01128-3

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)