Тяжелые жизнеугрожающие аритмии могут стать первым и подчас фатальным проявлением ГКМП [1-3].
Выделяют 4 анатомических варианта ГКМП: асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки без обструкции выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструкцией ВТЛЖ, симметричная или концентрическая гипертрофия и апикальная гипертрофическая КМП.
Вариант ГКМП с обструкцией ВТЛЖ встречается у 70% больных [4].
Для лечения данной категории пациентов "золотым стандартом" снижения обструкции ВТЛЖ признана септальная миэткомия (СМ). С развитием рентгенохирургических методов у пациентов высокого хирургического риска, обусловленного преклонным возрастом или сопутствующими заболеваниями, появился альтернативный, эндоваскулярный метод устранения обструкции ВТЛЖ - алкогольная септальная абляция (СА).
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения выполнена работа, основной целью которой стала оценка эффективности и безопасности алкогольной СА и ее влияние на отдаленный прогноз.
Материал и методы
В исследование на проспективной основе включен 21 пациент с обструктивной формой ГКМП. Всем пациентам выполнена алкогольная СА с 2003 по 2010 г. Исходный градиент давления в ВТЛЖ в среднем составил 78±12 мм рт.ст. Соотношение толщины "межжелудочная перегородка/ задняя стенка левого желудочка" (МЖП/ЗСЛЖ) - 1,67±0,2. Митральная регургитация: в покое - I-II ст., при нагрузке - II-III ст.
Критерии включения:
- обструктивная форма ГКМП;
-градиент давления в выходном тракте ЛЖ (в покое) >50 мм рт.ст.;
- рефрактерность к максимальной медикаментозной терапии;
- толщина МЖП >18 мм;
- соотношение МЖП/ЗСЛЖ >1,5;
- III-IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA;
- отсутствие поражений коронарных артерии и клапанного аппарата;
- наличие мышечного мыса;
-наличие переднесистолического движения передней створки митрального клапана;
-подходящий один септальный перфоратор, кровоснабжающий целевую зону.
Критерии непосредственного успеха:
-снижение градиента давления (пикового) <20 мм рт.ст.;
-развитие гипо- и/или акинеза миокарда в зоне интереса;
- отсутствие осложнений.
Критерии клинического успеха:
- уменьшение степени сердечной недостаточности минимум на II ФК по классификации NYHA;
- отсутствие стойких нарушений проводимости, требующих имплантации постоянного кардиостимулятора;
- отсутствие осложнений (смерть в результате любой причины).
Результаты
У всех 21 пациентов был достигнут непосредственный успех:
- средний градиент давления - 14±2 мм рт.ст.;
- степень снижения градиента давления - 61±4 мм рт.ст.;
- клиническое улучшение достигнуто у 19 (90,5%) пациентов: I ФК по NYHA - 17 (89,5%) пациентов; II ФК - 2 (10,5%) пациента.
Имплантация постоянного кардиостимулятора потребовалась 2 (9,5%) пациентам.
В отдаленном периоде наблюдения (36±18 мес) рецидив симптоматики был отмечен у 1 (5,3%) пациента. Таким образом, выживаемость без осложнений достигнута у 94,7% пациентов.
Клинический пример
Мужчина, 32 года, предъявляет жалобы на одышку при минимальных физических нагрузках и в покое. Манифестация симптоматики произошла 1 год назад с развития синкопе. По данным трансторакальной ЭхоКГ, пиковый градиент давления ВТЛЖ 69 мм рт.ст. в состоянии покоя, МР I-II ст. На фоне физической нагрузки (10 приседаний) отмечается увеличение градиента давления до 111 мм рт. ст., МР II-III ст. Толщина МЖП в базальной части - 24 мм, толщина ЗСЛЖ - 13 мм, соотношение толщины МЖП/ЗСЛЖ - 1,85.
24 ноября 2010 г. проведена СА (на рис. 1-4 представлены этапы операции).
)
Рис. 1. Коронарная ангиография и определение рентгенанатомии септальных артерий (стрелками отмечены септальные артерии)
)
Рис. 2. Выбор подходящего септального перфоратора с помощью ангиографии (а) и контрастной ЭхоКГ (б)
)
Рис. 3. Введение этанола через просвет баллонного катетера
)
Рис. 4. Контрольная ангиография (отмечается окклюзия септального перфоратора) и ЭхоКГ (отмечается снижение градиента давления выходного тракта левого желудочка)
Непосредственный результат
При ЭхоКГ пиковый градиент давления - 16 мм рт.ст. в состоянии покоя, МР 0-I ст. Толщина МЖП в базальной части - 19 мм, толщина ЗСЛЖ - 13 мм, соотношение толщины МЖП/ЗСЛЖ - 1,46. Увеличение градиента давления (после 10 приседаний) до 29 мм рт. ст., МР I-II ст. СН - I ФК по NYHA.
Отдаленный результат (через 36 мес после операции)
При ЭхоКГ пиковый градиент давления - 12 мм рт.ст. в состоянии покоя, МР 0-I ст. Толщина МЖП в базальной части - 17 мм, толщина ЗСЛЖ - 13 мм, соотношение толщины МЖП/ЗСЛЖ - 1,31. Увеличение градиента давления (после 10 приседаний) - до 21 мм рт. ст., МР I-II ст. СН - I ФК по NYHA.
Обсуждение
Лечение пациентов с обструктивной формой ГКМП представляет сложную и актуальную проблему. Несмотря на то что медикаментозная терапия позволяет снизить градиент давления, уменьшить симптоматику, большая группа пациентов нуждается в радикальных методах устранения обструкции ВТЛЖ - проведении септальной миэктомии (СМ) или эндоваскулярной алкогольной септальной аблации. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих эффективность и безопасность данных методов, СМ в настоящее время является основным методом ("золотым стандартом") лечения данной категории пациентов. В опытных клиниках операционная летальность не превышает 2,0%. Однако у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями риск летальности выше [5].
СА в настоящее время может служить альтернативой хирургическому вмешательству у пациентов высокого риска. В 2010 г. в журнале Американского колледжа кардиологии (Journal of the American College of Cardiology) опубликован метаанализ исследований, сравнивающих результаты СМ и СА.
По данным проведенного метаанализа, между методиками не выявлено разницы по таким параметрам, как краткосрочная и долгосрочная летальность, улучшение ФК СН по NYHA, частота возникновения желудочковых аритмий, количество повторных вмешательств, степень уменьшения митральной регургитации. Однако СА характеризовалась большей частотой развития нарушения проводимости и необходимостью имплантации постоянного ЭКС [6]. Данное осложнение СА связано с тем, что проксимальные септальные ветви передней нисходящей артерии кровоснабжают не только базальную часть МЖП, но и проводящую систему сердца.
Важно отметить, что внутрисердечная контрастная ЭхоКГ в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского является неотъемлемой частью СА. Использование данного метода визуализации позволяет оператору точнее локализовать нужную ветвь септального перфоратора, что, в свою очередь, снижает дозу используемого этанола, уменьшает зону инфаркта миокарда без потери эффективности процедуры.
Преимущества алкогольной СА - малая травматичность, более короткий период госпитализации, отсутствие осложнений, связанных с оперативным вмешательством и использованием аппарата искусственного кровообращения [7]. Авторы метаанализа заключают, что СМ продолжает оставаться "золотым стандартом" лечения обструктивной формы ГКМП, рефрактерной к медикаментозной терапии, однако алкогольная СА является перспективной процедурой [6].
Непосредственно после выполнения алкогольной СА возникает выраженное снижение градиента давления на ВТЛЖ. Данный первичный эффект в течение последующих несколько дней часто сменяется повышением градиента давления на ВТЛЖ примерно на 50% по сравнению с таковым до процедуры, что, возможно, связано с восстановлением миокарда и отеком в результате инфаркта. И, наконец, в течение последующих нескольких недель или месяцев градиент давления ВТЛЖ снова снижается до уровня первой фазы [7].
В 2011 г. опубликованы новые клинические рекомендации по диагностике и лечению ГКМП, согласно которым процедура СМ имеет класс рекомендации I, уровень доказательности С и должна выполняться опытными хирургами только у пациентов с тяжелой, резистентной к медикаментозной терапии ГКМП с обструкцией ВТЛЖ.
Процедура алкогольной СА имеет класс рекомендации II, уровень доказательности В и должна выполняться при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству [1].
В настоящее время очевидно, что для выбора стратегии лечения конкретного пациента необходим мультидисциплинарный подход с участием кардиолога, кардиохирурга, интервенционного кардиолога, специалиста функциональной диагностике. Данный подход имеет существенное влияние на обеспечение эффективности и безопасности процедуры [6].