Лечение послеожоговых рубцовых поражений промежности остается сложной и недостаточно изученной проблемой [1]. Послеожоговые рубцовые поражения в этой анатомической области встречаются в клинической практике довольно редко [2, 3], вследствие чего у хирургов зачастую нет обширного клинического опыта проведения реконструктивных операций у таких больных.
Вместе с тем рубцовые поражения промежности могут приводить к серьезным последствиям, значительно ухудшающим качество жизни пациентов: развитию контрактур тазобедренных суставов, сужению заднепроходного отверстия, смещению наружных половых органов, сращению межъягодичной складки при распространении рубцов в области ягодиц и т.д. Все эти тяжелые последствия ожоговой травмы могут потребовать проведения реконструктивного хирургического лечения [4-7].
В связи с этим представленное нами клиническое наблюдение лечения пациента с послеожоговыми приводящими контрактурами тазобедренных суставов, рубцовым стяжением промежности, стриктурой анального отверстия, сращением межъягодичной складки, на наш взгляд, имеет определенный научно-практический интерес для специалистов, занимающихся этой тематикой.
Описание наблюдения
Пациент, 34 года, поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского 13.05.2019.
Диагноз: послеожоговая рубцовая деформация верхних и нижних конечностей, туловища. Приводящие контрактуры тазобедренных суставов. Рубцовое стяжение промежности. Стриктура анального канала. Рубцовое сращение межъягодичной складки.
Рубцовое стяжение промежности и сращение межъягодичной складки при поступлении показаны на рис. 1.
&hide_Cookie=yes)
Анамнез: производственная ожоговая травма произошла в апреле 2018 г. в Республике Татарстан. Лечился по месту получения травмы, где выполняли этапные некрэктомии и аутодермопластики ожоговых ран. Ожоговые раны были частично закрыты расщепленными перфорированными кожными трансплантатами, частично зажили за счет спонтанной краевой эпителизации с последующим формированием грубых гипертрофических рубцов.
При поступлении была проведена компьютерная томография (рис. 2), при которой выявлено следующее: на протяжении 5 см до наружного заднего прохода просвет прямой кишки не определяется ни в одну из фаз сканирования, рубцово деформирован, диаметр кишки на этом уровне 2,5 см. Заключение: рубцовая стриктура дистальных отделов прямой кишки.
&hide_Cookie=yes)
Также была выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза, при которой выявлено следующее: рубцовое сращение кожных покровов промежности по средней линии. Полость размерами 62×46×24 мм прослеживается от нижнего края внутреннего анального сфинктера до наружного отверстия, диаметр наружного отверстия не более 3 мм. В нижнем отделе на протяжении 1 см в полость заворачивается хорошо дифференцируемый кожный покров. Диастаз между краями наружного сфинктера 20 мм.
В связи с обширностью рубцового поражения было решено провести хирургическую реконструкцию пораженной области в несколько этапов. 20.05.2019 выполнен первый этап хирургического лечения - устранение рубцового стяжения промежности и приводящих контрактур тазобедренных суставов с комбинированной пластикой. По гребню рубцов были рассечены и частично иссечены грубые гипертрофические рубцы, формировавшие рубцовое стяжение промежности и приводящие контрактуры тазобедренных суставов. Пластика образовавшихся после рассечения и иссечения рубцов ран была выполнена трансплантатами расщепленной неперфорированной кожи, взятыми на передней грудной стенке. Трансплантаты были фиксированы к краям ран отдельными узловыми швами. Наложена асептическая компрессионная повязка на растягивающих швах. В результате операции восстановлено отведение в тазобедренных суставах, устранено рубцовое стяжение промежности.
2.09.2019 выполнен второй этап хирургического лечения - выделение из рубцовых тканей наружного сфинктера прямой кишки с комбинированной пластикой промежности и формированием межъягодичной складки. В проекции межъягодичной складки от корня мошонки до копчика рассечены и частично иссечены грубые гипертрофические рубцы, вызывающие стяжение промежности. Ягодицы разведены. При ревизии выявлено, что вокруг наружного сфинктера сохранен участок рубцово-измененной кожи. Участок сохраненной кожи кпереди от ануса мобилизован, адаптирован на рану и фиксирован к ее краям отдельными узловыми швами. Выполнена пластика раны кзади от ануса и в межъягодичной складке трансплантатами расщепленной неперфорированной кожи. Асептическая компрессионная повязка на растягивающих швах.
Этапы хирургической реконструкции представлены на рис. 3.
&hide_Cookie=yes)
Результаты лечения прослежены в течение 5 лет и показаны на рис. 4. Восстановлены анатомические параметры промежности, нормальное расположение анального отверстия, устранены проблемы с актом дефекации, ликвидированы приводящие контрактуры тазобедренных суставов.
&hide_Cookie=yes)
Обсуждение
Стягивающие рубцы промежности могут ограничивать отведение нижних конечностей, смещать наружные половые органы, сужать заднепроходное отверстие, сращивать межъягодичные складки. Рубцы, переходя с одного бедра на другое, могут нависать в промежности в виде "фартука" и др. Все это существенно ухудшает качество жизни пострадавших от ожогов.
Как известно, самое простое и естественное решение при пластических операциях - использование местных тканей и окружающих тканей в виде различных лоскутов. Это возможно, когда неповрежденных тканей достаточно для проведения пластики. Однако в случаях обширного повреждения рубцами области промежности их может быть недостаточно.
В нашем клиническом наблюдении послеожоговые рубцовые поражения были весьма обширны.
Использование в качестве пластического материала для операционных ран тканей из отдаленных анатомических областей (пластика филатовским стеблем или лоскуты на микрососудистых анастомозах) имеет ряд существенных недостатков. Формирование и перемещение филатовского стебля требует длительного времени, больной долго находится в неудобном положении. При использовании лоскутов на микрососудистых анастомозах необходимо наличие операционного микроскопа, специального инструментария, также возможны осложнения, например в виде несостоятельности микрососудистых анастомозов.
Исходя из вышеперечисленных соображений мы предпочли использовать комбинированную пластику в несколько этапов: рассечение и иссечение проблемных рубцов и рубцовых тяжей с закрытием образовавшихся операционных ран неперфорированными расщепленными кожными трансплантатами и неповрежденными тканями, располагающимися рядом с заднепроходным отверстием.
Указанная тактика позволила нам решить принципиальные задачи: устранить двустороннюю приводящую контрактуру, восстановить области, прилегающие к анальному отверстию, и межъягодичную складку. Исход свободной кожной пластики в нашем случае в известной мере зависел от хорошего приживления кожных трансплантатов, что требовало бережного отношения к подкожной клетчатке, тщательного гемостаза и т.д.
Заключение
Таким образом, использование комбинированной пластики для устранения приводящих контрактур тазобедренных суставов, рубцового стяжения промежности, стриктуры анального канала, сращения межъягодичных складок привело к хорошим функциональным и эстетическим результатам реконструктивного лечения.